重症急性胰腺炎合并肺损伤患者经济毒性影响因素分析

刘 丹，王庆华

（滨州医学院护理学院，山东 滨州 256603）

急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP），是一种胰腺自身胰酶激活引起急性炎症和组织学上以腺泡细胞破坏为特征的急性严重疾病，常由局部发展累及全身器官及系统而成为重症急性胰腺炎[1]。它具有发病快、病情严重、累及多个组织和器官、并发症多、死亡率高和住院花费大等特点，给患者及家人带来身体、心理和经济负担[2]。重症急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）是指AP 伴有持续器官功能衰竭（＞48 h），其病死率约为36%～50%[3]。其中急性肺损伤（Acute Lung Injury，ALI）是SAP常见并发症和严重并发症之一，会导致病情发展迅速，病情恶化且病死率超过30%[4-5]。根据RAC 分类标准定义器官衰竭的患者需要紧急转至ICU[6]，入住ICU 监护治疗，医疗成本花费急剧上升，病情反复难治愈，部分患者心理压力大、治疗依从性低，表现出一定水平的经济毒性。经济毒性一词最早由美国学者Zafar 和Abernethy[7]于2013 年提出，即疾病所致的医疗费用给患者带来的客观经济负担和主观经济负担，客观经济负担主要指疾病治疗、护理所需医疗费用和时间成本；主观经济负担是指客观经济负担给患者带来沉重的心理压力。目前关于重症急性胰腺炎合并肺损伤经济毒性方面研究较少，因此，本研究旨在对重症急性胰腺炎合并肺损伤患者经济毒性的现状进行调查，并探讨其影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为临床回顾性研究，使用便利抽样法选取2017 年1月至2022 年12 月烟台市某三级甲等医院ICU 收治的重症急性胰腺炎合并肺损伤80 例患者作为研究对象，SAP 诊断标准包括以下3 项中的2 项：（1）上腹疼痛、血清淀粉酶和（或）脂肪酶浓度高于正常上限值3 倍以上。（2）CT 或磁共振（MR）有急性胰腺炎变化，同时有胰周广泛渗出和（或）胰腺坏死、和（或）胰腺脓肿等改变。（3）器官功能衰竭[8]。肺损伤诊断标准：①呼吸＞28 次/分或呼吸窘迫；②血气分析异常，氧分压＜60 mmHg，氧合指数PaO2/FiO2＜300 mmHg；③肺部影像学显示肺纹理增多、边缘模糊、斑片状阴影或大片状阴影；④排除慢性肺疾病和左心衰竭，出现以上4 项或①②及④即可确诊[9]。纳入标准：（1）诊断为重症急性胰腺炎；（2）合并肺损伤；（3）年龄＞18 岁。排除标准：（1）入ICU24 h 内死亡或转出患者；（2）外伤所致急性胰腺炎；（3）肺结核等传染病；（4）恶性肿瘤终末期患者。

1.2 观察指标

1.2.1 一般资料 包括患者的性别、年龄、职业、家庭年收入、ICU 住院时间、住院总费用、报销方式、机械通气时间、是否连续性肾脏替代治疗（CRRT）等。

1.2.2 经济毒性 采用经济毒性综合评分量表、社会支持评定量表、恐惧疾病进展简化量表，具体评估方法如下：（1）经济毒性综合评分量表（COST）。Gordon 等[10]提议将其作为衡量患者经济毒性标准化工具。COST 由11 个条目组成，包括心理社会反应、经济支出和收入3 个维度，采用Likert 5 级评分法。总分为0～44 分，其中条目2、3、4、5、8、9 和10 采用反向计分方式，得分越高表示患者经济毒性越低，总分≤22 分被判定为存在高经济毒性，否则为低经济毒性，该量表Cronbach's α 系数为0.90。（2）社会支持评定量表（SSRS）。 由肖水源[11]编制，该量表包含客观支持、主观支持、支持利用度3 个维度，共10 个条目。条目1～4、8～10 的1～4 选项分别计1～4 分；条目5 分为A、B、C、D、E 5 项计总分，每项从“无”到“全力支持”分别计1～5 分；条目6、7如回答“无任何来源”计0 分，回答“下列来源”（共9 个来源）则有几个来源计几分。量表总分为12～66 分，分数越高，说明被测者社会支持状况越好。该量表的Cronbach′s α 系数为0.758。一般认为总分＜20 分，为获得社会支持较少；20～30 分为具有一般社会支持，30～40 分为具有满意的社会支持。（3）恐惧疾病进展简化量表（FoP-Q-SF）。该量表用于评估患者疾病进展恐惧程度，包括社会家庭[12]（6 个条目）和生理健康（6 个条目）2 个维度共12 个条目，采用Likert 5 级评分法，从“从不”至“总是”依次赋1～5 分，总分12～60 分，分数越高表示患者对疾病进展恐惧程度越高，≥34 分表示存在恐惧疾病进展。吴奇云等[13]对FoPQ-SF 进行汉化并进行信效度检验，总量表的Cronbach′s α 系数为0.883。

