基于《中华医典》挖掘调理三焦的组方用药规律*

陈 星,马锦地,尚艺婉,武颖烁,周哲旭,刘 洋,刘娅茹,胡啸博,陈玉龙

(1.河南中医药大学,河南 郑州 450046; 2.河南中医药大学中医基础理论教研室,河南 郑州 450046; 3.河南省中医方证信号传导重点实验室,河南 郑州 450046)

三焦学说是《黄帝内经》《难经》关于藏象学说的重要内容。三焦之名首见于《黄帝内经》[1]。随着科学技术的发展,越来越多的学者开始对三焦的形质和功能进行挖掘,但由于不同学者间认识的差异,导致有关三焦的理论过于庞杂,出现了“三焦为腠理[2]”“三焦为胃肠[3]”“三焦为胰腺[4-6]”“三焦为膜[7-11]”“膜腠三焦[12]”“三焦焦膜理论[13]”“三焦管道系统理论[14]”“三焦受体理论[15-16]”等理论,缺乏系统的认知,导致了过度注重三焦理论的发展而忽视对三焦用药和方剂的研究,在一定程度上削弱了三焦研究的价值和意义,使得临床从三焦论治疾病缺乏理论支持与用药指导。中医药从三焦论治疾病效果显著,因此,通过挖掘《中华医典》中可调理三焦的方药规律以期为临床辨证用药提供可靠的依据,从而更好地指导临床实践,拓宽中医药临床的治疗思路与方法,继而推动中医药的临床应用与发展。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以“三”焦为关键词,检索《中华医典》收录的中医药专著中明确提出调理三焦的相关方剂,共遴选出以有效方剂3 333首,中药995种。

1.2 纳入文献标准

①方义明确提出本方可以调理三焦;②方药的药物组成详细、完整,有无方名均可;③主方药物加减可调理三焦;④单药单方;⑤疾病的总病机有三焦不通,附属方药同样纳入。

1.3 排除文献标准

①不是以中医方剂为主,包含针灸、推拿按摩、理疗等治疗方法;②同一出处、同一作者的重复方;③方义中只说明方中某味药可以调理三焦。

1.4 数据标准化

①以2020版《中华人民共和国药典:一部》[17]为标准,同时参考《中药学》[18]、《中华本草》[19]对中药名进行规范化处理,且数据库采取双人交叉检查以减少误差;②同药异名的药物统一名称,如山萸肉统一为山茱萸、川军统一为大黄;③用药部位不相同的药物一般不另计,如当归尾、当归身、全当归都计为当归;④入药部位不同而功能主治也不同的药物如麻黄、麻黄根则予以保留;⑤炮制方法不相同而功效有变的药物如甘草片、炙甘草分别保留;⑥根据原始资料无法按照标准规范的药物名称如芍药、贝母则保留[20]。

2 数据处理

采用SPSS Statistics 21对药物进行频次统计,得出频率为5%以上高频次药物,并对其进行系统聚类、因子分析。采用SPSS Modeler 18.0使用Apriori算法对其进行关联规则分析,得出核心方与用药配伍规律。

3 结 果

3.1 频次分析

3.1.1 单味药的使用频次分析

对纳入的3 333首方的药物组成进行归类整理后共得出中药994味,对其进行频次分析,选取频率为5%以上的高频药物。结果表明,调理三焦的方剂中,频率达5%的共有40味中药。其中生姜使用频次最高,为24.9%;其次分别为人参(21.84%)、茯苓(20.82%)、陈皮(19.83%)、大黄(19.59%)。结果见表1。

表1 调理三焦使用频率≥5%的药物

3.1.2 高频中药性味归经频次分析

将药味为微苦、微酸的分别统一为苦、酸。药性为微寒、微热分别统一为寒、热。分析结果可知,高频次药物五味主要以苦味为主,频次为22次,频率为55%;其次为辛味药(19次,47.50%)、甘味药(15次,37.5%)、酸味药(4次,10%)。药性主要以温为主,频次为17次,频率为42.50%;其次为寒,频次为14次,频率为35.00%;最后分别为平、热,频次分别为5次、3次,频率为12.50%、7.50%。药物归经主要为脾、肺、胃、心,频次分别为25、20、19、15次,频率为62.5%、50.0%、47.5%、37.5%。结果见图1。

图1 使用频率≥5%的中药性味归经分布图

3.1.3 高频药物功效分类频次分析

依据《中药学》[18],将40味高频次中药进行分类,结果显示,以补虚药为主,占23%;其次为理气药(15%)、化痰止咳平喘药(10%)、清热药(10%)、温里药(10%)。见图2。

