双荷包缝合技巧吻合器痔上黏膜环切术治疗混合痔疗效观察

荣联果　吴喜萍　阮光全　谢森林　黎双

【摘要】  目的    探討双荷包缝合技巧吻合器痔上黏膜环切（PPH）术治疗混合痔的疗效。方法    前瞻性选取2020年7月—2021年1月上栗县中医院收治的65例混合痔患者，随访1年后失访5例，最终纳入60例，按照随机数字表法分为A组和B组，均接受PPH术治疗，B组30例采用单荷包缝合，A组30例采用双荷包缝合。观察2组手术一般情况、疼痛程度、生活质量、并发症及术后1年的复发率。结果    A组手术时间长于B组，术中出血量多于B组，术后首次下床以及住院时间均短于B组（P<0.05）；术后1 d以及3 d ，A组视觉模拟评分（VAS）均低于B组（P<0.05）；随访结束后，A组和B组生活质量综合评估问卷（GQOL-74）中生活质量各维度评分均高于术前，且A组GQOL-74生活质量各维度评分高于B组（P<0.05）；A组肛垫提升、肛缘水肿、痔核回缩以及出血的发生率（20.00%）低于B组（36.67%），但差异无统计学意义（P>0.05）；A组复发率为6.67%，低于B组的26.67%（P<0.05）。结论    在PPH术中使用双荷包缝合虽延长手术时间、增加出血量，但是其可加快患者术后恢复，减轻疼痛，提高生活质量，不增加术后并发症，且1年复发率更低。

【关键词】  混合痔； 吻合器痔上黏膜环切； 双荷包缝合； 疼痛； 生活质量； 并发症

Observation of curative effect of double purse suture technique PPH in the treatment of mixed hemorrhoids

Rong Lianguo，Wu Xiping，Ruan Guangquan，Xie Senlin，Li Shuang.The Traditional Chinese Medicine Hospital of Shangli County，Shangli，Jiangxi  337009

【Abstract】  Objective    To investigate the curative effect of double purse-string suture technique PPH in the treatment of mixed hemorrhoids.Methods    65 patients with mixed hemorrhoids who were treated in our hospital from July 2020 to January 2021 were prospectively selected and divided into group A and group B according to the random number table method. After 1 year follow-up， 5 cases were lost to follow-up， and 60 cases were finally included. Single purse suture was used， and 30 cases in group A were sutured with double purse. The general condition of surgery， pain level， quality of life， complications and other anal cushion improvement in group A and group B were observed after operation， and the recurrence rate one year after operation was observed.Results    The operation time of group A was longer than that of group B， and the intraoperative blood loss was more than that of group B， but the first time of getting out of bed after operation and hospitalization time of group A were shorter than those of group B （P<0.05）.The VAS scores of group A were lower than those of group B on the 1st and 3rd days after surgery （P<0.05）.After the follow-up， the scores of GQOL-74 quality of life in groups A and B were higher than those before surgery， and the scores of GQOL-74 quality of life in group A were higher than those in group B （P<0.05）； the incidence of anal cushion elevation， anal edema， hemorrhoid retraction and bleeding in group A （20.00%） was lower than that in group B （36.67%）， but there was no significant difference between the groups （P>0.05）； The recurrence rate of group A （6.67%） was lower than that of group B （26.67%）（P<0.05）.Conclusion    The use of double purse-string suture in PPH operation prolongs the operation time and increases the blood loss， but it can speed up the postoperative recovery of patients， relieve pain， improve the quality of life， and does not increase the incidence of postoperative complications and the one-year recurrence rate is low.

【Key Words】  Mixed hemorrhoids； PPH； Double purse suture； Pain degree； Living quality； Complication

中图分类号：R657.18        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）20-0020-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.20.007

混合痔是发生于肛门同一方位齿线上下的痔病类疾病，是临床上常见的一种肛肠类疾病，以便血及肛门部肿物、肛门坠胀、异物感或疼痛为主要症状。当前，手术是治疗该疾病的主要方式，吻合器痔上黏膜环切（PPH）术因具有微创、术后恢复快等优势成为常用术式。作为PPH手术的核心步骤，荷包缝合可直接影响到黏膜环切的完整性、切割肠壁的深浅、切割黏膜的多少、切割线的高度和肛垫提吊的效果[1]。单荷包缝合是荷包缝合的经典方式，临床广泛运用，但是在临床实践中发现单荷包缝合黏膜环不够完整、切割的黏膜宽度只有2.0 cm左右，術后患者回缩效果欠佳，不利于后期恢复[2]。双荷包缝合较单荷包缝合切割的黏膜宽度有所增加，可以达到2.5 cm左右，黏膜环的完整性亦有所改善，将其用于混合痔患者中效果可能会更好。本次研究观察了双荷包缝合在PPH术治疗混合痔中的疗效，分析如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    前瞻性选取2020年7月—2021年1月期间上栗县中医院收治的65例混合痔患者，随访1年后失访5例，最终纳入60例，按随机数字表法分为2组。A组男性20例，女性10例；年龄25～60岁，平均年龄（40.92±12.98）岁；病程2～10年，平均（5.21±1.37）年；BMI 19～22 kg/m²，平均（20.75±1.21）kg/m²；混合痔分级：Ⅱ度16例、Ⅲ度14例。B组男性19例，女性11例；年龄24～60岁，平均年龄（40.47±13.19）岁；病程1～10年，平均（5.87±1.61）年；体质量指数（BMI）19～22 kg/m²，平均（20.87±1.01）kg/m²，混合痔分级：Ⅱ度14例、Ⅲ度16例。2组基线资料无显著差异（P>0.05），具有可比性。本研究通过医学伦理委员会审核。

