基于PDCA 循环管理的术中冲洗液加温在骨科手术的应用价值

王萌萌

( 天津市第四中心医院手术室, 天津 300142 )

围术期低体温(Perioperative inadvertent hypothermia,PIH)当前在临床上比较常见,也可被定义为在围术期发生的非计划性的对机体有害的体温下降,其核心体温低于36.0 ℃,是外科手术中最常见的并发症之一,可严重影响患者康复[1]。 低体温的发生会诱发很多不良后果,包括心血管病事件、出血、药物代谢紊乱、感染、寒战等,还可延长患者的住院时间,增加住院费用。 围术期低体温的具体发生机制还不明确,涉及的因素比较多,比如躯体内部暴露范围比较多、暴露时间比较长、术中失血量比较多、外部液体冲洗比较多、产热量比较少等[2-3]。 临床上目前主要采用围术期综合措施来预防骨科手术患者发生围术期低体温,涉及的方法也比较多,包括使用主动充气式保温系统、减少皮肤暴露、调高手术间室温、术中冲洗液加温等[4]。 特别是随着医学技术的发展,术中冲洗液加温得到了广泛应用。 不过由于各种因素的影响,当前很多医护人员对术中冲洗液加温的认知水平存在差异等因素,术中冲洗液加温的执行情况并不到位,导致无法改善患者的预后,为此需要加强护理管理[5]。 PDCA 循环管理是按照计划(P)、实施(D)、检查(C)、处理(A)等多个来进行,可提高护理质量,还可达到护理质量的持续改进。 其是由美国著名的质量管理专家戴N(W. E. Deming)博士提出的戴明环管理原则,能简化护理管理过程,可通过多个步骤,严格护理管理流程,以降低围术期低体温发生率[6-7]。 本文具体探讨与分析了基于PDCA 循环管理的术中冲洗液加温在骨科手术的应用价值,以促进改善患者的预后。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择我院骨科2019 年9 月—2022 年5 月进行手术的患者102 例作为研究对象,根据1∶1 随机电脑分配原则把患者分为观察组(51 例)与对照组(51 例)。 2 组患者的麻醉分级、手术时间、术中输液量、性别、年龄、术前凝血酶原时间、术前血红蛋白等对比无明显差异(P＞0.05)。 见表1。 本次研究得到了医院医学伦理委员会的批准。 (1)纳入标准:所有患者本人均签署知情同意书;所有患者保守治疗改善效果不佳,具有手术治疗的指征;临床资料完整;无凝血功能障碍者;无明显心肺功能障碍者;患者麻醉方法为静脉-吸入复合全身麻醉;患者依从性良好;美国麻醉医师协会(American Association of Anesthesiologists,ASA)体格分级为Ι -Ⅱ级。 (2)排除标准:术前1 个月使用抗凝药物者;术前血红蛋白低于90 g/L 者;既往有血栓病史者;合并有严重心功能不全的患者;术前体温高于37.5 ℃或低于36.0 ℃者;不能进行有效沟通者。

表1 2 组一般资料对比(±s,n)

表1 2 组一般资料对比(±s,n)

组别 例数 麻醉分级(Ι 级/Ⅱ级)手术时间(min)术中输液量(mL)性别(男/女)年龄(岁)术前凝血酶原时间(s)术前血红蛋白(g/L)观察组 5131/20115.50 ±10.17 1 456.09 ±143.09 26/2560.27 ±2.6612.78 ±0.24119.37 ±10.26对照组 5133/18115.98 ±10.09 1 457.87 ±122.57 25/2660.32 ±2.7612.98 ±0.74119.76 ±11.17 t/χ20.1680.2390.0780.0390.0930.4150.076 P 0.6820.8120.8370.8430.9260.6020.976