1.3 收集资料方法

本研究回顾性收集医院电子病历系统患者的临床资料并电话随访获得患者经济毒性综合评分量表、社会支持评定量表、恐怖疾病进展简化量表相关数据，所有数据采用Excel 表进行记录，并有两个研究者独立核对以确保数据准确性。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0 对数据进行统计学分析，服从正态分布的计量资料采用（±s）表示，采用t 检验；不服从正态分布的采用连续变量四分位间距[M（Q25，Q75）]表示，非连续变量采用[n（%）]表示，采用非参数检验和卡方检验，经济毒性影响因素分析采用多元线性回归分析，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 重症急性胰腺炎合并肺损伤经济毒性的单因素分析

本研究纳入80 例SAP 患者，经济毒性得分3～36 分，平均（20.28±5.81）分，其中高经济毒性（得分≤22 分）患者49 例（61.25%），低经济毒性（得分＞22 分）患者31 例（38.75%）。单因素分析结果显示，年龄、职业、医保类型、家庭年经济收入、机械通气时间、是否接受CRRT 治疗、住院总费用、社会支持、恐惧疾病进展、ICU 住院时间对经济毒性有影响（P＜0.05），其余各指标对经济毒性均无显著影响（P＞0.05），见表1。

表1 重症急性胰腺炎合并肺损伤经济毒性的单因素分析Table 1 Single factor analysis of economic toxicity of severe acute pancreatitis combined with lung injury

2.2 不同经济毒性的重症急性胰腺炎合并肺损伤患者的社会

支持、恐惧疾病进展得分比较（见表2）

表2 不同经济毒性的重症急性胰腺炎合并肺损伤患者的社会支持、恐惧疾病进展得分比较（±s，分）Table 2 Comparison of social support and fear of disease progression scores among patients with severe acute pancreatitis combined with lung injury of different economic toxicity（±s，score）

表2 不同经济毒性的重症急性胰腺炎合并肺损伤患者的社会支持、恐惧疾病进展得分比较（±s，分）Table 2 Comparison of social support and fear of disease progression scores among patients with severe acute pancreatitis combined with lung injury of different economic toxicity（±s，score）

指标P 0.000 0.024低经济毒性35.29±5.73 35.94±7.84高经济毒性28.88±5.04 39.96±7.50 t社会支持恐惧疾病进展5.257-2.297

2.3 重症急性胰腺炎合并肺损伤患者经济毒性影响因素的多元线性逐步回归分析

以单因素分析和相关性分析中有统计学意义的变量作为自变量，以经济毒性总分为因变量进行多元线性逐步回归分析。结果显示，患者客观因素方面的家庭年经济收入水平、医保类型与经济毒性呈显著负相关（均P＜0.05）。患者主观因素方面的社会支持评分与患者经济毒性呈显著负相关（P＜0.05）；恐惧疾病进展评分与患者经济毒性呈显著正相关（P＜0.05）。患者医疗方面的ICU 住院时间、住院总费用、机械通气时间、是否接受CRRT 治疗与患者经济毒性呈显著正相关（均P＜0.05），见表3。

表3 重症急性胰腺炎合并肺损伤患者经济毒性影响因素的多元线性逐步回归分析Table 3 Multiple linear stepwise regression analysis of the influencing factors of economic toxicity in patients with severe acute pancreatitis combined with lung injury

