基于风险雷达图分析的风险管理在宫颈癌PICC置管患者中的应用

王振华,陈 静,万琳琳

(1.郑州大学第一附属医院 河南郑州450052;2.郑州市妇幼保健院)

宫颈癌是原发于子宫颈的常见妇科恶性肿瘤,手术是早期宫颈癌患者的主要治疗手段,但无论是术后辅助治疗,还是晚期患者的姑息治疗,化疗都是必不可少的重要环节[1]。静脉给药是化疗的主要给药途径,经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是由手臂静脉穿刺将特定导管输送至上腔静脉,与传统静脉滴注相比,采用PICC进行化疗能避免反复穿刺静脉,减少上肢静脉与药物的接触,同时上腔静脉的血流速度比小静脉更快,能快速稀释药物,减少对静脉血管的刺激[2]。但PICC置管患者若护理不当,再加上部分患者导管维护意识低下,常会导致相关不良事件的发生[3]。导管相关性血流感染(CRBSI)是较为严重的并发症,不仅会提升意外拔管率,影响治疗效果,甚至会导致患者全身性感染,严重威胁其生命安全。而恶性肿瘤患者由于自身免疫功能下降,更是CRBSI发生的高危群体[4]。因此,重视宫颈癌PICC置管患者的干预护理尤为重要。雷达图是通过将多种风险指标采用图形的方式进行记录,使医务人员能更直观地对患者进行风险评估[5]。风险管理干预是通过分析导致患者发生并发症或不良事件的重要影响因素,制订并实施针对性的护理干预措施,从而达到提高医疗服务质量、降低相关不良事件发生率的目的[6]。本研究将基于风险雷达图分析的风险管理应用于宫颈癌PICC置管患者中,并获得显著效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2019年11月1日～2022年10月31日收治的102例进行化疗的宫颈癌患者。纳入标准:符合宫颈癌诊断标准[7],并由病理检查确诊;临床分期为Ⅰa～Ⅱa期;年龄≤70岁;首次行PICC置管;根治术后采用辅助化疗;采用紫杉醇联合顺铂(TP)化疗方案;对本研究知情并自愿参与。排除标准:合并其他恶性肿瘤;合并严重感染性疾病;合并凝血功能异常;肝、肾功能不全;精神或智力异常无法配合者。按照随机数字表法分为对照组和观察组各51例。观察组年龄34～65(48.72±5.34)岁;病理分期:Ⅰa期13例,Ⅰb期22例,Ⅱa期16例;受教育程度:初中15例,高中29例,本科及以上7例;病理分型:鳞癌39例,腺癌10例,鳞腺癌2例。对照组年龄32～68(48.31±4.79)岁;病理分期:Ⅰa期11例,Ⅰb期28例,Ⅱa期12例;受教育程度:初中16例,高中25例,本科及以上10例;病理分型:鳞癌36例,腺癌14例,鳞腺癌1例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理措施。患者入院后由护理人员了解其基本信息,包括用药史、吸烟史、过敏史等,进行一对一知识健康教育,介绍疾病与PICC置管相关知识。穿刺前告知患者具体操作流程,同时指导患者选择舒适体位,并放松身体。穿刺时严格遵循无菌操作原则,选择粗、直的血管进行穿刺。穿刺后密切观察患者伤口渗血、渗液情况,使用无菌纱布定期换药、保持伤口清洁干燥。妥善固定,密切观察患者PICC置管畅通情况,定期进行冲管、封管。嘱患者适当活动,同时避免置管上肢剧烈活动,以免扭曲、折叠。定期进行心理访谈,帮助患者疏导不良情绪。患者连续干预8周。

