黑热病482例骨髓象分析

肖兴东　牛莉霞　李敏　席舒荣　王丽娟　肖程繁

【摘要】  目的    观察黑热病患者骨髓象变化。方法    选取陇南市第一人民医院1990年7月—2021年9月有完整的骨髓报告单的初发黑热病病例共计482例，对其骨髓象进行分析。结果    杜氏利什曼原虫检出率为76.56%，原虫密度“+”者占51.77%；“++”者占15.04%。骨髓增生程度，活跃者占87.34%；粒系增生活跃占64.52%；红系增生活跃占85.68%；淋巴细胞系>20%者占31.33%；浆细胞≥3.0%者占8.09%。单张骨髓涂片巨核细胞>7个者占87.67%。结论    黑热病骨髓利什曼原虫检出率较高，是诊断黑热病的重要方法，阳性者原虫密度以“+”“++”者为主。骨髓以增生活跃为主，粒系、红系增生活跃，可伴浆细胞增多，可伴噬血细胞增多，巨核细胞增生活跃。

【关键词】  黑热病； 骨髓象； 原虫密度； 增生程度； 有核细胞百分比

Bone marrow image analysis of 482 cases of Kala-azar

Xiao Xingdong，Niu Lixia，Li Min，Xi Shurong，Wang Lijuan，Xiao Chengfan.The First People's Hospital of Longnan City，Longnan，Gansu  746005

【Abstract】  Objective    To observe the changes of bone marrow images in patients with Kala-azar.Methods    A total of 482 initial cases with complete bone marrow reports from July 1990 to September 2021 in the first people's hospital of Longnan city were selected for bone marrow images analysis.Results    The detection rate of  Leishmania duringii was 76.56%，and the density of“+”accounted for 51.77%；“++”accounted for 15.04%. The degree of bone marrow hyperplasia， active accounted for 87.34%； Granulogenic hyperplasia accounted for 64.52%； Active erythroid hyperplasia accounted for 85.68%； Lymphocyte line >20% accounted for 31.33%； Plasma cell ≥ 3.0% accounted for 8.09%. The number of megakaryocytes in single bone marrow smear more than 7  accounted for 87.67%.Conclusion    The high detection rate of bone marrow leishmaniasis is an important method for diagnosis of leishmaniasis，and the positive protozoa density is mainly“+”and“++”.Bone marrow is mainly hyperproliferated active， granule and erythroid hyperplasia are active， which can be accompanied by plasmacytosis and hemophagocytosis， megakaryocyte hyperplasia active.

【Key  Words】  Kala-azar； Bone marrow like； Protozoa density； Hyperplasia degree； Nucleated cell percentage

中圖分类号：R531.6        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）20-0013-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.20.005

黑热病又称利什曼病（leishmaniasis），是由利什曼原虫通过白蛉叮咬经血液传播给人的一种寄生虫病，临床特征为不规则发热、消瘦、进行性脾脏肿大和全血细胞减少等。该病可通过做骨髓穿刺涂片细胞学检查找到利什曼原虫等方法确诊，目前国内大样本报道黑热病骨髓象的文献较少。陇南市为黑热病流行区之一，本文收集陇南市第一人民医院从1990年7月—2021年9月诊治的黑热病患者病历资料780余例，其中做骨髓检查者600余例，剔除无正规骨髓报告者、治疗后复查者、复发后再次做骨髓检查者，有完整的骨髓报告单的初发病例共计482例。现对482例黑热病患者骨髓象分析如下。

1    资料与方法

1.1    病例筛选条件    诊断黑热病标准：骨髓涂片中查到利什曼原虫；rK39试纸条层析试验（Dipstick法） 结果阳性；黑热病疫区或有疫区旅居史患者，临床高度怀疑黑热病，骨髓涂片中未查到利什曼原虫，rK39试纸条层析试验（Dipstick法） 结果阴性，但葡萄糖酸锑钠（斯锑黑克）治疗有效。剔除无正规骨髓报告（如仅有利什曼原虫阳性或阴性报告单）者、治疗后复查者、复发后再次检查骨髓者。排除其他疾病对血液学的干扰者。

