高职药理学“一线两面”思维导图教学法之问题设计探索

黄 瀚，李仕剑，张燕琴，潘伟男，彭 英

（湖南食品药品职业学院，湖南 长沙 410208）

药理学“一线两面”思维导图教学法[1]是本教学团队基于药物知识间的因果逻辑关系理论，结合思维导图理论，创新提出的集项目、问题、案例、启发式、情景教学等教学法于一体的混合式教学法。该教学法能有效夯实基础，提升学生自主学习兴趣和能力，拓展思维，利于记忆，达成药理学“有效用药、安全用药”的教学目标。本教学法在实施过程中也碰到了一些具体问题或难点，即如何让学生在有效将药物的“药效学、药动学”与临床应用（或适应证）、不良反应、用药禁忌（含药物相互作用）形成对应关系的同时，理解或领悟其机制，最大限度地保障课堂教学进程，避免课堂拖沓，调节课堂气氛。经过几年来的试验与验证，认为课前和课堂上恰当的问题设计是解决上述难点的重要途径。所谓问题设计（问题教学法）是将教学内容（或项目、任务）中需要理解的重点、难点，特别是难点以问题的形式呈现，在师生间或学生间互动探索解决问题的过程中，达成教学目标。药理学“一线两面”思维导图教学法的问题设计，可按以下方式进行。

1 启发性（提示性）问题设计

启发性问题设计主要基于过去的经验性知识。课堂上，通过教师启发性（提示性）设问，使学生既复习了旧知识，夯实了基础，又对要学习掌握的知识和技能有一种豁然开朗的感悟，有效提升课堂效率，特别适合知识基础不扎实的高职学生。启发性问题设计形式上包括直接启发性问题设计和间接启发性问题设计。

1.1 直接启发性问题设计

直接启发性问题是指学生要获得的目标性知识、技能与设计的问题结果直接关联。α 糖苷酶抑制剂“一线两面”思维导图见图1，该类药物的主要不良反为腹胀、腹泻、腹痛等胃肠反应，主要的适应证为2 型糖尿病，也适用于单纯性肥胖。为帮助学生理解本类药物的胃肠反应和单纯性肥胖这一适应证，团队在课堂上设计了2 个问题：硫酸镁导泻的机制（渗透性）是什么？糖在体内可转化成什么物质？通过师生间的互动，学生很快就领会了α 糖苷酶抑制剂胃肠反应发生的机制和适用于单纯性肥胖的用药机制。此外，为加深学生的印象，课堂上又特地介绍了临床常见疾病“乳糖不耐受”的发病机理（肠道缺乏乳糖酶）、临床表现（腹胀、腹泻）及应对措施（食用添加了乳糖酶的奶制品如伊利的舒化奶）。

图1 α 糖苷酶抑制剂“一线两面”思维导图Figure 1 "One Line, Two Sides" mind map of dglycosidase inhibitors

1.2 间接启发性问题设计

间接启发性问题是指学生要获得的目标性知识、技能仅与设计的问题的某一方面或某几方面的结果关联，尚需要学生开动大脑思考，有时还需要教师在互动过程中再提示，以提升课堂效率。磺酰脲类药格列齐特“一线两面”思维导图见图2，为帮助学生理解格列齐特等磺酰脲类药的适应证为什么为非肥胖2型糖尿病而非所有2 型糖尿病，以及为什么与β 受体阻断剂和四环素类抗生素存在联合用药禁忌。据此我们设计了3个间接启发性问题：（1）胰岛素的主要不良反应有哪些？（2）β受体阻断剂主要药理效应有哪些？（3）四环素的主要不良反应有哪些？对3 个问题的解答为：（1）磺酰脲类药的适应证为什么为非肥胖2 型糖尿病通过问题1 较易解决，胰岛素不良反应包括肥胖，格列齐特等磺酰脲类药主要通过促进胰岛素分泌和提高外周胰岛素受体的敏感性发挥作用，因此磺酰脲类药物的主要不良反应就包括肥胖，故磺酰脲类药仅适用于非肥胖型2 型糖尿病。（2）磺酰脲类药为什么与β 受体阻断剂存在联合用药禁忌，通过问题2 也相对容易解决，β 受体阻断剂能抑制代谢，可协同格列齐特等磺酰脲类药降血糖，提高低血糖发生概率；β受体阻断剂通过阻断β 受体，可掩盖心悸、心慌、焦虑、四肢颤抖等低血糖反应症状。（3）格列齐特为什么与四环素类药存在联合用药禁忌，单靠问题3 还难以解决，尚需追加肝脏有什么生理功能等启发提示性问题，通过师生互动，使学生先了解四环素药有很强的肝毒性这一关键要点，再了解肝脏是人体血浆蛋白特别是多数凝血因子合成的最主要器官，问题就迎刃而解了。

图2 磺酰脲类药格列齐特“一线两面”思维导图Figure 2 The "One Line, Two Sides" mind map of sulfonylurea drug gliclazide

2 发散性问题设计[2]