纳入标准：（1）符合混合痔的诊断标准[3]；（2）年龄18～60岁；（3）符合手术指征；（4）混合痔分级为Ⅱ～Ⅲ度；（5）取得患者本人及家属的书面知情同意。排除标准：（1）术前患者凝血功能异常；（2）伴有其他肛周疾病者；（3）既往有肛肠手术史者。

1.2    方法    A组和B组均由同一组手术医生行PPH术。术前嘱患者排尽大小便，术后予以常规用药。采用骶管麻醉，协助患者取右侧卧位，并充分暴露肛门。在齿线附近以组织钳提起混合痔，取反“V”形切口，从外痔顶部切开皮肤，至外痔外侧缘，剥离外痔组织，包括外痔血管袢和纤维增生组织，保留部分外痔皮肤，即三角形皮瓣，将外痔部分完全剥离至齿线上约0.3 cm，在内痔基底部双重结扎，切除部分痔核。在最大嵌顿痔核处做一个放射状梭形切口，沿此切口分段切除外痔（明显水肿）并剥离周围血栓。然后，运用特制的环形肛管扩肛器的内芯进行扩肛，扩肛后借助肛镜在齿状线上处做荷包缝合，B组于齿线上约3.5 cm黏膜同一水平做荷包缝合；A组分别于齿线上约3.0 cm及4.0 cm黏膜同一水平做2次荷包缝合。缝合后从各个孔穿入牵拉线，穿入后将吻合器头端伸入，将荷包线收紧并打结，用带线器经吻合器侧孔将缝线和牵拉线拉出，适度牵拉荷包线，同时旋紧吻合器，击发吻合器，将吻合器旋开后移出。

2组患者均观察至术后3 d，采用微信、电话以及门诊等方式进行持续1年的随访。。

1.3    观察指标    （1）手术一般情况：包括手术、术后首次下床活动以及住院时间，术中出血量。（2）术后疼痛程度：术后1和3 d，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale VAS）[4]评价，该量表总分10分，分越高表明患者疼痛程度越严重。（3）生活质量：术前以及随访结束后，采用GQOL-74[5]进行评价，该量表包括躯体、心理、社会功能以及物质生活状况4个维度，每个维度的分值为0～100分，得分越高表明患者生活质量越好。（4）并发症：随访期间统计肛管直肠狭窄、直肠穿孔、肛门失禁、出血的发生率。（5）复发率：随访1年结束后，统计复发人数。

1.4    统计学方法    采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组手术一般情况对比    A组手术时间长于B组，术中出血量多于B组，术后首次下床以及住院时间均短于B组（P<0.05），见表1。

2.2    2组术后疼痛程度对比    术后1 d以及3 d，A组VAS评分均低于B组（P<0.05），见表2。

2.3    2组生活质量对比    术前，2组患者GQOL-

74生活质量各维度得分对比差异无统计学意义（P>0.05）；随访结束后，2组GQOL-74生活质量各维度得分均高于术前，且A组高于B组（P<0.05），见表3。

2.4    2组并发症发生率对比    随访期间，A组肛垫提升、肛缘水肿、痔核回缩以及出血的发生率（20.00%）低于B组（36.67%），但差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.5    2组复发率对比    随访期间，A组复发2例，复发率6.67%；B组复发8例，复发率为26.67%，差异有统计学意义（χ²=4.320，P=0.037）。

3    讨论

混合痔是痔疮中最为严重的一种类型，近年来，随着生活习惯以及饮食习惯的改变其发病率呈逐年上升趋势。由于混合痔的内痔与外痔相互融合，血管相通，因此单纯治疗某一种痔均可导致血液循环受阻，增加罹患血栓的风险。现阶段，肛垫学理论认为痔组织的本质是肛垫，而作为人体的正常解剖结构肛垫在发生下移或者病变时会形成痔。因此，以肛垫学说为基础产生了PPH术，其通过在齿状线上环形切除一圈直肠黏膜后再吻合，使肛垫上移，进而达到治疗痔的目的[6]。PPH术中黏膜下缝合是核心环节，当前在齿状线上约3.5cm处做单荷包缝合是临床常用手术方式，但是单荷包缝合由于受力不均，切除的黏膜环多呈哑铃状，患者后期恢复较为缓慢。双荷包缝合法是在单荷包缝合的基础上再做一个荷包缝合，有可能会弥补单荷包缝合的受力不均状况。

