PET/CT 与淋巴瘤（五）：中期18F-FDG PET/CT 在淋巴瘤治疗响应预测中的作用之一

李周雷 陈明杰 易韵琪 陈仲本

18F-FDG PET/CT 是淋巴瘤患者治疗决策和临床护理中不可或缺的工具，在淋巴瘤分期与再调整、疗效评估、活检导引及鉴别淋巴瘤与免疫反应相关疾病等方面发挥重要作用。目前的指南建议对亲18F-FDG 淋巴瘤患者进行治疗前分期和治疗结束（end-of-treatment，EoT）时的PET/CT扫描。在治疗开始后但在治疗完成之前进行的中期扫描是某些淋巴瘤亚型［如霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）］的标准临床护理的一部分，但在另一部分亚型治疗管理中的作用则仍然存在争议。

中期18F-FDG PET/CT 成像的原理是18F-FDG 的摄取代表了肿瘤对治疗的敏感性，可作为早期治疗反应的生物标志物［1-3］。例如，在细胞毒性化疗开始后的数小时至数天内，对治疗敏感的肿瘤细胞糖酵解活性降低，主要源于化疗引导的肿瘤细胞杀伤与抑制肿瘤细胞生长和增殖［4］。随着早期治疗对肿瘤细胞杀伤的增加，糖酵解活性进一步降低，表现为PET/CT 上肿瘤FDG 摄取的减少。如果患者在完成几个周期的化疗后达到18F-FDG 摄取阴性，则表明肿瘤细胞杀伤率足够高，可在治疗结束时达到缓解，通常为6～8 个周期［1,2］。相比之下，中期PET/CT18F-FDG（2～3 个周期）摄取保持阳性表明肿瘤细胞仍具有活性，治疗结束时完全缓解的可能性不大。由于典型霍奇金淋巴瘤（classic HL，cHL）（图1）独特的肿瘤生物学，这种动态在中期略微复杂。与非霍奇金淋巴瘤［non-HL，NHL，例如弥漫大B 细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）（图2）］不同，cHL 中的肿瘤细胞如Hodgkin 细胞和R-S细胞（Hodgkin and Reed-Sternberg，HRS）仅占肿瘤的一小部分，免疫浸润组成肿瘤微环境（tumor microenvironment，TME）的其余部分。因此，在这种淋巴瘤亚型中，FDG 对中期PET/CT 的摄取减少不仅是由于HRS 肿瘤细胞的杀伤，而且还是由于抑制调节TME 的细胞因子网络。

图1 男，43 岁，霍奇金淋巴瘤患者，治疗基线期的 18F-FDG PET/CT 图像。图2 男，39 岁，弥漫大B 细胞淋巴瘤患者，治疗基线期的18F-FDG PET/CT 图像。

美国国立癌症综合网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推荐PET-CT 应用于HL患者的初始分期和治疗后的疗效评估，其具有18F-FDG高摄取的特点。另外，根据淋巴瘤FDG 摄取的不同，专家对基线期PET/CT 的使用推荐力度也有不同，例如：Ⅰ级推荐是高度摄取淋巴瘤；Ⅱ级推荐中度摄取NHL；Ⅲ级推荐是低度摄取NHL。基线期的PET/CT 结果，也可在一定程度上预测治疗效果［5-8］；与中期结果结合，更增强了治疗效果预测的准确性［9-12］。相较常规的以解剖为基础的成像，18F-FDG PET/CT 作为功能成像，因其能够捕捉到肿瘤代谢变化先于形态学变化的情况，成为早期治疗反应评估的最佳方式［1,2,13］。而中期PET/CT也已被证实是比单用CT 以及临床预后指数［如国际预后评分（International Prognostic Score，IPS）及国际预后指数（International Prognostic Index，IPI）］更好的预后指标［14,15］。对于NHL 患者来说，中期PET/CT 未能达到代谢完全消失（complete metabolic response，CMR）的，与较差的无进展生存期（progression free survival，PFS）和无事件生存期（event free survival，EFS）有关，在某些情况下也可能导致总生存期（overall survival，OS）较差。除了预后之外，中期PET/CT 还可能帮助临床合理规划淋巴瘤患者的治疗方案。中期PET/CT结果可以通过区分从进一步治疗能否受益的患者以及即使通过降级治疗也可获得良好结果的患者实现个体化治疗［1,2,13］。通过中期PET/CT 结果，可使患者免于接受无效治疗和避免不必要毒性的风险。

1 中期PET/CT 的时间设定和参数

中期PET/CT 扫描通常安排在淋巴瘤细胞毒性化疗2～3 个周期后。研究结果显示在DLBCL 患者中，中期PET/CT 扫描一般在化疗后4 周期而非2 周期，因为化疗后4周期中期PET/CT 具有更高的阳性预测值（positive predictive value，PPV），但结果好坏参半，取决于疾病种类及治疗方式等临床情况［16,17］。在治疗过程后期进行的PET/CT 大大避免了假阳性结果的产生，但是越接近EoT 的扫描，其结果也越代表治疗后期反应的生物标志物，对于早期基于治疗结果而设定之后的治疗来说意义不大。

自2014 年以来，卢加诺分类法（Lugano classification，LC）被广泛采用，为淋巴瘤患者PET/CT 扫描结果的解读引入了标准化方法［18］。该分类法同时结合德维尔评分（Deauville score，DS）法。德维尔评分是一种可重复性很高的五级视觉评分，根据最强残留病灶相对于FDG 摄取程度的评估治疗反应（表1）。DS 1～3 代表完全缓解，在中期PET/CT 上DS 4～5 则表示部分缓解、稳定状态或进展性疾病，具体取决于与基线扫描相比FDG 摄取量的减少、无变化或增加。与中期PET/CT 不同，在结束治疗扫描中，DS 4～5 定义为治疗失败，并不考虑病灶与基线相比FDG 的摄取情况。

表1 DS 5 分法/卢加诺分类法

近年来，有关对使用定量PET 的衍生指标进行PET/CT 结果解读的研究日益增加。代谢性肿瘤体积（metabolic tumor volume，MTV）、病灶糖酵解总量（total lesion glycolysis，TLG）和最大标准化摄取值变化百分比（percentage change in maximum standardized uptake value，ΔSUVmax）都是PET 的衍生指标作为半定量和定量参数来衡量疾病的变化情况［19,20］。MTV 表示肿瘤中具有代谢活性部分的体积，通常显示FDG 摄取超过一定的预定阈值。TLG 是平均SUV 乘以所有病灶的体积。ΔSUVmax测量治疗反应中肿瘤葡萄糖代谢的变化，如下：

对于基线和治疗中期扫描，选择具有最高摄取率的病灶测量SUVmax。如果在中期PET/CT 上没有残留病灶，则在用于基线扫描的相同兴趣区域内测量SUVmax。

目前，只有少数几项研究分析了中期PET/CT 中这些定量参数在淋巴瘤治疗响应预测的应用，大多数结果都是有意义的［21-24］。然而，由于MTV 和TLG 的测量需要专门软件，对定量测量需要进行严格的设定，以及这些参数的获取缺乏标准化方法等一些缺点，因此在更广泛地应用之前还需要大量的工作［25］。尽管目前存在这些限制，但在精准医学时代，在临床实践中使用定量PET 指标很可能变得越来越普遍。