锁孔入路内镜辅助治疗急诊创伤性脑出血的临床效果观察

姜应波,李 蓉,陈 锐

(解放军南部战区海军第一医院急诊科,广东 湛江 524003)

创伤性脑出血(traumatic cerebral hemorrhage,TCH)为颅脑遭受暴力因素导致的颅内出血性损伤,该病发病急,进展迅速,若不能快速有效止血并清除颅内血肿,常易引发血肿、水肿及颅内压升高等继发性脑损伤,致使患者神经功能缺损,甚至导致其残疾或死亡[1]。标准大骨瓣减压术(standard large trauma craniotomy,SLTC)是治疗TCH的传统术式,该术式尽管有效止血,清除血肿,降低颅内压,但却存在创伤大,术后并发症多,患者预后差等缺点[2]。随着微创技术的不断发展,内镜逐渐进入临床,并在TCH的辅助治疗方面取得较大进展,但常规内镜手术常易受到操作空间限制,不但止血及血肿清除效率相对较低,且手术时间长,也易导致继发性脑损伤[3]。锁孔入路内镜辅助(endoscope-assisted keyhole approach,EAKA)治疗脑出血较常规内镜手术具有明显优势,但临床应用于急诊TCH的研究尚不多见[4]。资料显示,急诊TCH常易导致患者凝血纤溶功能激活,致使血液呈高凝状态,进一步导致脑组织损伤[5]。我院于2020年1月至2022年12月采用EAKA治疗TCH,取得满意的临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年1月至2022年12月我院收治的急诊TCH患者98例,纳入标准:诊断符合《中国颅脑创伤外科手术指南》[6]中相关标准;知情同意者。排除标准:其他因素导致急诊脑出血者;深度昏迷者;脑疝者;多器官功能衰竭者;既往颅脑创伤或颅脑手术史者;出凝血功能异常者;肝肾功能异常者;合并颅脑肿瘤者;依从性差者;颅内感染者。98例患者中男59例,女39例;年龄22～68岁[(49.85±5.36)岁]; 出血部位:基底节区58例,外囊区29例,脑叶11例,出血量30～75 ml[(45.83±4.85)ml];格拉斯哥昏迷指数(glasgow coma scale,GCS)评分6～12分[(9.87±1.08)分];创伤至手术时间5～11小时[(8.98±0.92)小时];致伤因素:交通伤62例,跌落伤32例,打击伤4例。依据手术方法不同分为EAKA组与SLTC组各49例,两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经解放军南部战区海军第一医院伦理学委员会批准。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法AKA组:行EAKA治疗。患者全麻,取仰卧位,锁孔定位,铣刀铣开骨瓣,做出骨窗,脑硬膜十字状切开,建立工作通道,置入神经内镜,岛叶皮质造瘘至血肿腔,按照由浅入深的路径于神经内镜下依次清除各部位血肿,探查责任血管,行双极电凝止血,血肿腔反复以生理盐水冲洗,确认无活动性出血,置入引流管,术毕关颅。术后常规处理。SLTC组:行SLTC治疗。患者全麻,基底节区出血患者取扩大翼点入路,依据血肿情况做出骨窗,显微镜下行外侧裂分离,岛叶皮质造瘘至血肿腔,清除腔内血肿,电凝止血,确认无活动性出血后置入引流管,术毕关颅。外囊区、脑叶等部位出血,按照血肿定位情况恰当切开,行皮质造瘘后于血肿腔内清除血肿,电凝止血。术后常规处理。

1.3 观察指标①观察两组骨窗面积、术中出血量、术中输血量、手术时间、术后血肿残余量、血肿清除率等围术期指标;②术后3、6个月神经功能缺损及平衡功能情况。神经功能缺损以中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表(CSS)[7]进行评价,量表共包括8个维度,总分45分,得分越高说明患者神经功能缺损越严重。平衡功能以Berg平衡量表(BBS)[8]进行评价,量表共包括14个维度,总分56分,得分越高说明患者平衡功能越好。③术前、术后7 d患者的凝血酶原时间(PT)、D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原(Fbg)及活化部分凝血活酶时间(APTT)等凝血纤溶功能,以全自动血凝仪检测。④术后并发症,包括肺部感染、硬膜下积液、再出血及电解质紊乱等。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0统计软件分析,计量资料以均数±标准差描述,组内比较行配对t检验,组间比较行独立样本t检验,三组间比较行方差分析;计数资料以例数(%)表示,比较行χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较EAKA组骨窗面积、术中出血量、术中输血量、手术时间、术后血肿残余量均小于SLTC组,血肿清除率大于SLTC组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组围术期指标比较

