质量改进团队管理模式在STEMI行STENT患者中的应用

刘 冰,王梦霞,于晓磊

(平煤神马集团总医院 河南平顶山467000)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是常见的心血管疾病,因患者心肌缺血诱发冠脉粥样硬化,最终引发心肌急性坏死或血管阻塞,是目前临床病死率和致残率较高的疾病之一[1],好发于45岁以上人群,患者常伴有胸痛、循环功能障碍症状,且多数患者冠脉内可见明显粥样斑块并伴有血栓形成,症状严重,病情进展迅速,需要及时给予相关治疗,提高患者生存率并改善预后[2-3]。临床针对该疾病以早发现、早住院为基本原则,尽快在有效时间窗内给予静脉药物溶栓治疗度过急性期,防止梗死或缺血范围扩大,有助于重建心肌血运功能,恢复心肌血液灌注,然后采用经皮冠状动脉内支架置入术(STENT)改善患者心肌功能。因STEMI对于医生以及护理人员的专业性要求较高,在实际救治过程中患者发生乳头肌功能失调、心脏破裂、栓塞等并发症发生率较高,导致预后情况不佳[4-6]。随着医学发展及护理水平的不断提高,临床逐渐引进较多的护理干预方法,其中质量改进团队(QIT)是通过跨部门横向联系,改善团队工作质量,有效率解决特定事件品质问题[7],但其在STEMI中的应用及报道较少。本研究对STEMI行STENT患者实施QIT管理模式,取得满意效果,为临床提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取246例STEMI行STENT患者作为研究对象。纳入标准:①符合STEMI相关诊断标准,表现为不同程度的胸部不适、心悸、气急烦躁、胸痛、循环功能障碍等;②首次接受STENT治疗;③患者或家属能配合完成急救工作;④近期无严重创伤史和手术史。排除标准:①合并重要器官功能衰竭;②合并不稳定心绞痛、凝血功能障碍等疾病;③存在意识障碍、认知障碍;④因个人原因导致中途退出或失访者。选取2022年1月1日～6月30日实施QIT管理模式前124例STEMI行STENT患者作为对照组,男71例、女53例,年龄23～75(57.01±6.55)岁;体质量指数(BMI)19.10～24.00(21.29±1.85)。选取2022年7月1日～12月31日实施QIT管理模式后122例STEMI行STENT患者作为观察组,男70例、女52例,年龄20～75(56.00±7.80)岁;BMI 19.00～24.20(21.50±1.60)。两组患者性别、年龄、体质量指数等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理管理。护理人员备好STEMI患者抢救所需物品,并配合医生进行手术,密切监测患者各项指标。术后卧床休息,保持病房干净舒适,病情稳定后协助患者逐步完成腹式呼吸、关节运动、洗漱、活动四肢等训练。对患者及家属进行心理疏导,指导其学会情绪管理。定时观察患者生命体征,监测有无呼吸抑制、血压下降等不良反应,出现异常及时通知医生进行处理,必要时遵医嘱服用镇静、安神药物。鼓励患者主动告知疼痛及不适情况,合理调整饮食,多进食新鲜蔬果,禁烟酒及刺激性食物,对于体重肥胖者注意进食量及热量摄入。

1.2.2 观察组 实施QIT管理模式。

1.2.2.1 构建QIT团队 本研究QIT团队包括1名护士长、2名护师、5名护士。护士长负责团队运作,协调各个部门工作。护师负责收集相关资料,并监督改进措施、落实制度,为护士进行技术指导。护士参与资料收集工作以及解决措施讨论,并在后期工作中严格执行。

1.2.2.2 把握现状 团队成员通过以往病理分析、资料收集、日常工作经验,总结STEMI患者在STENT围术期可能出现的心理、生理问题及术后常见并发症,并分析原因。

1.2.2.3 规范措施 护士长组织团队成员及科室医生、麻醉师、药剂师进行头脑风暴,讨论解决方案,如减少术后消化道出血问题,即抗凝剂用量如何控制等等,可从医护人员专业能力、机体对于药物敏感程度、患者合并其他疾病等方面进行探讨。①患者手术前后不禁饮食,嘱术后多饮水,血液扩张剂流速控制在20滴/min,及时补液,降低术后低血压发生率。②术中严密监控患者体温等各项生命体征变化。③术后可能发生低血压等并发症,严重者会危及生命安全,需做好救治准备,备好肾上腺素、多巴胺、阿托品、纱布等物品。④术后24 h持续监护和记录,观察患者面色、肢体温度、表情等变化;拔鞘管时询问患者有无头晕、恶心,避免出现低血压;及时给予心理安抚,必要时可使用镇静剂。⑤科室医生和护士长对护理人员进行相关专业知识培训,护师不定时进行知识点考察。⑥手术开始前医护人员全面了解患者的病史、发病诱因等资料,与麻醉医生共同制订手术方案。

1.2.2.4 改善-反思-再改善 每周护士长组织周总结会议,主题为“案例总结”“问题讨论”。要求护理人员及时反馈问题,积极提出改进措施。同时采取头脑风暴的方式不断完善STENT围术期护理措施。