按所述标准共筛出482例，其中男256例，女226例；年龄最小5个月，最大75岁，平均年龄（14.03±0.12）岁，其中6岁以下学龄前儿童256例、占53.11%，7～12岁52例、占10.79%，13～18岁38例、占7.88%，19～60岁124例、占25.73%，≥61岁12例、占2.49%。

1.2    方法    染色方法：早期标本采用瑞氏染色法（美兰-伊红染色法），后期标本采用姬姆萨染液染色。取材部位：本组病例取材部位均在髂前上棘或髂后上棘，抽取骨髓液量一般少于0.2 mL，涂片6～8张。显微镜观察放大倍数：使用OLMPUS  CX31光学显微镜，放大倍数为10×100油镜。观察：选取涂片较好、较薄的骨髓细胞膜片，一般选取涂膜长度3～5 cm的玻片，染好晾干后，正面朝上，于靠近细胞涂膜尾部1/3～1/4处，先用低倍镜调整至视野清晰后，选取细胞分布较均匀、无堆积的视野，在观察视野范围玻片上滴适量香柏油，换至油镜，将视野调整清晰，上下连续并向片尾移动观察不同视野。观察内容包括：骨髓增生活跃度、各有核细胞的比例（不包括巨核细胞）、有无利什曼原虫及其密度、特殊细胞等。为方便细胞计数的统一，每位患者骨髓细胞涂片均计数200个有核细胞，计算各有核细胞的比例，最后计数巨核细胞数量。

利什曼原虫的油镜下特点：在骨髓涂片中全部为无鞭毛体，呈卵圆型或圆形，大小约5 μm×3 μm，位于细胞外或巨噬细胞内，典型特征是每个无鞭毛体内含有一个较大的紫红色或红色的细胞核及一个较小的深紫红色的动基体，细胞质呈淡蓝色[9]。观察利什曼原虫时，如在计数200个有核细胞过程中已查到原虫[包括在细胞外和（或）巨噬细胞内查到]，观察原虫分布密度，并记录；对于不典型者，如与典型利什曼原虫相似度70%～80%，记为不典型“利杜体”，以“±”标记，归于阳性病例。“利杜体”极少或阴性时，在油镜下至少检查1 000个视野，查见“利杜体”以陽性计，未查见“利杜体”以阴性计。利什曼原虫的密度参考王兆俊等所定标准[1]。

1.3    统计学方法    采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析，计数资料用频数或百分比表示，采用Mann-Whitney非参数秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    利什曼原虫密度观察结果    利什曼原虫检出率为76.56%（369/482），其中网状内皮细胞（巨噬细胞）内见原虫者33例。原虫以杜氏利什曼原虫（又称“利杜体”）为主。6岁及以下标本内发现少数原虫的患儿例数最多，每一视野内可以发现相当数目的原虫的患儿例数最少；7岁及以上标本内发现少数原虫的患者例数最多，每一视野内可以发现相当数目的原虫和每一视野内可以发现许多原虫的例数最少。原虫的密度情况见表1。

2.2    黑热病患者骨髓增生程度结果    Mann-

Whitney检验显示，6岁及以下和7岁及以上骨髓增生活跃度比较差异有统计学意义（Z=-16.506，P<0.001）。6岁及以下增生活跃患儿的例数最多，增生极度减低患儿的例数最少；7岁及以上增生活跃患者的例数最多，增生极度减低患者的例数最少。黑热病患者骨髓增生程度见表2。

