腹膜后完全囊变的嗜铬细胞瘤一例

陈琦 刘玥

嗜铬细胞瘤是起源于交感神经嗜铬细胞的一种罕见的神经内分泌肿瘤，肾上腺髓质是其主要发生部位，主要分泌儿茶酚胺类物质，能引起持续性或阵发性高血压、低血压和多个器官功能及代谢紊乱［1,2］。而囊性嗜铬细胞瘤更少见，并且临床表现常不典型，在临床上易造成漏诊和误诊。现回顾性分析一例完全囊变的嗜铬细胞瘤CT 表现，以增加对该疾病的认识。

1 病例资料

患者，男，49 岁，入院3 d 前无明显诱因出现右上腹部胀痛，无放射。曾于外院就诊，查腹部彩超示：脂肪肝，肝右前叶胆管结石并扩张，右上腹膜后囊性包块。体检：心率70 次/分，血压125/90 mmHg，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹部柔软，右上腹有轻压痛，余未见明显异常。否认高血压病史。实验室检查：血尿常规、肝肾功能、尿香草扁桃酸、血管紧张素、肾素、皮质醇、醛固酮均未见异常。肿瘤标志物：糖类抗原724 升高。心脏室壁运动分析检查、左心功能测定、胸部CT 检查及心电图均未见明显异常。

CT 平扫及增强示（图1）：右侧腹膜后见一不规则囊性低密度影（图1a），测得CT 值约10 HU，最大截面约7.9 cm×4.6 cm×7.3 cm，囊性肿块囊壁薄，增强扫描后未见明显强化，轴位及冠状位重组均未见肿块侵犯右侧肾脏（图1b、1c）；右侧肾上腺显示良好，增强未见明显异常强化，肿块与肾上腺分界清晰（图1d）。诊断：右侧腹膜后囊性病灶考虑为良性病变（囊肿可能性较大）。

图1 a)腹部CT 平扫轴位示右侧腹膜后一不规则囊性低密度影；b)腹部CT 增强动脉期轴位；c)腹部CT 增强动脉期冠状位示囊性肿块与右侧肾脏分界清楚，肾脏未见受侵征象，囊性肿块未见明显强化；d)腹部CT 增强门静脉期轴位示囊性肿块仍未强化，与右侧肾上腺分界清楚，肾上腺未见明显异常强化。图2 HE 染色（10×20），肿瘤细胞排列成境界清楚的特征性巢状，病理诊断为肾上腺嗜铬细胞瘤。

手术经过：患者行腹腔镜下腹膜后病损切除术和腹腔镜下肾周粘连松解术，患者麻醉后取左侧卧位，从右腋中线髂棘上3 cm 处切开皮肤，接气腹，边进气边用镜游离腹膜后间隙。再于右侧腋后线十二肋下1.5 cm 处及腋前线肋弓下切开皮肤，分别放入5 mm Trocar、12 mm Trocar。进一步分离腹膜后间隙，推开腹膜后脂肪，显露肾周筋膜，分开肾周筋膜直至肾上极膈肌脚处，分开肾周脂肪，显露囊性病变，探查如病理所见。分别游离囊性病变周围，基底部上下分别上Helo-Lock 夹，部分与肾上腺下极相连以超声刀切断部分肾上腺腺体，断面进一步电凝止血及Helo-Lock 夹、止血粉止血；用异物钳完整取出肿块。术中探查可以见到右侧肾上腺区一7.9 cm×4.6 cm×7.3 cm 囊性肿物，囊液较清，壁基底部稍厚，与肾上极及肾上腺关系密切。患者术中麻醉好，血压无明显波动。手术前一天血压为115/74 mmHg，术后第一天血压96/61 mmHg，术后第二天患者血压为131/81 mmHg。

病理（图2）及免疫组化：肿瘤大小6 cm×4.5 cm×1.5 cm，为灰黄组织；切面见一金黄肿物，大小为3 cm×1.5 cm×1 cm，切面呈金黄、实性质软，部分区域呈现灰白色。镜下见大小不一，形态不同的肿瘤细胞，细胞核圆形或卵圆形，核仁明显，偶见核分裂相，胞浆内富含细颗粒状嗜碱性胞质，部分为嗜酸性，可见细胞排列成境界清楚的巢状（细胞球），周围由纤维血管性间质包绕。免疫组化：PCK（-）、CK7（-）、CK8/18（-）、Syn（+）、CD56（+）、CgA（+）、Inhibin（+）、Calretinin（+）、EMA（-）、S100（-）、CD34（血管+）、Melan-A（+）、CEA（-）、Vimentin（+）、Pax-8、CD10（-）、网状纤维（+）、P53（-）、Ki67（低增殖）。最终病理诊断为肾上腺嗜铬细胞瘤。

