人工股骨头置换术和人工全髋关节置换术治疗高龄股骨颈骨折的临床疗效

任雨春

( 滕州市工人医院骨一科, 山东 滕州 277500 )

股骨颈骨是指股骨粗隆间与股骨头2 个部位之间一个较细的部位,当这一部位发生骨折则为股骨颈骨折(Femoral neck fractures,FNF)。 高龄人群身体各项机能退化,骨质疏松、肌少症等是引发FNF 的重要原因,因此成为该病高发人群[1]。 目前临床上主要采用人工置换术治疗FNF,包括股骨头和全髋关节2 种置换方式。 由于高龄患者基础情况较为复杂、多伴有各种慢性基础疾病,考虑到手术耐受性及术后康复效果等方面情况,临床在选择2 种手术方式时存在较多争议[2]。 基于此,为进一步探究在治疗高龄FNF 患者时分别应用人工全髋关节置换术(Total hip arthroplasty,THA)以及人工股骨头置换术(Artificial femoral head replacement,AFHR)2 种手术方式的不同应用效果,本研究以我院2020 年1 月—2022 年1 月收治的65 例该病患者作为对象展开分组对比研究。 具体报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性选取我院2020 年1 月—2022 年1 月接受治疗的高龄FNF 患者65 例作为本次研究对象,对照组(32 例)接受THA,观察组(33 例)实施AFHR治疗。 对照组:男14 例,女18 例;年龄:75—94 岁,平均年龄为(82.34 ± 4.13)岁;Garden 分型:Ⅱ型4 例,Ⅲ型9 例,Ⅳ型19 例。 观察组:男16 例,女17 例;年龄:75—95 岁,平均年龄为(82.74 ±4.09)岁;Garden 分型:Ⅱ型3 例,Ⅲ型10 例,Ⅳ型20 例。2 组一般资料经对比后显示差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比价值。 将研究资料递交我院医学伦理委员会后,经审核通过。 (1)纳入标准:①参照《成人股骨颈骨折诊治指南》[3]中诊断标准经临床影像学检查、病理学检查诊断确诊;②年龄≥75 岁;③均为首次FNF;④骨折至入院时间≤7 天;⑤属于完全骨折,骨折Garden 分型为Ⅱ型、Ⅲ型以及Ⅳ型;⑥本人或家属已签署《知情同意书》。 (2)排除标准:①术前髋关节正侧位X 线片和CT 三维重建显示髋臼骨折或缺损;②同时伴其他部分严重骨折。