1.2.2 观察组 在对照组护理基础上实施基于风险雷达图分析的风险管理。选取主治医师2名、护士长1名、护士5名组成研究团队,团队成员查阅相关文献并结合自身临床经验进行集体讨论,发现宫颈癌PICC置管患者存在穿刺后出现血栓、感染、渗血等不良事件,患者PICC置管维护依从性低等风险,制订护理干预计划。患者入院后,研究团队在主治医师带领下根据患者凝血功能等检查结果对其病情进行全面评估,并绘制雷达风险图挂于患者床头,包括PICC自护能力低下、血液高凝状态、凝血因子降低、高敏体质、心理健康水平低下等方面。根据患者风险情况在常规护理基础上实施针对性干预措施。①对于PICC自护能力低下风险患者,要求其参加每周2次的知识讲堂。由护理人员讲解疾病概述、PICC日常注意事项、导管维护重要性等知识。②对于血液高凝状态风险患者,指导其进行上肢功能锻炼。手部握拳运动:置管侧手指缓慢握拳,保持2～3 s后放松,每次5 min;腕关节屈伸运动:患侧上肢自然伸直,腕关节在自身最大限度内做掌屈与背屈活动,动作平缓,到达最大限度后维持2～3 s,每次5 min;肘关节屈伸运动:先保持置管侧前臂与上臂平直,然后缓慢屈曲前臂至与上臂呈150°后保持2～3 s,再缓慢伸直前臂,每次5 min;肩关节运动:置管侧肩关节上下耸动10次,然后顺、逆时针各转3圈,每次5 min。上述动作3次/d,同时嘱患者勿剧烈运动,活动过程中不要牵拉、扭曲导管,同时避免置管侧上肢提、拉重物。③对于凝血因子降低风险患者,穿刺后使用3M自粘绷带包扎伤口,每日观察患者伤口渗血情况,及时进行敷料更换。④对于高敏体质风险患者,采用聚维酮碘进行皮肤消毒,应用水胶体敷料进行导管固定,更换敷料时避免直接撕拉,采用0°/180°撕除法。⑤对于心理健康水平低下风险患者,组织其参加每周1次的病友交流会,邀请恢复较好的已出院病友分享治疗经验,同时鼓励患者与病友沟通交流,引导患者正确渲泄不良情绪。患者连续干预8周。

1.3 观察指标 ①CRBSI发生率、导管意外拔除发生率。CRBSI诊断标准[8]:穿刺部位红肿、渗脓液,同时患者可伴寒战发热;导管与外周静脉血培养显示为相同致病菌阳性,同时前者显示结果时间高于后者2 h以上;排除其他感染来源。②不良事件发生率:观察并记录患者干预期间静脉血栓形成、渗血、皮肤炎症等不良事件发生情况。③自护能力:分别于干预前后采用肿瘤患者PICC自我管理能力量表(CPPSM)[9]对患者进行评估,该量表包含日常观察、管理信心、日常运动等7个方面,共35项,每项记1～5分,评分与患者PICC置管自护能力呈正相关。④焦虑状态:分别于干预前后采用状态-特质焦虑量表(STAI)[10]对患者进行评估,量表包含状态与特质2个焦虑维度,每个维度均有20项,每项记1～4分,评分与患者焦虑程度呈正相关。

2 结果

2.1 两组CRBSI发生率、导管意外拔除发生率比较 见表1。

表1 两组CRBSI发生率、导管意外拔除发生率比较[例(%)]

2.2 两组不良事件发生情况比较 见表2。

表2 两组不良事件发生情况比较[例(%)]

2.3 两组干预前后CPPSM评分比较 见表3。

表3 两组干预前后CPPSM评分比较(分,

2.4 两组干预前后STAI评分比较 见表4。

表4 两组干预前后STAI评分比较(分,

3 讨论

相关研究指出我国宫颈癌每年新发病例已超过13万[11],严重威胁患者健康与生命安全,目前PICC置管在宫颈癌化疗中广泛使用并获得显著效果。但PICC置管过程中患者常会出现多种不良事件,因此,加强风险管理对提高医疗服务质量具有重要意义。