2 讨论

2.1 嗜铬细胞瘤定义及流行病学

嗜铬细胞瘤是一种罕见的由肾上腺髓质嗜铬细胞产生的神经内分泌肿瘤，分泌一种或多种儿茶酚胺类物质；当这些嗜铬细胞构成的肿瘤位于肾上腺外自主神经时，则被称为副神经节瘤，它们统称为嗜铬细胞/副神经节瘤（pheochromocytoma/paraganglioma，PPGL）。目前国内还没有明确的发病率或患病率，国外报道嗜铬细胞瘤的发病率为每年2～8 例/百万人，10%～20%发生在儿童［3］。PPGL 在任何年龄段都能发生，但发病高峰为30～50 岁，没有性别差异，男女发病率基本相同。

2.2 嗜铬细胞瘤临床表现

嗜铬细胞瘤产生并分泌儿茶酚胺类物质，引发阵发性高血压以及Menard 三联征（头痛、出汗、心悸），高血压患者三联征的出现对于嗜铬细胞瘤的诊断具有很大价值，其特异度94%，敏感度91%［4］，约25%患者可出现典型三联征［5,6］。囊性嗜铬细胞瘤罕见，可能是由于肿瘤生长速度比血管供应要快，或是肿瘤体积太大，因而肿瘤供血不足；肿瘤部分区域出血、坏死、液化或是肿瘤黏液样变性所致［1,7］，常在影像学检查或者术中被偶然发现［8］。囊变的嗜铬细胞瘤很难诊断，因为它在结构上类似于良性肾上腺囊肿，并且囊变的嗜铬细胞瘤患者通常无症状。无症状的原因可能是由于肿瘤大面积坏死、囊变，能产生儿茶酚胺的细胞数量大幅减少，继而肿瘤主要成分变成了没有生物活性的间质组织；或者是因为囊肿中储存有大量儿茶酚胺，没被释放到血液循环之中［9］。这也可能是大多数囊性的嗜铬细胞瘤患者实验室检查无明显异常的原因。但是有些囊性嗜铬细胞瘤患者可出现头晕、头痛、腹痛、腰痛等临床表现［9-14］，是因为如果有少量的儿茶酚胺能够进入血液循环，则可以引起高血压［15］。

2.3 嗜铬细胞瘤病理特点

嗜铬细胞瘤一般可见到包膜，肿块切面是灰白色至棕色、黑色，可见出血、中央变性、囊性变或钙化。镜下见肿瘤细胞排列成境界清楚的特征性巢状“细胞球（Zellballen）”结构，细胞巢由纤细的纤维血管性间质包绕。细胞核呈圆形或卵圆形，核仁明显，核异型性多见，但核分裂象少见或无。免疫组化显示，CgA 在嗜铬细胞瘤中100%阳性表达；Syn、NSE、Leu7 等也可呈不同程度阳性表达，嗜铬细胞瘤EMA 阴性。该病例镜下可见到特征性的巢状结构，结合其免疫组化：CgA 和Syn 均为阳性，而EMA 为阴性；可诊断为肾上腺嗜铬细胞瘤。