1.2 方法

对照组实施THA 治疗。 指导患者正确取侧卧姿势后,常规铺巾消毒,实施静息复合全身麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉,手术入路方式选择髋关节后外侧,切开长度约为13 cm 的切口,沿纤维走向将臀大肌切开,充分显露臀中肌、大粗隆及外旋肌群,将短外旋肌群切断后,用电刀将关节囊“T”型切开,充分显露FNF 部位,对股骨颈十四骨摆锯切断处理,将股骨头骨折的部分完全取出,测量骨头直径。 清理髋臼,对髋臼进行由小到大打磨处理,使其外展45 °、前倾15 °。 用髋臼锉依次将髋臼软骨打磨至软骨下骨渗血。 止血后,选择髋臼假体时需确保假体大小与股骨头直径测量结果相同,将适宜的髋臼假体妥善安装。 检查确认安装效果后缝合关节囊,重建外旋肌群,留置引流管,缝合手术切口。 观察组实施AFHR 治疗。 指导患者正确取侧卧位,患肢在上,患髋关节屈曲45 °,实施静息复合全麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉,选择以髋关节后外侧作为手术入路方式,切断短外旋肌群后将关节囊充分暴露于术者视野下,用电刀“T”型切开关节囊,并将关节囊向两侧翻开,推开股骨颈基底部的关节囊,充分显露股骨头,探查并将股骨颈切断后,将患肢位置旋转以便更好地探查股骨头颈骨折情况,确认髋臼内转动的股骨头,将患肢继续屈曲内旋至股骨颈折端完全旋开,充分显露出股骨头的骨折端。 将股骨头取出器转入骨折端后将髋臼拉离,并用剪刀剪断臼头间圆韧带,完全取出股骨头骨折部分。 测量并确认股骨头直径,与术前拍片股骨头大小结果相结合,选择合适大小的人工股骨头。 根据股骨头情况进行处理,若患者股骨头坏死,则内旋、屈曲、内收90 °患者髋关节,确保髋关节脱位,于预定切骨线位置用线锯将股骨头切除。 彻底清楚髋臼内软组织,采用纱布填塞止血。 确认有效止血后内旋、屈曲患肢,直至股骨头颈以及髓腔显露于手术视野。 顺股骨颈纵轴凿开、刮除骨质,形成长方形孔。 修正并切除多余的股骨颈,切除时从股骨颈基底上缘开始进行切除,切线方向为内下方,于小转子上方约为1.0 ～1.5 cm 处停止,充分保留股骨距,向前15 ° ～20 °倾斜切骨面,确保植入人工股骨头后前倾角正常。 用纱布覆盖切骨后的股骨颈周围软组织部位,以达到保护作用。 在切面纵轴方向上刮出一个与人工股骨头柄的基底部大小、形状一致的长方形孔,再用特制的髓腔锉充分扩大髓腔,直至髓腔扩大至于假体柄相同大小后,打入适宜的人工股骨头和生物性股骨假体柄。 在扩大髓腔时注意掌握方向,避免从股骨干侧壁穿出。 采用骨水泥将骨髓腔均匀填充并加压,使骨水泥充分固化。 最后检查假体安装情况以及骨水泥填充情况,将多余的骨质切除,确保植入的假体有切实的骨性支持与机械学安置。 安置负压引流,并将伤口有效缝合,彻底止血,采用浓度为1%的新洁尔灭消毒液[武汉市活力消毒用品有限公司,鄂卫消证字(2004)第0057 号,规格:500 mL]浸泡伤口5 分钟,再使用生理盐水将消毒液冲净,用丝线将剪断的关节囊缝合,重建外旋肌群,留置引流管用于引流,将手术切口缝合。 2 组均于术后给予多模式镇痛、预防感染、补液、护胃等常规治疗,为预防关节脱位,患者双腿膝间夹枕。 为减少围术期总失血量,于术后6 小时,给予江西赣南制药有限公司的氨甲环酸片(国药准字H20055617,规格:0.25 g)1 g 干预。 于术后8—12 小时,给予拜耳医药保健有限公司的利伐沙班片(国药准字J20180076,规格:15 mg)抗凝治疗,口服,10 mg/次,1 次/d,连续服用35 天。 于术后2 天拔出引流管,并于术后第3 天采用X 线摄片复查,结合切口恢复情况,指导其于术后7—14 天进行髋关节功能康复锻炼。

1.3 观察指标

观察指标如下:(1)临床疗效。 ①显效:治疗后髋关节功能恢复正常,无疼痛感,无并发症;②有效:临床症状较治疗前改善,疼痛感较轻,髋关节功能基本恢复正常,并发症较少且不严重,一旦发生并发症可以在较短时间内得以缓解;③无效:未能达到上述标准[4]。 临床治疗总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100.00%。 (2)围术期指标。 包括术中出血量(mL)、手术时间(min)、首次下床活动时间(d)、出院时间(d)。 (3)术后并发症。 统计切口感染、深静脉血栓以及髋关节脱位等常见并发症发生率。 (4)髋关节功能评分(Harris)。 于术前、术后进行评估,此表包含功能、疼痛、关节活动度和畸形4个方面,总分为100 分,分数越高表示髋关节功能越好。 (5) 不同时间视觉模拟法(Visual Analogue Scale/Score,VAS)评分。 于术前、术毕时、术后12 小时、术后24 小时进行评估,此评分主要内容为一条左右两端分别标注有“无痛”和“剧痛”字样的线段组成,线段左端表示0 分,线段右端表示10 分,分数越高提示疼痛程度越严重。 (6)手术应激指标水平。分别于术前、术后抽取患者静脉血,经高速离心分离处理后分为3 管,分别采油工化学发光法测定皮质醇(Cortisol,Cor),采用放射性核素体外检测法测定肾上腺素(Epinephrine,E),采用免疫比浊法对肿瘤坏死因子α(Tumor necrosis factor α,TNF -α)、C 反应蛋白(C-reactive protein,CPR)进行检测。