1.3 评价指标 ①比较两组穿刺时间(穿刺开始至穿刺结束)、球囊扩张时间(穿刺至球囊扩张)、手术时间、住院时间。②比较两组手术前后活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fbg)、凝血酶原时间(PT)。采用全自动血凝仪检测APTT、Fbg、PT浓度。③比较两组手术前后左心室射血分数(LVEF)、血清B型钠尿肽(BNP)。术前及术后1周,采用多普勒超声检测仪检测患者LVEF,抽取晨起空腹外周静脉血3 ml,采用电化学法检测BNP浓度。④比较两组并发症发生率,包括低血压、血管穿孔、消化道出血、心率失常等。

2 结果

2.1 两组穿刺时间、球囊扩张时间、手术时间、住院时间比较 见表1。

表1 两组穿刺时间、球囊扩张时间、手术时间、住院时间比较

2.2 两组手术前后APTT、Fbg、PT比较 见表2。

表2 两组手术前后APTT、Fbg、PT比较

2.3 两组手术前后LVEF、BNP比较 见表3。

表3 两组手术前后LVEF、BNP比较

2.4 两组并发症发生率比较 见表4。

表4 两组并发症发生率比较(例)

3 讨论

STEMI即冠状动脉病变合并冠状动脉狭窄、堵塞心血管疾病[8]。STENT是其主要的治疗措施,能有效改善患者的心肌功能[9]。如何规范和提高介入手术治疗效果一直是STENT术患者护理的重点和难点[10-11]。STENT可总结为在冠脉病变的基础上心肌持久且严重缺血,进而继发血栓导致冠状动脉血管闭塞,早期常表现为胸部不适、心悸、气急烦躁、胸闷等[12]。STENT在诊断和治疗上积累了多年经验,通过抗血小板、抗凝、心肌再灌注、控制休克等方法挽救心肌,帮助患者在最佳时间内恢复血液灌注,阻止疾病进展,最大限度维持心脏功能,目前在诸多研究中得到有效证实[13-14]。但由于人口老龄化日益严重,不仅增加了治疗难度,加之患者对疾病缺乏了解,易产生负性心理,影响术中急救流程和预后。因此需要寻找一种安全可靠的管理措施应用于STENT急救中,以期提高STENT患者生存率及预后效果。

本研究实施QIT管理模式,旨在探讨改善其预后的有效方法。本研究结果显示,观察组穿刺时间、球囊扩张时间、手术时间、住院时间均短于对照组(P<0.01)。因为使用质量管理工具,不仅可以降低成本,还能提高医疗工作效率。护理体系不断完善,早期构想到后期目标实现,质量改进是重要的转变枢纽。护理人员通过头脑风暴、因果分析,精准把握当前DSA急诊手术存在的问题。施盛莹等[15]研究表示,QIT可促进多学科护理合作,不断提升医疗服务质量。

PT为外源性凝血系统功能的常见指标,可反应凝血因子活性,Fbg是具有凝血止血功能的糖蛋白。STEMI患者机体处于高凝状态,APTT显著缩短[16]。本研究结果显示,两组术后APTT、PT均高于术前(P<0.05)、Fbg低于术前(P<0.05),观察组术后APTT、PT均高于对照组(P<0.05)、Fbg低于对照组(P<0.05)。说明STENT可在一定程度上改善患者血流动力学指标,使STENT治疗效果更佳,有效提高介入手术室治疗质量。

LVEF正常范围为50%～70%。本研究结果显示,两组LVEF处于中度和轻度降低范围,术后出现回升,观察组更趋近于正常范围,说明QIT管理模式可改善STENT患者的心功能。BNP由心肌细胞分泌,以调节心脏功能,常用于评估心室功能。本研究结果显示,观察组术后1周BNP低于对照组(P<0.05),说明QIT管理模式的有效性。因为QIT管理模式中“改善-反思-再改善”环节可不断提高医疗安全,STENT患者预后不佳,与其流程不严谨、多环节监控、防范不利有关[17-18];医患间有效沟通也是降低患者机体应激水平、提高手术安全性和治疗效果的重要途径。本科室对以往问题进行梳理、总结、归纳,可以指导临床采取预见性措施,便于及时调整决策,消除安全隐患。同时,在QIT管理模式下,护理人员的自我责任意识也会提高,质量检查不仅是管理者的任务,也是护理人员的工作范围之一,可以提高介入手术室治疗质量。本研究结果显示,观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。因为QIT管理模式规范了STENT围术期护理步骤,提高了护理人员的专业水平,改善患者预后;同时护理人员工作配合度的改善,使手术时间缩短,能够减轻对患者机体的损伤。胡静等[19]研究指出,QIT可提高医疗团队解决问题的效率和质量,与本研究结果一致。

综上所述,QIT管理模式可显著缩短STENT手术时间,改善STEMI患者的凝血功能以及心功能,降低术后并发症发生率,提高介入手术室治疗质量,值得临床推广应用。