特异性短杠杆手法联合运动疗法治疗颈源性眩晕的疗效及对血流动力学的影响*

韩崇涛,赵永杰,阎晓霞,徐迎锋,刘 华

[1.河南中医药大学第三附属医院,河南 郑州 450008; 2.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院),河南 郑州 450016; 3.河南省中西医结合医院,河南 郑州 450004]

颈源性眩晕是指由于颈椎退行性改变、劳损、小关节紊乱等诸多因素导致椎动脉受压,颈椎横突孔狭窄,从而使椎动脉血流减慢,造成椎-基底动脉血流动力学紊乱而引发的以眩晕为主要症状的一组临床症候群。该病多伴有头痛、颈肩背痛、恶心、视力模糊、耳鸣、自主神经功能紊乱等,严重时可发生猝倒、昏厥[1]。颈源性眩晕发病年龄以40～60岁的人群较为多见,有研究报道国内颈椎病的发病率为3.8%～17.6%,颈椎病发病过程中伴眩晕症状的概率为50%[2]。目前,针对颈源性眩晕尚无特效疗法,临床主要采用药物、牵引、理疗、推拿、针灸等非手术治疗,虽可有效改善临床症状,但单一疗法治疗周期长、复发率高、远期疗效不佳。推拿手法对颈源性眩晕的治疗效果已得到国内学者的认可,该疗法具有疏通经脉、活血化瘀、理筋通络等功效,可解除肌肉痉挛,缓解疼痛,改变颈部软组织平衡,纠正椎间关节的紊乱,缓解椎动脉受压情况,使椎-基底动脉血流速度增快,改善血液循环,从而缓解眩晕[3]。蔡阁等[4]研究认为,合理的颈部运动疗法可提升项背肌肌力与耐力,缓解颈部肌肉疲劳,滑利椎间关节,重建颈椎的稳定性,从而达到恢复颈椎功能的作用。2021年1月—2022年3月,笔者采用特异性短杠杆手法联合运动疗法治疗颈源性眩晕患者59例,现报道如下。

1 一般资料

选择河南中医药大学第三附属医院康复科住院的颈源性眩晕患者117例,按就诊顺序分为治疗组和对照组。治疗组59例,男23例,女36例;年龄26～61岁,平均(45.57±4.46)岁;病程0.3～5.3年,平均(3.41±1.59)年。对照组58例,男25例,女33例;年龄27.3～62.5岁,平均(46.47±4.55)岁;病程1～5.5年,平均(3.37±1.41)年。两组患者一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2 诊断标准

按照《第三届全国颈椎病专题座谈会纪要》[5]和《眩晕诊治多学科专家共识》[6]并结合临床实际情况制定。①曾有体位性摔倒,眩晕与颈椎活动有关,颈椎侧弯后伸时眩晕加重,伴随有颈枕部疼痛、肌肉僵硬、头痛、恶心;②旋颈试验阳性;③颈椎X片或CT检查显示颈椎椎体增生;④经颅多普勒检查显示椎-基底动脉供血不足。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述诊断标准者;②年龄26～63岁者;③适合并愿意接受相关治疗,且能配合医生完成相关检查者;④知悉具体的治疗方案,并签署知情同意书者。

3.2 排除病例标准

①原发性高血压、心血管疾病及眼源性、脑源性、耳源性等因素导致的眩晕者;②患有颈椎滑脱、椎弓裂、椎管内占位性疾病,严重椎管狭窄及严重的骨质疏松症者;③颈背部皮肤有炎症、脓肿、破损者;④有严重的心、肺、肾功能异常者;⑤精神异常、无法准确沟通者;⑥妊娠或哺乳期妇女;⑦入组前2周接受其他治疗者。