1.4 统计学分析

采用统计学软件SSPS 22.0 分析研究数据,行连续校正χ2检验计数资料(n,%),行t检验计量资料(±s),以P＜0.05,为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组临床疗效比较

观察组临床治疗总有疗效高于对照组(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组临床疗效比较(n,%)

2.2 2 组围术期指标比较

观察组患者所用的手术时间、首次下床活动时间以及出院时间均短于对照组(P＜0.05);观察组术中出血量少于对照组(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组围术期指标比较(x±s)

2.3 2 组术后并发症发生率比较

观察组发生术后并发症率低于对照组(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组术后并发症发生率比较(n,%)

2.4 2 组Harris 评分比较

2 组术前Harris 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05);观察组术后Harris 评分高于对照组(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组Harris 评分比较(±s,分)

表4 2 组Harris 评分比较(±s,分)

组别术前术后观察组(n=33)43.18 ±5.3160.17 ±6.34对照组(n=32)43.61 ±5.2755.38 ±6.16 t 0.3323.088 P 0.7410.003

2.5 2 组不同时间VAS 评分比较

2 组术前VAS 评分比较,差异无统计学意义(P＞0. 05);观察组术毕时、术后12 小时、术后24 小时VAS 评分均低于对照组(P＜0. 05)。 见表5。

表5 2 组不同时间VAS 评分比较(±s,分)

表5 2 组不同时间VAS 评分比较(±s,分)

组别术前术毕时术后12 小时术后24 小时观察组(n=33)8.14 ±0.795.86 ±1.343.91 ±1.411.76 ±0.89对照组(n=32)8.09 ±0.817.02 ±1.285.13 ±1.542.56 ±1.41 t 0.2523.5673.3333.142 P 0.8020.0010.0010.003

2.6 2 组手术应激指标水平比较

2 组术前Cor、E、CPR、TNF -α 水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05);观察组治疗后Cor、E、CPR、TNF - α 水平均低于对照组(P＜0.05)。 见表6。

表6 2 组手术应激指标水平比较(x±s)

3 讨论

高龄群体髋周肌群退变、反应迟钝、基础疾病多、骨质疏松等,导致其难以在摔跤时有效抵消受压部位有害应力,加上髋部应力较为复杂多变,导致其发生FNF 风险不断上升[5]。 一旦发生FNF,则会导致髋部疼痛、无法站立和行走,严重影响日常生活。