发散性问题设计是通过问题，发散学生思维，使学生获得或掌握尽可能完整的目标知识或技能。双胍类药物二甲双胍“一线两面”思维导图见图3。二甲双胍是目前2 型糖尿病基础性治疗药，因本品能增加非胰岛素依赖组织（如骨骼肌）对葡萄糖的利用（含糖酵解），故乳酸酸中毒是本品主要且严重的不良反应，心力衰竭等疾病是该不良反应的用药禁忌。为使学生完整掌握和领会乳酸酸中毒这一严重不良反应的用药禁忌，本团队设计了如下问题：哪些因素可导致人体乳酸生成增加（无氧酵解增强）。课堂上可通过教师有意识的引导，梳理出解决本问题的3 条路径：（1）氧供给不足性疾病，如心功能不全；慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、尘肺等）；各类休克等。（2）乳酸处理能力下降的因素与疾病，如肝功能不全、肾功能不全等。（3）乳酸生成增加的因素与疾病，如剧烈劳动和体育锻炼；高热（可在课堂上解释原因）、甲状腺功能亢进等。当然在解决本问题的过程中，还可以通过剧烈劳动和体育锻炼后（如1 500m 长跑后）的表现，来加深学生对乳酸酸中毒临床表现的理解。

图3 双胍类药物二甲双胍“一线两面”思维导图Figure 3 The "One Line, Two Sides" mind map of metformin

3 联想性问题设计

联想性问题设计是指借助问题与目标知识或技能在形式、结构、属性、效应或作用等某一方面或几方面的相似之处，进行联想类比，获得对目标知识或技能的认知。钠葡萄糖转运蛋白2抑制剂达格列净“一线两面”思维导图见图4。达格列净是目前常用的口服降血糖药，通过抑制肾近端小管钠葡萄糖转运蛋白2 的活性，减少糖的再吸收，降低血糖水平。本品的主要不良反应包括低血糖、尿路感染、低血压、酮症酸中毒、急性肾损伤等，其中低血糖、尿路感染（高尿糖水平）、低血压（渗透性利尿致低血容量）、急性肾损伤（低血容量致肾血流量减少）等不良反应学生容易领会，但为什么本品可引发酮症酸中毒，多数学生难以理解。据此本团队设计了问题“久入芝兰之室而不闻其香”是什么现象？课堂上，多数学生的答案是“适应”现象，并给出了“适应”现象发生的原因。在此基础上教师可引导学生进行联想：用药前机体适应了高血糖状态（与糖转化、分解相关的酶数量或活性降低），而钠葡萄糖转运蛋白2 抑制剂可快速降血糖（初期、大剂量），此时机体只能通过消耗其他物质如脂肪来满足机体需要（可在课堂提示该效应特别适用于ASCVD 或有高危因素的患者），脂肪酸分解产生的过多乙酰辅酶A 使酮症酸中毒[3]成为可能。

图4 钠葡萄糖转运蛋白2 抑制剂达格列净“一线两面”思维导图Figure 4 The "One Line, Two Sides" mind map of sodium glucose transporter 2 inhibitor daggliflozin

4 反向提示性问题设计

“一线两面”思维导图的构建主要以药物的药效学、药动学特征为基础，通过因果关系与临床适应证、不良反应、用药禁忌、药物相互作用形成对应关系。但对抗菌药物而言，目前几乎所有的药理学教科书及绝大多数药物工具书并未收录抗菌药物除抗菌作用以外的药理作用。而抗菌药物“一线两面”思维导图的构建，知晓抗菌药除抗菌作用以外的药理效应是前提条件。据此，本团队通过课前反向提示性问题设计，顺利实现了抗菌药物“一线两面”思维导图的构建。喹诺酮类抗菌药左氧氟沙星“一线两面”思维导图见图5。课前为确保左氧氟沙星“一线两面”思维导图构建，同时使学生弄懂喹诺酮类药不良反应发生的机制，我们设计并发布了4 个反向提示性问题：左氧氟沙星引发肌腱炎、肌腱断裂的机理？左氧氟沙星中枢神经系统反应发生的机理？左氧氟沙星导致QT 间期延长机理？左氧氟沙星光毒性发生机理？各学习小组接到学习任务后，通过CNKI 数据库检索相关问题，得到并知道了相应结果：左氧氟沙星可引发肌腱炎、肌腱断裂，在于本品能破坏腱细胞、肌腱蛋白的合成[4]；左氧氟沙星中枢神经系统反应的机制在于本品及代谢产物能与中枢抑制性神经递质GABA（γ-氨基丁酸）竞争GABA 受体，抑制GABA 的功能[5]；左氧氟沙星可致QT 间期延长，机制在于本品能阻断心肌细胞膜上快速激活的延迟整流钾电流（Ikr），使心肌复极时间延长[6]；左氧氟沙星光毒性发生机理主要和药物分子活性基团（卤素）有关，暴露在紫外线的照射下，药物分子活性基团可触发自由基以及单线态氧的产生而损伤皮肤[7]。

图5 喹诺酮类抗菌药左氧氟沙星“一线两面”思维导图Figure 5 The "One Line,Two Sides" mind map of the quinolone antibacterial drug levofloxacin

5 结语

通过问题设计，既提升了教师把控教学内容和教学进程的能力，又活跃了课堂气氛，使学生在活泼的课堂气氛下拓展思维，弄清药物临床适应证的药理基础和不良反应、用药禁忌、药物相互作用的机理，收到事半功倍的教学效果。当然“一线两面”思维导图教学法的问题设计，并不仅仅局限于上述形式，可能还有更多更好的问题设计形式有待去探索，用以提升师生能力和职业素养，实现药理学“有效用药、安全用药”教学目标。