本研究中，A组手术时间长于B组，术中出血量多于B组，术后首次下床以及住院时间均短于B组（P<0.05），说明双荷包缝合法虽然延长手术时间、增加术中出血量，但是患者术后恢复更快。可能的原因是，首先，PPH术以“肛垫学说”为基础，在进行荷包缝合时其具体位置应该以痔核的上缘来定，单荷包缝合法是在齿状线上约3.5 cm黏膜同一水平做荷包缝合，由于患者存在个体差异性，因此，在此位置做荷包缝合可能会造成痔核遗漏，进而影响手术效果，致使术后恢复缓慢，延长首次下床活动时间以及住院时间。双荷包缝合法是在术中进行2次缝合，但因此导致术中出血量增加，延长手术时间，本文结果同李昀昊等[7]的研究结果一致。

本研究中，術后1 d以及时3 d，A组VAS评分均低于B组（P<0.05），A组GQOL-74生活质量各维度评分均高于B组，说明双荷包缝合法不仅可减轻患者疼痛，还可提高其生活质量。可能的原因是，相较于单荷包缝合法，采用双荷包缝合法时，2个荷包之间相距1 cm，此距离可以将更多的直肠黏膜组织拉入至吻合器内，不仅可弥补单荷包不能完全切除直肠黏膜的不足，还能够减少遗漏的痔核以及多次操作，从而可以更加均匀且完整地将直肠黏膜切除，使得痔核更好地回缩，减轻术后疼痛[8]，降低痔疮对患者日常生活的影响，以此达到提高生活质量的目的。

肛垫提升、肛缘水肿、痔核回缩以及出血均为PPH术后常见并发症。蒙政初等[9]的研究表明，PPH术后肛缘水肿、肛垫提升以及出血均为术后复发的危险因素。因此，控制术后并发症的发生对减少复发可起到积极作用。本研究中，A组肛垫提升、肛缘水肿、痔核回缩以及出血的发生率低于B组，但差异无统计学意义（P>0.05），A组复发率低于B组（P<0.05）。说明将双荷包缝合法用于PPH术中不增加并发症发生率，且术后复发率更低。可能的原因是，采用双荷包切除法切除的直肠黏膜环实际宽度大于理论宽度，并且在缝合过程中有多个牵引点，可在最大程度上完整且均匀地切除痔上黏膜，进而降低术后水肿以及出血等并发症的发生概率，与温绍斌等[10]的研究结果一致。

综上所述，在PPH术中使用双荷包缝合虽延长手术时间、增加出血量，但是可加快患者术后恢复，减轻疼痛，提高生活质量，不增加术后并发症，且1年复发率更低，值得借鉴。

参考文献

[1]    阳忠，谭洪育，范新萍.吻合器痔上黏膜环切术联合外痔环切齿形缝合术治疗重度环状混合痔的临床研究[J].当代医学，2019，25（17）：33-35.

[2]    姑丽尼格尔·吾不力哈斯木，马木提江·阿巴拜克热.混合痔选择性痔上黏膜吻合术278例荷包缝合高度与深度的选择[J].安徽医药，2020，24（3）：463-467.

[3]    赵玉沛，陈孝平.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2015：534-538.

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[5]    蒋培琴，周莹霞，史佳，等.健康调查简表用于库欣综合征患者生活质量评价的信效度检验[J].解放军护理杂志，2013，30（8）：31-32，44.

[6]    程志强，陈朝晖，肖辉，等.TST术中荷包缝合深度对治疗Ⅲ～Ⅳ度混合痔临床疗效的影响[J].中国现代手术学杂志，2018，22（1）：22-25.

[7]    李昀昊，赵钊，林国乐，等.PPH术中采用双荷包缝合治疗重度痔的近、远期疗效评价[J].结直肠肛门外科，2020，26（3）：303-307.

[8]    李昆伦，丁永红.PPH术两种不同荷包缝合高度治疗Ⅲ、Ⅳ期混合痔的临床疗效观察[J].中国社区医师，2020，36（7）：85-86.

[9]    蒙政初，梁世杰，韦金英.中重度痔疮手术后复发原因及对策[J].医学信息，2020，33（20）：80-82.

[10]    温绍斌，周文玲.对比分析单双荷包缝合在PPH治疗混合痔合并直肠内脱垂的手术效果[J].中国实用医药，2016，11（36）：61-62.

（收稿日期：2023-04-08）