陶雍等[12]指出,皮肤炎、渗液、血栓等不良事件均是CRBSI的独立危险因素,因此,降低宫颈癌PICC置管患者不良事件发生率对减少CRBSI尤为重要。本研究结果显示,观察组不良事件总发生率低于对照组(P<0.05)。说明基于风险雷达图分析的风险管理能有效降低宫颈癌PICC置管患者不良事件发生率。PICC置管常会导致患者置管侧肢体运动降低,同时作为侵入性操作其会对血管壁造成一定损伤,从而诱发患者静脉血栓形成,不仅导致患者肢体水肿,还会增加导管堵塞发生率。本研究对血液高凝状态风险较高的患者进行置管侧肢体运动指导与督促,适当的活动能有效促进患者局部血液与淋巴液循环,提高血液流速,从而降低静脉血栓形成的发生风险[13]。由于化疗药物会对人体正常组织造成损伤,提高毛细血管的通透性,因此PICC置管化疗患者穿刺点易发生渗血,而对于服用抗血小板药物的患者渗血的风险更是显著增加。本研究对于凝血因子降低风险较高的患者采取3M自粘绷带进行包扎,相较于常规纱布,其具有良好的弹性,并且可以根据患者不同情况来调节压迫力度,从而获得良好的止血效果[14]。PICC置管使用敷贴固定以及穿刺点日常消毒等维护操作会导致部分患者出现接触性皮肤炎,对于高敏体质的患者其发生率更高,这不仅会增加患者身心负担,同时也会提升感染风险[15]。观察组针对高敏体质风险较高的患者采用聚维酮碘进行皮肤消毒,并使用水胶体进行导管固定。相关研究指出,聚维酮碘作为PICC置管患者皮肤消毒剂其过敏性皮炎的发生率较低[16]。而当伤口出现渗血、渗液时,透气性较差的敷贴会使皮肤更易出现机械性损伤,增加接触性皮炎的发生率。水胶体不仅透气性佳,吸水性好,同时质地柔软,能有效减少皮肤损伤。同时采用0°/180°撕除法也能减少对皮肤的牵拉,从而降低皮肤炎的发生率。干预期间观察组CRBSI发生率低于对照组,但比较差异无统计学意义(P>0.05),观察组导管意外拔除发生率低于对照组(P<0.05)。分析原因为本研究通过有效降低宫颈癌PICC置管患者不良事件的发生,从而降低患者CRBSI与导管意外拔除发生率。两组患者CRBSI发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),考虑为本研究样本量较小所致,有待日后进一步扩充样本量深入研究。

PICC导管留置时间往往较长,患者的自我护理能力与维护依从性对治疗效果与并发症发生率都密切相关,而自护意识低下更是PICC置管患者CRBSI发生的重要影响因素。本研究中,干预后两组CPPSM评分均较干预前上升(P<0.05),且观察组高于对照组(P<0.05),说明基于风险雷达图分析的风险管理能有效提高宫颈癌PICC置管患者自护能力与维护依从性。林琴等[17]指出,我国PICC置管患者对于相关知识的了解程度并不高,而这种知识匮乏常会导致患者维护依从性与自护能力的低下。本研究通过对自护能力低下风险较高的患者进行系统的知识教学,从而提高其知识水平与维护依从性。传统护理对于患者心理层面的干预往往不够重视,本研究结果显示,干预后两组STAI评分均较干预前降低(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05),说明基于风险雷达图分析的风险管理能有效改善患者焦虑状态。本研究通过入院时对患者进行评估,组织心理健康水平低下的患者参加病友交流会,优秀病友病例可增强患者治疗信心,更好地缓解内心焦虑与不安。

综上所述,基于风险雷达图分析的风险管理能有效降低宫颈癌PICC置管患者不良事件发生率,提升导管自护能力与维护依从性,改善心理健康水平,值得临床借鉴。