图2 使用频率≥5%的中药功效分类占比图

3.2 关联规则分析

基于Apriori算法挖掘高频次药物配伍规律用于指导临床用药[21]。将置信度设为≥70%、支持度设置为≥2%进行建模,形成高频次药物关联网络图,见图3。一阶关联规则见表2,共有两组药对,其中木香→沉香置信度为78.26%,木香→青皮支持度为9.81%。二阶关联规则共87组药物,其中置信度排名前20的见表3,最高的是白芍+川芎→当归,置信度为92.31%。支持度排名前20的见表4,最高的是青皮+木香→槟榔,支持度为7.05%。

注:线条粗细程度表示两种药物关联的强弱

表2 使用频率≥5%中药一阶关联规则

表3 使用频率≥5%中药二阶关联规则置信度

表4 使用频率≥5%中药二阶关联规则支持度

3.3 聚类分析

使用SPSS Statistics 21对高频次中药进行系统聚类分析,结果见图4。可聚为五类。第一类为木香、槟榔、青皮、枳壳、丁香、沉香、肉桂、附子、干姜、生姜、大枣、半夏、陈皮、厚朴、茯苓、白术、人参、炙甘草、桑白皮、木通;第二类为酒;第三类为麦冬、地黄、五味子、黄芩、栀子、黄连、桔梗、防风、当归、白芍、川芎、甘草片、柴胡;第四类为大黄、芒硝、枳实、蜂蜜、牵牛子;第五类为杏仁。

图4 使用频率≥5%中药聚类分析图

3.4 因子分析

使用SPSS Statistics 21对高频药物进行因子分析,选取关联度>0.2,得出核心处方7个,其药物组成见表5。

表5 使用频率≥5%中药因子分析

4 讨 论

4.1 频次结果分析

根据药物频次统计结果可知,在纳入的3 333首方剂中,使用频次最高的为生姜,高达830次。生姜有解表散寒、温中止呕、化痰止咳之功效。《难经》言:“三焦者,水谷之道路也,气之所终始。”《素问病机气宜保命集· 吐论》云:“吐有三,气积寒也,皆从三焦论之。”三焦为饮食水谷运化的道路。生姜能调理脾胃,促进人体水谷运化,使三焦道路运行通畅。人参频次仅次于生姜,位于第二位;其次为茯苓、陈皮、大黄。人参大补元气,茯苓利湿,陈皮理气,大黄泻热,4味药物均归脾经,与水谷运化、气的运行密切相关。由此可见,古代医家多从水谷运化通路、气运行终始两个方面使得三焦功能正常发挥。

根据药物的性味归经分析结果可知,药味主要以苦、辛、甘为主,归经主要为脾、肺、胃、心。苦味泻火、燥湿、坚阴,入心经;辛味能行气利水,入肺经;甘味能补,入脾经。《素问·六节藏象论篇》曰:“脾胃大肠小肠三焦膀胱者,仓廪之本,营之居也。”三焦作为水谷、原气运行道路,上接心肺,中段紧挨脾胃,四者功能的正常与三焦功能的发挥密切相关。药性以温、寒为主。《灵素节注类编:医门棒喝三集》认为,三焦为相火所游行的通道,阳气由之而出,继而生津。因此,三焦多以热证为主,治疗多使用寒性药物。

根据药物功效分类结果推论可知,治疗三焦疾病的药物多以补虚药为主,其次为理气药,而止咳化痰药、清热药、温里药并列第三,基本与前分析相应,三焦作为气、血、火、津液运行的通道,临床治疗此类疾病多从此4个方面论治。

4.2 关联结果分析

对提取的40味高频次中药进行关联分析发现,木香-沉香、木香-青皮常作为药对出现。木香、沉香、青皮同为理气药,两两搭配使用不仅增强其理三焦之气的功效,还能增强三焦运化水谷的作用。

关联规则挖掘是以某种方式分析数据源,并从数据集中发现新的关联或相关关系[22],一般使用支持度和置信度两个重要的度量值来评价关联规则的价值。在关联规则中,将前项和后项同时出现的概率定义为关联规则的支持度,置信度是在前项发生的前提下后项发生的概率,表示这条规则有多大程度上值得可信,高支持度和置信度都表示高的强关联规则[23]。根据置信度结果来看,理气药组合搭配使用频率最高;而根据支持度结果来看,当归常与白芍、川芎搭配使用。当归补血活血,调经止痛,润肠通便;白芍养血调经,敛阴止汗,柔肝止痛,平抑肝阳;川芎活血行气,祛风止痛。以上三者合用,既补血活血,又行气止痛。何伟[24]从三焦气化的角度论证了三焦气化主持人体一身血液的生成及运行,三焦气化不利,百脉失和,合用当归、白芍、川芎来治疗三焦功能异常引起的气血运行失常。其次是甘草片配伍栀子、川芎。甘草片补脾益气,清热解毒,祛痰止咳,缓急止痛,调和诸药;栀子泻火除烦,清热利湿,凉血解毒;川芎活血行气,祛风止痛,为血中之气药,三焦运行不畅,诸气可郁而化热或气滞致血瘀、气虚等。以上三者合用,可治疗三焦热、虚、瘀夹杂的病证。根据支持度结果来看,槟榔与青皮、木香支持度最高,表明其搭配使用可信度最高,《难经·六十六难》曰:“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历五脏六腑。”三者均为理气药,可调理三焦之气以达到调理全身气机的作用。