2.2 两组神经功能缺损及平衡功能评分比较术后3个月,EAKA组CSS评分小于SLTC组,BBS评分大于SLTC组(P<0.05);术后6个月,两组CSS评分、BBS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组神经功能缺损及平衡功能评分比较 (分)

2.3 两组凝血纤溶功能指标比较术前,两组PT、D-D、Fbg及APTT水平差异无统计学意义(P>0.05);术后7 d,两组PT、APTT水平均高于术前,D-D、Fbg水平均低于术前(P<0.05);且EAKA组PT、APTT水平均高于SLTC组,D-D、Fbg均低于SLTC组(P>0.05)。见表4。

表4 两组凝血纤溶功能指标比较

2.4 两组术后并发症比较EAKA组术后并发症发生率低于SLTC组,差异有统计学意义(χ2=4.859,P<0.05)。见表5。

表5 两组术后并发症比较 [n(%)]

3 讨论

快速清除颅内血肿、电凝止血、降低颅内压、保护脑组织,减少二次伤害是临床治疗急诊TCH的关键[9]。SLTC治疗TCH尽管可达到上述目的,但因其创伤大,常易给患者带来二次伤害,影响患者预后[10]。锁孔入路手术是按照患者影像学诊断及定位结果,通过颅内自然间隙,进行个体化设计,创造出创伤最小或无创的手术通道,直至出血部位,从而达到精准、微创治疗目的的方法[11]。在内镜治疗基础上选择锁孔入路可同时实现开颅微创及颅内微创,对于减少二次伤害具有重要价值[12]。

本研究中,EAKA组骨窗面积、术中出血量、术中输血量、手术时间、术后血肿残余量均小于SLTC组,EAKA组血肿清除率大于SLTC组,且术后3个月,EAKA组CSS评分小于SLTC组,BBS评分大于SLTC组,说明EAKA治疗急诊TCH可有效清除血肿,减少手术创伤,避免神经损伤缺损,促进平衡功能恢复。EAKA术前经导航定位进行血肿投影,做好穿刺规划,并对手术过程进行模拟,从而提高手术操作准确率,避免术中操作损伤[13]。EAKA可经自然间隙直接到达血肿腔,操作较为简单,对血管、神经损伤小,从而有效减少术中出血量,缩短手术时间[14]。EAKA骨窗小,可减少暴露脑组织,其创造的工作通道可避免牵拉脑组织,减轻脑组织损伤[15]。EAKA中内镜的使用不但清晰度高,视野广阔,且具有放大作用,内镜下操作不但血肿清除率高,且可准确发现出血点,彻底止血[16]。本研究术后6个月,两组CSS评分、BBS评分无差异,说明两种术式远期疗效较为一致,其原因可能是随着时间的延长,SLTC组患者部分受损脑组织逐渐恢复,其神经功能及平衡功能也逐渐增强。

本研究术后7 d,EAKA组PT、APTT水平均高于SLTC组,D-D、Fbg均低于SLTC组,说明相较于SLTC,EAKA更有助于改善急诊TCH患者凝血纤溶功能。正常情况下,机体凝血纤溶功能维持动态平衡,急诊TCH可激发凝血纤溶功能,致使机体进入纤溶亢进及高凝状态,促进生成凝血酶,发挥止血作用[17]。EAKA不但可彻底止血,还可有效避免伤及局部微血管,避免微血管出血,从而有效降低凝血纤溶活性[18]。而SLTC创伤大,常易增加颅脑血管损伤,致使凝血纤溶活性增强,其相关指标水平异常[19]。此外,本研究中,EAKA组术后并发症发生率小于SLTC组,说明EAKA可有效减少术后并发症,提高手术安全性。

综上,EAKA治疗急诊TCH不但创伤小,可有效清除血肿,彻底止血,且可避免神经功能缺损,促进平衡功能恢复,降低凝血纤溶活性,安全性高,值得应用于急诊TCH的临床治疗。但因EAKA操作复杂,对手术医生要求高,临床需加强手术操作训练,延长学习手术曲线,提高手术效率。