4 治疗方法

对照组采用非特异性长杠杆手法治疗,具体操作方法如下。患者取端坐位,操作者先用拇指指腹按揉双侧风池穴约2 min,以头顶部有酸胀感向前额放射为宜;再点按百会、太阳、肩井、颈百劳、肩髃、颈夹脊、曲池及局部阿是穴;用法、叩法放松颈肩部的斜方肌、肩胛提肌、菱形肌、头夹肌、胸锁乳突肌及颈椎深层肌肉群约10 min,由轻到重,手法要柔和均匀;操作者施以颈椎斜扳手法,以听到局部“咔嗒”声为操作成功标准,再用拿法拿揉枕颈肩肌群,尤其是枕下三角区的环枕筋膜、前斜角肌和枕椎肌,最后提拿两侧肩井,并搓患侧肩部至前臂,反复操作3次。每日治疗1次,每周5次,2周为1个疗程。

治疗组在对照组治疗基础上给予特异性短杠杆手法和运动疗法。(1)在采用非特异性长杠杆手法治疗后马上给予特异性短杠杆手法治疗,具体操作方法如下。患者取俯卧位,棘突偏凸侧朝上;叮嘱患者充分放松颈部肌肉,操作者站于患者身侧,用一拇指顶住患者病变颈椎的横突,另一拇指顶住病变颈椎的同侧下位椎骨横突,双手呈十字形垂直交叉。嘱患者缓慢匀速呼吸,两拇指用适度的力量同时向下按压横突,当到达弹性位后让患者进行深呼吸,在患者呼气末期肌肉放松时操作者突然加大两手拇指力量,同时向棘突方向扭转,促使错位椎骨回归至正常解剖位置,整复成功时可听到“咯哒”关节弹响或拇指下有轻移动感。每次治疗30 mim,每日1次,每周治疗5次,2周为1个疗程。(2)运动疗法。在专业推拿医生指导下行运动疗法,具体步骤如下。①颈部伸屈肌群静力增强训练。患者站立,头部保持正直位,两脚分开与肩同宽。第1步耸肩缩颈训练:双肩自然下垂摆放于体侧,双肩缓慢向上耸立颈椎向下收缩,维持3～4 s,放松3 s为1次。第2步拔颈夹脊训练:下颌微向后收,双手保持叉腰姿势,双臂用力向后使双侧肩胛骨向脊柱靠拢,同时上拨头颈,维持3～4 s,放松3 s为1次。第3步颌手争力训练:双手掌根部相对并撑住下颌部,双手四指相对捧住面颊部,颌部与双手同时对抗用力,维持3～4 s,放松3 s为1次。以上各动作,20次/组,5组/d。②颈项肌抗阻训练。患者背靠墙端坐,抬头挺胸,头枕部向后顶墙,双手十指交叉放在头枕部对抗头做后仰运动;双手交叉放在额前,对抗头做前屈运动,一只手紧贴同侧耳旁,对抗头做同向侧屈运动,一只手放在头的侧后方,对抗头做旋转运动,左右两侧交替进行。每个方向抗阻保持10 s、休息5 s 为1组,10组/d。2周为1个疗程。

两组均治疗2个疗程判定疗效。

5 观测指标及方法

5.1 颈源性眩晕症状与功能评价

治疗前、治疗结束时及治疗后第3个月采用颈源性眩晕症状与功能评估量表(evaluation scale for cervical vertigo,ESCV)评分[7],包括眩晕(16分)、头痛(2分)、颈肩痛(4分)、心理及社会适应能力(4分)和日常生活及工作能力(4分)共5个方面,总评分为30分。得分越高表明患者病情越轻。

5.2 颈椎功能障碍评价

治疗前、治疗结束时及治疗后第3个月采用颈椎功能障碍指数(neck disability index,NDI)进行评分[8],包括颈痛及相关的症状(颈部疼痛强度、头痛、睡眠和集中注意力)和日常生活活动能力(工作、阅读、提起重物、娱乐和个人护理)共9个项目,每项评分依次计0～5分,总评分为45分。分数越高表明颈椎功能障碍程度越严重。