4.3 聚类结果分析

根据聚类结果来看:第一类为理气、利水药配伍温补药,补泻兼施。由三焦为决渎之官,水道出焉、原气之别使,通行三气,可知三焦具有通调水道与运行诸气的功能。故三焦功能障碍可引起气郁、气虚和水液代谢障碍,用此类药物配伍可治疗此证。第二类为酒。古人常使用汤液醪醴来预防和抵御外邪的入侵。《灵枢·营卫生会》曰:“酒者,熟谷之液也。其气悍以清,故后谷而入,先谷而液出焉。”说明酒是由谷物蒸熟酿造而成,性质剽悍而清稀,可清肠道,行气,促进水液代谢。三焦为水道,津液不通,搭配酒可使三焦水液运行通畅。第三类为滋阴药配伍解表清热药物,虚实、表里兼治。三焦与其他五脏六腑联系密切,一方功能障碍可迅速影响到另一方,同时三焦对于人体气血津液、饮食水谷运行有着重要作用,故三焦功能失常也会有虚实、表里病证同时存在的复杂现象,此时以此类药配伍可由表及里,直达病灶,补泻兼施,不留病根。第四类为清热泻下兼理气药。三焦作为通行诸气的通道,运行不畅易郁而化热,灼伤阴液,出现里实有热之证,此时可配伍本组药物,气顺则津液通畅,郁热自除。第五类为止咳平喘、润肠通便之杏仁。三焦为仓廪之本、营之居,能化糟粕转味而入出;同时作为六腑之一,与其他各脏腑密切相关。杏仁本身虽未提及与三焦相关,但其可通过调理肺的宣降、大肠的传化功能来促使三焦功能的恢复。

4.4 因子结果分析

根据因子分析共得出7个调理三焦的核心处方。①槟榔、木香、青皮、枳壳、牵牛子、陈皮、沉香为木香槟榔丸加减。木香槟榔丸行气导滞,攻积泻热,主要取木香槟榔丸行气导滞之功效。在此方基础上加减可治疗三焦气滞不通。②川芎、白芍、当归、柴胡、防风、甘草片、桔梗、栀子为防风通圣散加减。防风通圣散疏风解表,泻热通便,主要取防风通圣散解表泻热之功效。在此方基础上加减,可治疗三焦表里俱实之证。《王旭高医书六种·退思集类方歌注》[25]云:“此为表里、气血、三焦通治之剂。”③人参、白术、茯苓、干姜、陈皮为四君子汤加减。四君子汤益气健脾,加陈皮燥湿化痰。此核心方加减可用来治疗三焦气虚兼痰湿证。④黄芩、黄连、栀子为黄连栀子汤加减。黄连栀子汤出自《外台秘要》,在此方基础上加减可用来治疗三焦热盛之证。⑤地黄、五味子、麦冬、当归为大定风珠加减。此核心方主要取大定风珠滋阴之力,可用来治疗三焦阴虚之证。⑥附子、肉桂、酒、干姜为四逆汤加减。四逆汤回阳救急,此核心方主要取四逆汤温阳之功效,可用来治疗三焦阳衰寒盛之证。⑦芒硝、大黄、防风、黄芩为凉膈散加减。凉膈散泻火通便,清上泻下。此核心方可治疗三焦火热证。此7类核心方聚集古代医家经验之精华,既涵盖三焦疾病各种证型,又给出相应治疗方法,以此为基础方,因人而治,随症加减,可达事半功倍之效。

5 小 结

《难经·六十六难》曰:“三焦为元气之别使。”《素问·灵兰秘典论篇》曰:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”《灵素节注类编:医门棒喝三集》曰:“三焦为相火所游行,阳气由之而出,以温肌肉、充皮肤之气水,名为津,是由阳所化也。”关于三焦的定义及其功能有诸多论述,三焦作为六腑之一,是气、血、火、津液运行的通道,配合其他脏腑来调控机体的平衡,是保证人体正常生理功能不可或缺的一环[26],其功能障碍可引起一系列寒热虚实、气血阴阳的病理变化,如《普济方》中有三焦实热证、三焦虚寒证、三焦约证、三焦胀等,并有相应的详细治疗方药。现有研究及文献表明,水肿[27]、慢性心力衰竭[28]、银屑病[29]、结缔组织病[30]、“白肺”[31]等均可从三焦进行论治。但目前从三焦论治疾病时理论支持不充分,缺乏临床用药指导,未有统一的诊疗标准。通过挖掘《中华医典》调理三焦的3 333首组方用药规律提取出新的有效调理三焦的组合方,为临床从三焦论治疾病的辨证治疗提供了可靠依据。