1.2 护理方法

所有患者都给予术中冲洗液加温管理,F8000 型输液加温装置购自国药集团北京医疗器械生产公司,IOB505 型充气加温装置购自珠海爱微医疗设备有限公司。 所有患者在手术开始前保持室温26.0 ℃左右,手术开始后调节室温24.0 ℃左右,在围术期减少不必要的躯体暴露,充气式保温毯覆盖非手术区域,手术开始后调节室温24.0 ℃左右。 输液加温装置保持输液温度在37.0 ℃左右,术中冲洗液加温至37.0 ℃左右进行输注冲洗。 对照组:给予围术期常规护理。 缓解患者的紧张、焦虑情绪,积极监测患者的生命体征,加强日常护理与饮食护理干预。 观察组:在对照组护理的基础上给予PDCA 循环管理护理。 具体措施如下:(1)医院骨科科室内成立专门的PDCA 护理管理小组。 包括主治医师、麻醉医生、护士长、专科护士、责任护士等,且均具有≥3 年的临床护理工作经验。 小组成员都具有很好的学习能力,能有效发现与分析护理过程中存在的问题,可严格按照护理流程进行针对性护理,从而提高护理质量。 护理方案实施前,由护士长牵头对小组成员进行培训,培训内容包括理论学习与实践操作等2 个部分,严格培训质量,确保护理过程的有效实施。(2)计划阶段(P)。 根据患者的一般资料、身心状况、疾病状况等确定患者的麻醉措施与护理措施,并且要细化每个操作的护理细节,尤其是需要完善具体的保温措施。 小组成员可共同参与并讨论每个保温护理的细节,可绘制护理流程化,并进行责任性护理。 (3)执行阶段(P)。 按照预定的护理计划,严格护理管理与操作。 在护理过程中记录患者的一般行为状况,如果出现异常情况要积极进行偏差分析或误差分析,分析原因并积极进行对症性干预。 (4)检查阶段(C)。 对患者的每个护理阶段与整个阶段都要进行检查与评估,小组成员对未完成护理计划的原因进行具体总体,积极发挥患者的护理能动性,积极进行自我护理管理。 对完成护理计划的患者要积极给予表扬、鼓励与肯定等。 (5)处理阶段(A)。 检查阶段的相关结果告知小组组长,然后采用小组会议等方式及时调整护理支持方案,从而不断优化调整护理措施,提高护理质量。

1.3 观察指标

观察指标如下:(1)所有患者在术前10 分钟、手术开始后1 小时、手术结束后1 小时测定与记录患者的鼻咽温度。 (2)所有患者在术后3 天周期内观察与记录患者的低体温情况。 任一时间点测定患者的核心低温低于36.0 ℃判断为低体温。 (3)记录与观察2 组的麻醉苏醒时间、术后住院时间、术后下床活动时间、术后首次排气时间、术后进普食时间。(4)记录与观察2 组术后7 天出现感染、静脉血栓、空气栓塞、尿潴留等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

本次研究的统计软件为SPSS19.00,并发症发生率等计数数据以%表示,行卡方(χ2)检验比较;鼻咽温度等计量数据以均数±标准差(±s) 表示,行t检验比较,以α=0.05 为标准。

2 结果

2.1 2 组麻醉苏醒时间、术后住院时间、术后下床活动时间、术后首次排气时间、术后进普食时间对比

观察组的麻醉苏醒时间、术后住院时间、术后下床活动时间、术后首次排气时间、术后进普食时间与对照组相比都明显减少(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组麻醉苏醒时间、术后住院时间、术后下床活动时间、术后首次排气时间、术后进普食时间对比(±s)

表2 2 组麻醉苏醒时间、术后住院时间、术后下床活动时间、术后首次排气时间、术后进普食时间对比(±s)

组别 例数 麻醉苏醒时间(min)术后住院时间(d) 术后下床活动时间(h)术后首次排气时间(h) 术后进普食时间(d)观察组 5120.33 ±1.334.29 ±0.2514.09 ±1.1416.20 ±1.682.22 ±0.16对照组 5125.87 ±1.506.87 ±0.2818.98 ±1.5721.87 ±1.573.21 ±0.28 t 19.74049.0921.48220.01411.742 P 0.0000.0000.0000.0000.000

2.2 2 组鼻咽温度变化对比

观察组术前10 分钟、手术开始后1 小时、手术结束后1 小时的鼻咽温度对比无明显差异(P＞0.05),都处于正常范围内,观察组手术开始后1 小时、手术结束后1 小时的鼻咽温度高于对照组(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组不同时间点的鼻咽温度变化对比(x±s,℃)

2.3 2 组围术期低体温发生率对比

观察组术后3 天周期内的低体温发生率为2.0%,与对照组的 13.7% 相比有明显降低(χ2=4.883,P=0.027)。

2.4 2 组术后7 天并发症发生情况对比

观察组术后7 天的感染、静脉血栓、空气栓塞、尿潴留等并发症发生率为3.9%,对照组为17.6%,观察组与对照组相比明显降低(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组术后7 天并发症发生情况对比(n,%)