2.3    各系有核细胞占骨髓有核细胞的比例和例数    各系有核细胞（包括原始、幼稚、成熟有核细胞）在骨髓中所占比例及例数，见表3。部分极高值（如粒系增生相对活跃，比例明显升高且以成熟细胞为主者）或极低值（如粒系、红系、巨核系明显减少，而淋巴细胞比例相对偏高者）考虑与取材欠佳有关。粒系细胞1%～80.5%，以30%～50%为主，平均44.99%；有核红细胞2.5%～87.5%，以20%～40%为主，平均35.93%；粒∶红比例平均1.77∶1；淋巴细胞1.5%～62%，以0%～20%为主，平均16.71%；单核细胞0%～10%，平均1.24%。

粒系增生良好指粒细胞占骨髓有核细胞40%～60%[2]（本文称为增生活跃），本组病例粒细胞各阶段比例大致在正常范围，以杆状核粒细胞为主。粒系细胞比例≥40%者311例，占64.52%；<40%者171例，占35.48%。骨髓增生减低，粒系过高者，尤其成熟粒细胞过高者多考虑骨髓混血等因素。偶见空泡变性、颗粒增多增粗。

红系增生良好指有核红细胞占骨髓有核细胞20%左右[2]（本文称为增生活跃），本组病例有核红细胞比例≥20%者413例，占85.68%；<20%者69例，占14.32%。红系多增生活跃，呈增生性贫血表现，以中、晚幼红细胞为主。见巨幼样变红细胞49例，红细胞填充欠佳215例，可有核浆发育不平衡，“老核幼浆”，可见H-J小体、嗜多色红细胞、点彩红细胞。可见双核，甚至三核红细胞。

淋巴细胞比例一般占有核细胞的20%～40%[2]，本组病例中，淋巴细胞比例<10%者119例，占24.69%；10%～20%者212例，占43.98%；>20%者151例，占31.33%。

浆细胞增多国内标准为≥3.0%[3]。本组病例有浆细胞者268例，占总数的55.60%；浆细胞≥3.0%者39例，占总数的8.09%，浆细胞最高值为12%。多为单个核成熟浆细胞，偶见多核浆细胞。

见噬血细胞19例，因噬血细胞较少，部分噬血细胞仅在观察全片时见到，未计入200个有核细胞计数范围内。少数患者可见组织细胞。

2.4    巨核细胞    巨核细胞计数与取材是否良好、涂片薄厚及长短等因素有关。每张骨髓涂片巨核细胞数量多少，专家意见不统一。王鸿利[4]认为，1.5 cm×3 cm的骨髓膜上可见巨核细胞7～35个，王凤计[5]认为每张涂片可见巨核细胞7～133个，但数量均以7个以上为正常。本组资料以巨核细胞少于7个者为减少。骨髓片有计数巨核细胞（单独计数，不列入200个有核细胞计数中） 资料的报告为446份，巨核细胞少于7个者55例，占12.33%；>7个者391例，占87.67%。巨核细胞数量0～1 175个不等，累计计数巨核细胞45 474个，平均101.96个/人。未计数巨核细胞者36例，以早期患者为主（占34例）。

对376例骨髓中描述血小板分布的病例（早期病例中有一部分未描述）进行分析，血小板分布：罕见1例，散在、可见31例，散在、易见132例，小堆、易见56例，成堆、易见156例。报告异型血小板者27例。