5.3 椎-基底动脉血流动力学指标

治疗前后行经颅彩色多普勒超声检查,对比两侧椎动脉和基底动脉的平均血流速度和阻力指数。

5.4 复发评估

在治疗结束后第3个月、第6个月、第12个月的第1周内进行随访,了解治愈和好转的复发情况。

6 疗效判定标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[9]。治愈:颈肩疼痛、眩晕、颈部僵硬等症状完全消失,旋颈试验阴性,颈椎功能正常,椎-基底动脉血流正常,正常生活和工作。好转:治疗后上述症状明显减轻,旋颈试验阴性或弱阳性,颈部活动轻度受限,椎-基底动脉血流好转,能做轻便工作。未愈:症状体征无改善。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组比较,经Ridit分析,u=6.37,P<0.05,差异有统计学意义。见表1。

表1 两组颈源性眩晕患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后ESCV评分对比

与同组治疗前对比,两组在治疗结束时和治疗后第3个月的ESCV评分均明显升高,NDI评分均明显降低,且治疗组ESCV和NDI评分均明显尤于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组颈源性眩晕患者治疗前后ESCV和NDI评分对比 分,

8.3 两组治疗前后椎-基底动脉血流动力学对比

与同组治疗前对比,两组治疗后左椎动脉、右椎动脉及基底动脉的平均血流速度较治疗前明显加快,阻力指数较治疗前明显降低,且治疗组平均血流速度高于对照组(P<0.05),阻力指数低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组颈源性眩晕患者治疗前后椎-基底动脉血流动力学对比

8.4 两组复发情况对比

治疗组总有效(治愈+好转)56例,对照组46例,两组总有效患者均获随访,随访为期1年。第3个月、第6个月及第12个月的第1周内统计复发情况。两组对比,经χ2检验,χ2=10.33,P<0.05,差异有统计学意义。见表4。

表4 两组颈源性眩晕患者复发情况对比 例

9 讨 论

颈源性眩晕是临床常见病和多发病,该病症状复杂,呈慢性病程,且易反复发作。随着社会的不断进步,各种电子产品使用的常态化,促使颈源性眩晕的发病率逐年上升[10],且呈低龄化趋势,从而引起社会和医学界的广泛关注与重视。目前,颈源性眩晕的发病机制尚无统一定论,有研究者认为该病主要与上颈段关节错位失稳、颈椎退行性变、颈部本体感觉紊乱、颈椎生物力学失衡、椎动脉血流动力学异常等密切相关[11]。西医学认为,颈椎的生理活动及脊柱稳定主要依靠内源性和外源性之间的平衡。椎体、椎弓、突起、椎间盘等维持颈椎静力平衡具有内源性稳定作用;颈椎的局部稳定肌和整体运动肌维持颈椎的动力平衡具有外源性稳定作用[12]。当附着于颈椎的肌肉筋膜遭受刺激后会强烈挛缩,相对固定的颈椎被拉扯,造成颈部静力学失衡,引起颈椎小关节的应力改变,使肌梭本体感受器传入冲动错乱,上传至大脑皮质躯体运动中枢,形成前庭性共济失调和空间定位异常,引起眩晕[13]。目前,临床对颈源性眩晕的治疗仍然以推拿手法为主[14]。随着医学不断进步,临床医师所用的推拿手法各异,临床疗效参差不齐,且单一的推拿手法近期疗效良好,但效果不持久,加之患者不注意科学用颈,使病情容易反复。单一的运动康复需要长期进行锻炼,若患者依从性较差,治疗效果不甚理想[15]。