目前临床上多采用人工置换术进行治疗,根据置换部位不同分为全髋关节置换术和股骨头置换术2 种方式。 但2 种方式对患者术后并发症及恢复效果等影响不同,因此临床上选择手术方式意见未能统一[6]。 本次研究显示,对高龄FNF 患者实施AFHR 后临床治疗总有效率高于实施THA,表明对该病患者实施AFHR 可以提高治疗效果。 分析原因,AFHR 可以通过植入人工假体替换病变的股骨头以恢复髋关节正常解剖关系,改善关节活动,恢复关节功能,达到相应的治疗目的[7]。 在本次研究中,所有高龄FNF 患者接受手术前Harris 评分均处于较低水平,接受术后Harris 评分有所上升。 与实施THA 相比,实施AFHR 后Harris 评分更高,由此可见AFHR可以促进高龄FNF 患者髋关节功能恢复。 分析原因,对于高龄FNF 患者而言,术后康复效果与髋关节功能恢复有密切关系。 实施AFHR 后,患者可以尽快下床活动,改善局部血液循环,并通过康复锻炼恢复髋关节功能。 在本次研究中,实施AFHR 相较于实施THA 中出血量、更少,手术时间、首次下床活动时间、出院时间更短,提示对高龄FNF 患者采用AFHR治疗可以减少术中出血量,缩短手术时间,加快术后康复。 手术时间短、术中出血量少、手术损伤小属于AFHR 的优点,采用该手术方式治疗对高龄FNF 患者不仅可以使手术时间更短,术中出血量更少,还对术后康复有一定优势[8]。 此外,该手术方式无需打磨髋臼,对髋关节周围组织及髋关节囊的破坏相对较小,不仅可以使术中出血量更少,缩短手术时间,促进术后快速康复,及时恢复下床活动,更早出院,还对降低手术应激反应和减少术后并发症有一定优势[9]。 在本次研究中,所有患者术前Cor、E、CPR、TNF-α 均处于较高水平,术后其Cor、E、CPR、TNF-α 水平均有所下降。 与THA 相比,实施AFHR后Cor、E、CPR、TNF-α 水平更低,由此提示对高龄FNF 患者实施AFHR 可以减轻其手术应激反应。 分析发现这与AFHR 创伤相对较小、人工股骨头匹配精度相对较高有密切关系。 在AFHR 中,用于填充股骨柄假体与骨间隙及的骨髓腔骨水泥在治疗具有骨质疏松情况的高龄患者时有利于防止界面生成纤维膜,增强界面强度,降低骨质疏松对手术的影响,提高初始稳定性,在减轻手术创伤应激反应的同时可以有效提高治疗效果,促进恢复髋关节功能。 此外,随着临床研究不断深入,人工股骨头在设计和材料方面不断改进,对减轻手术应激反应也有一定效果。 减轻手术应激反应对缓解他同程度有一定影响,在本次研究中,所有患者术前VAS 评分均处于较高水平,术后VAS 评分有所下降。 采用AFHR 治疗相比于应用THA 治疗高龄FNF 患者术毕时、术后12 小时、术后24 小时VAS 评分更低,这可以说明对该病患者实施AFHR 可以减轻其疼痛程度。 分析发现,手术创伤、假体匹配度情况、术后不良反应等是引发疼痛的主要原因,应用AFHR 治疗该病患者后,手术创伤相对小、假体匹配精度相对高、术后不良反应相对少继而可以减轻其疼痛程度。 本研究还就手术安全性展开探讨,结果显示,实施AFHR 后相较于实施THA 并发症发生率更低,由此可见对高龄FNF患者实施AFHR 可以确保手术安全性。 分析原因,实施AFHR 后,其人体髋关节活动应力主要由内、外2 个关节承担,有助于提高髋关节稳定性,继而加快术后康复,缩短术后下床活动时间,继而降低髋关节脱位、深静脉血栓风险。 此外,相较于THA,实施AFHR 时,对机体的损伤相对较小,有利于术后切口愈合,继而可以减少切口感人风险[10]。 值得注意的是,临床上采用人工置换术治疗FNF 患者时,需要在术前充分评估患者的耐受程度,确定骨皮质骨、骨髓腔宽度及髋关节退变情况等,结合其实际情况选择适宜的手术方式。

综上所述,采用AFHR 治疗比采用THA 治疗高龄FNF 所用手术时间更短,术中更少出血,手术应激反应较为轻缓,缓解疼痛,加快术后康复,缩短下床活动时间和住院时间,改善髋关节功能,提高治疗效果,且较少引发术后并发症。 鉴于本次研究存在随访时间较短的问题,未能进一步探究其远期治疗效果,无法探究人工置换术后续翻修相关的情况,继而局限了本次研究结果。 基于此,临床需要适当延长随访时间,就人工假体后续翻修情况以及远期疗效等情况进行深入探讨,进一步确认手术治疗效果,以便在临床选择最为适宜的手术方式。