3 讨论

由于各种因素的影响,围术期低体温在骨科患者中逐年增加,严重危害了患者的身心健康。 围术期低体温涉及的因素比较多,包括麻醉因素、患者因素、环境因素等[8]。 比如全身麻醉可减弱患者的器官代谢功能,肌松药物可导致患者出现一定的不良反应,抑制外周体温调节性收缩血管反应,升高机体的热反应阈值,寒战阈值降低。 并且全身麻醉可引起体温调节中枢系统发生一定程度的异常,使得体温调节中枢错误信号被放大,导致患者的体温出现下降[9]。 并且很多骨科手术患者为老年人,其血管多处于硬化状态,收缩反应差,在手术应激、疾病应激与麻醉应激不易止血,从而导致低体温的发生。围术期低体温可增加代偿性氧耗量,增加手术出血量,使得麻醉药物代谢缓慢,引起各种不良反应的发生。 同时围术期低体温使得机体的血栓易于形成,可影响机体的免疫功能,导致苏醒延长,不利于患者康复[10]。 冲洗液温度是引起调节围术期体温的重要因素,特别是很多骨科手术患者需要在手术中为了保持手术视野清晰,需要大量使用冲洗液冲洗术野进行操作[11]。 但是随着冲洗量不断增多,可降低人体的核心体温。 特别是冲洗量体积与体温下降幅度成正比,当人体每输入500 mL 冲洗液时,核心体温将下降0.5 ℃左右。 同时冲洗液经过人体体腔进行排除时,在一定程度上会顺带走患者体腔内原有的一定程度热量,导致机体出现低体温[12]。 观察组术前10 分钟、手术开始后1 小时、手术结束后1 小时的鼻咽温度对比无明显差异(P＞0.05),都处于正常范围内,观察组手术开始后1 小时、手术结束后1 小时的鼻咽温度高于对照组(P＜0.05);观察组术后3 天周期内的低体温发生率为2.0%,与对照组的13.7%相比有明显降低(χ2=4.883,P=0.027),表明基于PDCA 循环管理的术中冲洗液加温在骨科手术的应用能维持患者的鼻咽温度处于正常范围内,降低围术期低体温发生率。 从机制上分析,PDCA 循环管理可以从主观上改善患者的温度舒适性,通过量化各护理环节的有效措施,进而判断其是否有改进的必要,找出真正值得改进额措施,有利于保持患者体温处于正常范围内。

围术期低体温是多种因素共同作用的综合结果,包括凝血因子活性抑制、麻醉药物的不当使用、麻醉方法的不当选择、血小板功能障碍等,围术期低体温根据患者核心体温高低分为轻度低体温、中度低体温、重度低体温,并且随着骨科手术患者年龄的增高,体温调节能力下降。 术中大量冲洗液的使用会丢失患者的一定程度身体热量,麻醉药物的不当使用可能抑制中枢性体温调节反应,可导致患者出现体温降低,诱发低体温的发生,不利于患者康复[13]。 特别是随着患者手术时间的延长,那么躯体暴露时间也会增加,会使得体热丢失情况更加常见,使得体温更加容易下降[14]。 体温保护是在围术期采取的一系列护理相关措施,包括、应用可控主动式体表充气保温装置、预热手术间空气温度、术中冲洗液加温等。 有研究显示使用冲洗液温度在21.0 ℃左右的患者平均核心温度由术前36.9 ℃降低至34.5 ℃,而使用37.0 ℃左右冲洗液的患者核心体温仅降低了0.8 ℃左右,从而降低降低患者围术期低体温等并发症的发生率,并且冲洗液加温也不会增加其他并发症的发生率。 为此有研究认为手术期间使用的所有液体都应加热到37.0 ℃以上再输注给患者,从而改善患者预后[15]。 本研究显示观察组的麻醉苏醒时间、术后住院时间、术后下床活动时间、术后首次排气时间、术后进普食时间与对照组相比都明显减少(P＜0.05);观察组术后7 天的感染、静脉血栓、空气栓塞、尿潴留等并发症发生率为3.9%,对照组为17.6%,观察组与对照组相比明显降低(P＜0.05),表明基于PDCA 循环管理的术中冲洗液加温在骨科手术的应用能降低患者并发症发生率,缩短麻醉苏醒时间、术后住院时间、术后下床活动时间、术后首次排气时间、术后进普食时间。 从机制上分析,PDCA 循环管理就是通过发现问题、问题分析、改进措施等路程优化护理流程、不断强化患者与护理人员对护理的重视程度,从而提高护理质量。 并且PDCA 循环管理可以有效防止患者在麻醉前快速大量丢失体热,可减少体热丢失,可以改善凝血功能,从而促进患者康复。

综上所述,基于PDCA 循环管理的术中冲洗液加温在骨科手术的应用能维持患者的鼻咽温度处于正常范围内,降低围术期低体温发生率,还可降低患者并发症发生率,促进患者康复。