颈源性眩晕属中医学“眩晕”“项痹”范畴。中医学认为,外感风邪,气机不畅,清阳受阻,气血不足,清窍失养,髓海空虚则可发生眩晕[16]。该病病位在颈和头窍,颈项部是气血正常运行的重要通道,颈部筋伤则气血无法濡养大脑;另外,筋伤致筋挛、筋僵,使筋不束骨而出现筋骨失衡。“筋出槽、骨错缝”是颈源性眩晕的病理状态。中医治疗注重颈椎功能及组织平衡,强调理筋为主、筋骨并重的治则[17]。本研究中非特异性长杠杆手法是基于《推拿治疗学》中传统的颈椎旋转扳法,优点是力臂长、较省力、发挥较大的旋转力。该疗法将机械能转化为可传递的热能,通过按摩颈肩部肌群可放松颈肩部痉挛的肌肉,舒缓筋膜,促进肌纤维的收缩伸展,改善肌肉群的血液循环及组织营养,增强背部肌群的弹力和耐受力,调节及恢复颈椎的动力平衡,缓解椎旁肌肉疼痛及颈部症状[18]。风池是阳维脉与足少阳胆经交会穴,位于寰、枢椎处,深部正是椎动脉生理弯曲较大部位[19];百会属于督脉,为诸阳之会;颈夹脊位于枕下三角区,穴下有椎动脉、枕动脉及枕大神经通过,深部存在枢椎椎体;颈百劳属于经外奇穴,穴下有椎动脉和枕动脉。通过对上述穴位按、、推、揉等手法治疗可激发和调整经气,促进损伤组织周围的气血运行,经络循环,从而达到舒筋解痉、益气活血、通络止痛之目的[20]。特异性短杠杆手法是推拿专家沈国权教授在传统推拿手法基础上以中医“筋出槽、骨错缝”为出发点,结合现代解剖学、生理学及脊柱生物力学学科的研究成果创立的特异性短杠杆手法[21]。该手法着力点在病变颈椎上下椎体的横突与棘突上,小幅度的被动运动可调整错位的小关节及寰枢关节,使椎体恢复正常的解剖结构;还可改变受压神经和椎间盘之间的相对位置,缓解交感神经与椎动脉受到的异常刺激,降低椎间盘的内压和肌张力,恢复颈段脊柱生物力线,提高颈椎的稳定性;重塑颈部内源性及外源性平衡,使受压迫的椎动脉血流恢复正常,改善脑缺血缺氧状态,从而有效缓解眩晕、耳鸣等临床症状[22]。长杠杆手法是通过多链接的应力传递而间接作用于病变节段,短杠杆手法则更精准直接地作用于病变节段,可更好地恢复筋与骨之间的动态平衡。孙武权等[23]研究发现,短杠杆手法较长杠杆手法更能改善颈椎功能障碍指数,提高颈椎病患者的生活质量。

颈部伸屈肌群静力增强训练是颈椎处于静止或微动状态下的运动疗法,通过耸肩缩颈、拔颈夹脊、颌手争力运动来有效刺激患者颈椎部位的肌群活性,使伸肌和屈肌得以伸展,舒缓肌肉的紧张度,解除神经根部的粘连状态,提升脊柱核心肌群肌力,增强椎旁肌肉力量,恢复肌肉的弹性和协调性,促进患者颈椎功能的恢复[24]。黄若谷[25]研究报道伸屈肌群静力增强训练可增强脊椎动力性稳定,刺激颈椎深处本体感受器,使大脑神经中枢对颈椎的调控作用得以恢复,进而改善颈椎功能障碍。项后肌群抗阻训练是在患者可承受的活动范围内进行低负荷牵拉肌肉,可减轻局部肌肉痉挛,解除肌肉组织的紧张状态,改变颈部肌肉韧带张力和柔韧性,促使突出的髓核回纳,纠正颈椎的生理曲度,改变患者不良的前倾姿势,由外而内维持椎体生物力学结构的稳定性[26]。另外,康复运动疗法是在专业医生指导下定时定质进行的锻炼,一方面可调动患者主动参与的积极性,另一方面可避免患者因动作不规范而进行无效运动,简便易学,掌握后有利于日常运动,从而降低颈源性眩晕远期复发的风险。

本次研究结果表明,治疗组总有效率高于对照组(P<0.05);两组治疗结束时、治疗后第3个月的ESCV评分较治疗前均升高,NDI评分较治疗前均下降,两组治疗后左椎动脉、右椎动脉及基底动脉的平均血流速度较治疗前明显加快,阻力指数较治疗前明显降低,且治疗组各项指标改善水平明显优于对照组(P<0.05)。此提示特异性短杠杆手法联合运动疗法可明显改善眩晕、颈肩疼痛程度,提高颈椎功能,改善椎-基底动脉血流动力学指标,降低复发率。