2.5    黑热病患者的骨髓像典型图片    见封三图1—图4。

3    讨论

黑热病曾是我国五大寄生虫病之一，随着国家对白蛉消杀工作的开展，发病现已明显减少，但在全球来说其发病率和死亡率仍呈增长趋势，陇南也是我国黑热病流行区之一。黑热病可分为内脏型、皮肤型、淋巴结型等多种类型，本院所诊断均为内脏型。骨髓穿刺细胞学检查是经典的诊断黑热病的方法之一，在各种穿刺检查中髂骨穿刺因方法更简便、更安全，而较胸骨穿刺、脾穿刺、淋巴穿刺等方法更常用。观察涂片一般不在骨髓涂片头部观察，是因为这些部位细胞堆积，细胞形态不易区分，细胞染色略浅，不利于观察细胞形态及利什曼原虫的辨识。可能由于现代家庭经济状况改善，患者对疾病重视程度提高，就诊时间较早，利什曼原虫在体内繁殖时间偏短，骨髓中利什曼原虫的检出率已达不到旧版教材所述的80%～90%[6-7]，《实用内科学》述敏感性为53%～86%[8]，本院利什曼原虫检出率为76.56%，且原虫密度以“+”“++”为主。利什曼原虫的密度可能与患者病程长短及原虫繁殖的快慢呈正相关。对人和哺乳动物致病的利什曼原虫包括杜氏利什曼原虫、热带利什曼原虫、硕大利什曼原虫、埃塞俄比亚利什曼原虫、墨西哥利什曼原虫、巴西利什曼原虫、秘鲁利什曼原虫等[9]，本院检查发现的均为杜氏利什曼原虫。

一般来说，正常骨髓象在儿童与成人之间无明显差别，儿童骨髓可比成年人略活跃，可有淋巴细胞略高，男、女无明显差别。本组黑热病患者骨髓象以增生活跃为主，以粒系、红系增生为主，巨核系增生多为活跃，部分明显增多。部分浆细胞增多，以成熟浆细胞为主，也可见幼稚浆细胞，同时因浆细胞增多可导致患者血浆白蛋白减少、球蛋白增多，故于基层医院或非黑热病流行区医院可能误诊为多发性骨髓瘤[10]。因利什曼原虫侵犯网状内皮系统，大量繁殖后导致巨噬细胞大量破坏，巨噬细胞急性代偿性增生，可出现噬血细胞，可误诊为噬血细胞综合征[11]。未检出病原，而有巨幼样变、空泡变性、原始及早幼细胞增多（排除急、慢性白血病）等表现者，注意与骨髓增生异常综合征等疾病鉴别[12-13]。

不同医师观看骨髓细胞涂片时，由于不同观察者的观察目标不同、观察水平不同、观察视野不同，可造成细胞分类计数结果不同，有些特殊细胞（如吞噬细胞、组织细胞、脂肪细胞等）可能被漏计，对上述结果有一定影响，但在黑热病骨髓细胞学分析中整体影响不大。

参考文献

[1]    王兆俊，吴征鉴.黑热病学[M].北京：人民卫生出版社，1956：121.

[2]    戚仁铎.诊断学[M].4版.北京：人民卫生出版社，1996：329.

[3]    张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].3版.北京：人民卫生出版社，2007：237.

[4]    王鸿利.血液学和血液学检验[M].2版.北京：人民卫生出版社，1999：23.

[5]    王凤计.血液细胞学附彩色图谱[M].2版.天津：天津科学技术出版社，1990：12，95.

[6]    陈佩惠.人体寄生虫学[M].4版.北京：人民卫生出版社，1996：45.

[7]    彭文伟.传染病学[M].4版.北京：人民卫生出版社，1996：198.

[8]    陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学[M].14版.北京：人民卫生出版社，2013：703.

[9]    国家寄生虫病专家咨询委员会，甘肃省地方病防治办公室 ，甘肃省疾病预防控制中心.黑热病防治技术培训教材[Z].2008：1-2.

[10]    肖兴东，李敏.黑热病误诊为多发性骨髓瘤1例报告[J].医药前沿，2020，10（16）：223-224.

[11]    肖兴东，王晓莉.黑热病误诊为噬血细胞综合征1例[J].中国社区医师，2012，14（1）：229-300.

[12]   康艳.骨髓检查确诊黑热病3例[J/CD].临床医药文献电子杂志，2020，7（23）：2.

[13]   王越，高燕.以全血細胞减少为临床表现的黑热病1例[J/CD].中国临床案例成果数据库，2022，4（1）：1548.

（收稿日期：2023-04-10）