全胸腔镜联合腹腔镜辅助治疗食管癌根治术的临床效果观察

石 勇,余永康,胡 祥,崔 辉

(四川省眉山市人民医院胸外科,四川 眉山 620010)

食管癌是临床常见的消化道恶性肿瘤。大多数是由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增殖引起,具有较强的侵袭性,可发生不典型增生[1,2]。据相关资料显示,食管癌的发生与个人生活方式和习惯密切相关,长期食用过烫(冷)或亚硝酸类化合物较高的食物均会导致食管癌的发生。目前临床治疗食管癌大多以手术治疗为主,但开放性手术术后创口较大,且1/2的患者在手术治疗后发生淋巴结转移可能性高,不利于术后恢复[3,4]。因此,如何提高食管癌患者的生存率是当前研究的重点内容。近年来随着微创技术的发展,腹腔镜技术具有广泛的临床适应证,据相关研究发现,胸腹腔镜的联合使用便于识别神经走向和清扫淋巴结,并取得更好的效果,降低淋巴结转移率,从而改善预后水平[5,6]。本研究通过对99例患者资料进行回顾性分析,探讨全胸腔镜联合腹腔镜辅助食管癌根治术的临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年6月至2022年6月于我院进行食管癌治疗的99例患者,纳入标准:①临床相关资料完整;②经病理检查确诊为食管癌者;③凝血功能无障碍。排除标准:①不具备手术指征者;②临床资料不全者;③合并急性感染性疾病者;④合并其他器官功能疾病者。根据治疗方式不同分为对照组44例与研究组45例,其中对照组男35例,女9例;年龄41～72岁[(61.32±3.74)岁];体重指数(BMI)18～25 kg/m2[(21.78±3.75)kg/m2];美国麻醉医师协会(ASA)分级:II级28例,III级16例;病变分期:T3N0者6例,T2～3N1M0者38例。研究组男36例,女9例;年龄41～73岁[(61.87±3.85)岁];BMI 18～26 kg/m2[(21.41±3.61)kg/m2];ASA分级:II级29例,III级16例;病变分期:T3N0者8例,T2～3N1M0者37例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。所有患者及家属均知情同意并签字。本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1研究组 ①食管切除:患者待全身麻醉后行双腔气管插管,在全胸腔镜下辅助下对食管进行分离切除,并清扫周围淋巴结。患者取左侧前倾卧位,取剑突水平线与腋后线交界处1.0 cm切口置入trocar,胸腔镜观察下再取腋下第4或5肋间3.0 cm小切口,腋后线与肩胛下角线之间第6肋间0.5 cm切口,置入trocar进胸。胸腔镜下分离下肺韧带并清扫第9组淋巴结。切开纵膈胸膜游离下段食管裂孔上方切断,两断端7号丝线8字缝闭,缝线牵出切口外。分离并套现结扎后切断奇静脉。经小切口卵圆钳向上提起牵拉食管近断端,胸腔镜监视下超声刀分离切割完成胸段食管近断端,胸腔镜监视下超声刀分离切割完成胸段食管及肿瘤游离,于近胸廓顶处切断并缝扎食管残端,将胸段食管连同肿瘤切除取出。超声刀与电钩相结合分离清扫各组淋巴结。食管远、近断端连接纱带后置于食管床,放置胸管后缝合各切口。②游离胃:清扫完毕后将患者体位改为平卧位,取上腹正中切口长约5 cm,通过脐下切口置入腹腔镜器械,用丝线结扎胃左动脉,并对周围区域进行清扫,然后将胃从切口中提出,再次采用直线切割缝合器将残余胃胃做成管状,将胃底和下食管部位进行缝合。③吻合胃及食管:在左胸锁乳突肌前缘部分做切口,游离上端食管,将右胸食管床的管状拉至颈部,并进行食管胃端侧吻合。

1.2.2对照组 患者在全麻状态下实施根治术[7],依次通过右胸后外侧切口、上腹部正中切口和右颈胸锁乳突前切口进行食管切除术、周围淋巴结清扫术和管状胃经食管床提升术,并行颈部吻合,最后对创面及周围组织消毒处理,术毕。