2.4 嗜铬细胞瘤影像表现

嗜铬细胞瘤在CT 上形态常比较规整，大多形态为类圆形，肿块直径3～5 cm 左右，较大病灶内部密度常不均匀，内见不规则形状的低密度区，甚至有时会以囊性的形态出现。有部分病例肿块内部和边界区会出现点弧状钙化。增强扫描后肿块常呈现明显强化，而肿块内部的低密度区则不会出现强化。MRI 方面，TIWI 上嗜铬细胞瘤的信号与肌肉相似，而T2WI 上肿块内部的血窦或者含水量大的区域则以明显的高信号形式表现。当肿块内合并有坏死或出血的情况时，病灶内在TIWI 上可呈高或低信号，在T2WI 上则表现为高信号。由于嗜铬细胞瘤含有脂肪的情况较少见，所以其梯度回波反相位肿块内部信号强度不会出现明显下降。MRI 增强扫描后，肿块内部实性成分会呈明显强化。B 超上，为大小不一、形态较规则、常为圆形或椭圆形的肿块，多为实性，当发生出血囊变时，可为囊实混合性；肿瘤存在包膜，在肿瘤周围能够探查到包膜回声，表现为高回声，肿瘤内部常表现为比较均匀的低回声，但是如果出现钙化或出血，能够在肿瘤内部探及强回声或是无回声。在肿瘤内可以探查到少量的血流信号，若进行超声造影检查，可观察到肿块出现由周边向中央的明显强化。囊性嗜铬细胞瘤的影像表现为：在CT 上囊变的嗜铬细胞瘤呈低密度，CT 值约5～15 HU；常可见到比较厚的囊壁，增强后囊壁出现明显强化［16］。MRI 上囊性的嗜铬细胞瘤表现为TIWI 上低信号，肿块坏死、囊变的区域在T2WI 上呈高信号。本例患者无明显临床症状，实验室检查也无特殊；影像学检查上：B 超检查，主要为右上腹膜后囊性包块；CT检查发现右侧腹膜后一形态不规则、呈囊性低密度肿块，囊壁较薄，增强扫描未见明显强化，且右侧肾上腺显示清楚，增强扫描未见明显异常强化。一般来说，囊性嗜铬细胞瘤典型的影像表现是有相对较厚的囊壁，并且增强会表现为明显的强化［16］，而本例患者的囊壁并没有出现明显强化，影像表现不典型。故而综合患者的临床表现、实验室检查及影像学检查之后，对于术前诊断为嗜铬细胞瘤还是十分困难。

囊性的嗜铬细胞瘤一般要和以下疾病进行鉴别：1）肾上腺囊肿：单囊或多囊，形态为圆形、类圆形或是分叶状，一般为水样低密度肿块，囊壁较薄，边界清晰；在肿块边缘和囊腔内的分隔上可见钙化；增强扫描囊性部分不强化，囊壁能够出现强化：肾上腺囊肿的常见并发症有感染、出血、破裂等，在CT 上表现为肾周间隙模糊及密度增高或出现条索影、肿块密度增高、囊壁变得不规则。2）肾上腺节细胞神经瘤：表现为边缘锐利、包膜完整、边界清楚的不规则实性稍低密度肿块（因肿块内含有大量黏液基质，因此密度一般较低）；一般沿周边脏器的血管间隙生长，表现为嵌入式，称之为“尖桃征”；瘤内可有散在点状或沙粒状钙化，增强后不强化或少量条线形轻度强化或延迟强化，对周围组织结构有压迫但不会侵犯。3）肾上腺腺瘤：在CT上常表现为圆形或类圆形的结节影，边缘清楚，瘤内含有丰富的脂质成分，CT 值一般不大于10 HU；增强扫描能看到肿块有不同程度的强化，动脉期一般为轻度快速强化，延迟期可见到对比剂快速廓清。肿瘤一般不出现出血、坏死、钙化及囊变。因为瘤内脂质成分丰富，故而MRI 化学位移成像很敏感，表现为反相位图像上的信号与正相位相比下降。

2.5 嗜铬细胞瘤治疗及预后

嗜铬细胞瘤的治疗多采用手术切除。当出现临床症状、内分泌异常、并发症、怀疑为恶性肿瘤或是肿块体积大于6 cm 时，采取手术切除肾上腺肿块。术后24～48 h 需要密切监测患者的血压和心率。切除肿瘤后，大多数患者的高血压可以被治愈，一般术后一周内儿茶酚胺恢复正常，75%患者血压在一个月内恢复正常，25%患者血压仍持续增高，但比手术前的血压要低，用一般降压药可获得满意疗效。患者术后5 年存活率大于95%，复发率小于10%［3］。

囊变嗜铬细胞瘤患者通常无临床症状，实验室检查也无阳性发现，在手术治疗前难以确诊，很容易出现误诊。不正确的手术或探查可导致严重的并发症，比如血压骤升或休克、心律失常、心力衰竭、高血压脑病、多器官功能障碍，甚至是猝死；所以对于性质不明的肾上腺区域的囊性肿物，应警惕囊变嗜铬细胞瘤可能，而在手术切除肿块时，要做好充分的术前准备，提高手术的安全性，避免嗜铬细胞瘤危象发生。