3 讨论

3.1 重症急性胰腺炎合并肺损伤患者存在高经济毒性

本研究结果显示，重症急性胰腺炎合并肺损伤患者经济毒性（20.28±5.81）分，与输尿管皮肤造口患者经济毒性得分相近[14]，本组61.25%的患者经济毒性得分≤22 分，存在高经济毒性，表明因疾病支出带来负担或痛苦发生率较高。2019 年中国胰腺炎发病率为26.76/10 万[15]，合并肺损伤患者需要连续肾脏替代疗法、机械通气等特殊治疗手段，同时需要入住ICU 监护，医疗花费昂贵，患者经济毒性更高。有研究表明，经济毒性会引起患者就诊延迟、暂停治疗、感知服务质量降低、较差的临床结局等[16]，同时，患者又因害怕治疗达不到效果或出现并发症而出现紧张、焦虑等负面情绪，经济毒性影响患者治疗依从性和心理状况[17]。因此医护人员应加强同理心和医疗成本沟通，以患者为中心，同时将经济毒性评分纳入常规诊疗中，防止因经济毒性引起心理负担和健康不良结局。

3.2 重症急性胰腺炎合并肺损伤患者经济毒性是多方面因素影响的

3.2.1 客观因素对经济毒性的影响 本研究结果显示，家庭年经济收入、医保类型与经济毒性呈显著负相关（P<0.05），经济基础决定患者能否及时接受治疗及选择治疗的方案，与一项关于乳腺癌患者经济毒性的研究结果一致[18]。本研究不仅验证了经济收入对经济毒性的影响，研究还发现年收入5 万以下的高经济毒性患者明显多于低经济毒性患者，家庭收入是限制患者早期筛查、及时诊治和延续性护理的重要影响因素[19]。以往研究都是研究家庭月收入，而本研究是家庭年经济收入水平，由于重症急性胰腺炎合并肺损伤患者病情危重，入住ICU 花费多，需要家庭成员全力支持，所以选择家庭年经济收入水平在本研究更合适。城镇居民医保的报销比例低于城镇职工医保，这可能是城镇居民医保覆盖的患者经济毒性要高于拥有城镇职工医保患者的原因[20]。

3.2.2 主观因素对经济毒性的影响 本研究结果显示，社会支持评分与患者经济毒性呈显著负相关（P<0.05），这表明社会支持度越低，则经济毒性越高。本研究主要纳入ICU 住院患者，在ICU 住院期间，ICU 处于密闭环境，患者无法与家人、亲属、朋友接触，患者无法得到情感性的支持，导致患者心理产生一定的负担，以至于影响了经济毒性。相关研究[21]表明，患者在患病初期会得到家人、家属以及朋友等较高的支持和关注，社会支持水平较高，但随着病情反复和治疗时间的延长，社会支持水平会逐渐下降，而恐惧疾病进展与经济毒性呈显著正相关（P<0.05）。本研究纳入ICU 的患者病情危重，伴有多器官衰竭，病情加重后对临床预后产生不良情绪后果，甚至加重对疾病的恐惧，本研究与Chan 等[22]的研究结果一致，患者的负面情绪会提高经济毒性水平，因此本研究进一步验证了以往的研究。

3.2.3 医疗方面对经济毒性的影响 本研究结果显示，SAP 患者ICU 住院时间、住院总费用、机械通气时间、是否接受CRRT治疗与经济毒性呈显著正相关（P<0.05），而入住ICU 伴有肺损伤患者呼吸次数增快，呼吸困难，病情较重，给予呼吸机辅助通气。机械通气能够使患者的氧供与氧耗平衡得到维持，持续改善低氧血症与其重要器官的正常功能[23]，机械通气治疗时间越长说明肺损伤越严重，预后越差，患者产生的经济负担越重。重症急性胰腺炎全身炎症反应综合征常累及肾脏、肺脏，这是导致患者死亡的主要因素之一[24]，而这些因素将导致患者ICU 住院时间延长，住院总费用越多，产生的经济压力越大，住院总费用是患者经济毒性发生的关键要素。而CRRT 作为临床救治危重患者的一项重要措施，能够有效改善重症急性胰腺炎患者通气血流比，减少肺部动静脉分流，真正改善肺换气，提升氧合能力，有效缓解患者低氧血症表现。CRRT 治疗的耗材及监护费用昂贵，增加了患者的经济负担。而机械通气和CRRT 治疗是治疗此类患者的特殊医疗手段，机械通气时间和接受CRRT 治疗对经济毒性影响的研究较少。

3.3 本研究存在不足

本研究为回顾性研究，并非随机对照试验，该研究结果有待后续研究进一步加以验证。另外，本研究为单中心临床研究，并非多中心临床研究，本研究样本量较少，有待后续加大样本量进一步深入研究。