1.3 观察指标①手术相关指标:手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后引流量、首次排气时间、住院时间。②炎性因子水平: C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor,TNF-α)及白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)。治疗前及治疗后在患者空腹状态下采集静脉血5 ml,置于真空离心管中,晃动试管充分混匀,以3000 r/min离心10 min后获取上层血清,采用放射免疫法(来自江西特康科技有限公司配套仪器)对血清炎性因子水平进行检测。③并发症发生情况:肺部感染、心律失常、切口感染、吻合口瘘等。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0统计软件处理数据,计量资料以均数±标准差表示,比较行t检验;计数资料以例数(%)表示,比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较对照组手术时间、首次排气时间和住院时间显著长于研究组(P<0.05);研究组术中出血量、术后引流量少于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.2 两组炎性因子水平比较治疗后,两组CRP、TNF-α、IL-6水平均下降,且研究组CRP、TNF-α、IL-6水平低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后炎性因子水平比较

2.3 两组并发症发生情况比较研究组并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.363,P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较 [n(%)]

3 讨论

食管癌是我国排名第3的恶性肿瘤,每年可新增病例约10万例,约占全世界食管癌病例数的30%[8]。目前,由于食管癌的特殊解剖部位,且邻近的组织器官较多,导致手术治疗难度较大,而传统根治术需做开放性切口,术中易损伤周围组织及血管,对患者创伤较大,严重影响到患者的康复和生活质量[9～11]。鉴于此,微创手术现被广泛应用于食管癌的治疗当中,且对于各项机体功能的影响较小,对于免疫功能较差的患者也能适用[12～14]。

常规食管根治术,需要将胃小弯进行切除,而在制作管状胃时仍需要将上腹部的切口中胃及贲门牵拉出,从而导致手术时间较长,而胸腔镜手术以其创伤小,术后恢复好等优势被临床医师所关注。不仅如此,据薛春竹等[15]研究显示,经全胸腔镜结合非气腹腹腔镜与传统根治术相比,全胸腔镜结合非气腹腹腔镜具有一定优势,其操作简练,且安全性较高,临床医师经过相关培训后,能快速掌握器械操作方法,当临床医师熟练操作之后,其不仅能保证手术效果,还能在此基础上缩短手术所需时间,减少术中出血量、术后引流量以及首次排气时间,能够促使患者早期恢复,减少住院时间,与本研究中全胸腔镜联合腹腔镜的手术时间、首次排气时间和住院时间短于传统根治术,术中出血量、术后引流量少于传统根治术大致相符,其原因可能与全胸腔镜联合腹腔镜能够放大局部视野,对于食管周围组织更能清晰进行辨认,可以方便手术者对病灶组织及周围淋巴结进行切除和清扫,同时能清楚的观察到血管,避免损伤周围组织血管所导致的出血,从而减少了手术所需时间和术中出血量,避免损伤正常生理结构有关[16]。研究发现炎性因子水平可有效反映炎症和多种感染性疾病的进展,其水平越高表明炎症及感染程度越重,而外科术后由于机体组织破坏,导致免疫功能较差,易遭受细菌感染的侵袭,故炎性因子测定在外科手术中作为临床医师首选的实验室检查项目[17]。本文结果示,治疗后,对照组与研究CRP、TNF-α、IL-6水平均下降,且研究组CRP、TNF-α、IL-6水平低于对照组,表明全胸腔镜结合非气腹腹腔镜能改善炎症因子水平,分析原因为胸腹腔镜术中切口较小,能够保留胸廓的完整性,对于肺组织牵拉损伤较小,且经研究后,证实全胸腔镜联合非气腹腹腔镜是安全可行的[18,19]。本研究结果表明全胸腔镜联合非气腹腹腔镜能减少术后感染等并发症发生,提高临床治疗效果促进患者恢复。

综上,全胸腔镜联合腹腔镜辅助食管癌根治术可以提高临床疗效,具有较高安全性,具有临床推广价值。