超声引导下复方倍他米松注射治疗偏瘫后肩袖损伤的疗效观察

秦琴

【摘要】  目的    探讨偏瘫引起的肩袖损伤采用超声引导下注射复方倍他米松的治疗效果。方法    选取2019年1月—2021年9月运城市第三医院收治的77例偏瘫后肩袖损伤患者，均行超声引导下复方倍他米松注射治疗。记录患者在治疗前、治疗后即刻、治疗后1周及治疗后2周患侧肩的VAS评分以及外展关节活动度和被动前屈关节活动度。结果    注射后即刻、注射后1周、注射后2周患者肩部的VAS评分均出现下降趋势，肩的外展关节活动度和前屈活动度扩大，相较于治疗前有明显差异（P<0.05）。结论    超声引导下复方倍他米松注射治疗偏瘫后肩袖损伤能有效缓解疼痛，同时可扩大肩关节活动范围和改善肩部功能。

【关键词】  偏瘫；肩袖损伤；肌骨超声引导；复方倍他米松；疗效

中图分类号：R445.1；R686        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）11-0142-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.11.047

肩袖损伤患者大约占到肩关节疾病的17%～40%[1]，其可造成肩关节疼痛，肩周肌群力量变弱，关节活动度明显下降等，使患者日常生活和工作受到影响。肩袖损伤在临床上可分为巨大撕裂、全层撕裂及部分撕裂。巨大撕裂通常由小的撕裂逐渐扩大或多条肌腱受损所致，全层撕裂则多见于较大的三角形、新月形、横形撕裂，部分撕裂多发生在肌腱之间和内侧面[2]。部分撕裂中滑囊面损伤可见局部缺损、凹陷，腱体中部损伤时可见低回声及少许无回声，以低回声为主；关节面腱体损伤时，可见盂肱关节积液；肩袖损伤后，周围滑囊及腱鞘内产生积液，常见于肩峰下滑囊及肱二头肌腱鞘。资料显示[3]，肩袖损伤疼痛与肩峰下滑囊积液多少呈正相关。经过四十多年的临床应用，肌骨超声已经与X线、CT、MRI并列成为肌肉骨骼系统临床影像重要的诊断技术之一。肌骨超声技术是指应用于骨骼系统和肌肉的超声诊断技术，检查时患者在床上可以不断变换体位，动态观察部分传统影像学方法显示不清晰的损伤，了解损伤程度，判断损伤类型和部位。其可敏感检测肌肉病变，具有较高的诊断准确率。目前肌骨超声主要运用于肩袖病变、网球肘、跟腱病的诊断和治疗，且无放射性损伤，无明确禁忌证，操作简便，患者易于接受，能有效寻找病变部位，省时且高效，可對治疗效果作客观的图像记录。本研究选取偏瘫后肩袖损伤患者77例，采用肌骨超声引导下复方倍他米松注射治疗，旨在探讨其疗效，报告如下。

1    资料与方法

1.1    临床资料    选取2019年1月—2021年9月运城市第三医院康复医学科收治的偏瘫后肩袖损伤患者77例，男44例，女33例，年龄35～76岁，中位年龄59岁，病程20～54 d；损伤位置：左侧肩部损伤34例，右侧肩部损伤43例；脑挫伤16例，脑出血38例，脑梗死23例。

入选标准：（1）肩部主被动关节活动度受到较大限制，同时有肩部疼痛的现象；（2）核磁共振成像（MRI）诊断显示肩袖组织损伤，以冈上肌、肩胛下肌为主，但未完全撕裂；（3）肩峰下滑囊有积液现象。排除标准：（1）孕妇、备孕者；（2）近3周内肩部进行其他治疗者；（3）有类固醇类药物过敏史；（4）肩袖损伤全层撕裂；（5）患有骨折、肿瘤、风湿性关节炎疾病；（6）肱二头肌长头肌腱腱鞘有积液者。

1.2    方法    采用GE Healthcare超声诊断仪，探头选用L3-12，使用的药物为杭州默沙东制药有限公司生产的复方倍他米松注射液。注射前对患者仔细查体，并标记当前最显著的疼痛部位，讲解操作步骤及方法，以取得患者配合，解除其顾虑及心理负担。注射时先采取仰卧位，将患侧肩充分暴露，运用超声探头检测并准确定位注射部位：确保冈上肌以外的其他肌肉组织无明显损伤、不存在肩关节积液现象。接着协助患者做体位变换，取侧卧位，保证患肩在上，将患侧肩关节外展，患手置腰背部呈手叉腰状。操作者将超声探头放在损伤侧冈上肌部位，仔细观察确定肩峰下滑囊积液位置，然后用0.5%碘伏液消毒进针区域，取5 mL一次性注射器，在超声引导下进针到低回声积液区域，把积液抽出；再将另一个注射器内抽有2 mL注射用水+1 mL复方倍他米松注射液+1 mL 2%利多卡因注射液，共计4 mL的药物注入滑囊内，拔针后用伤口敷料贴将进针处贴住。注射结束后观察15 min，检查患者注射部位情况，评定患侧肩关节前屈、外展活动过程中疼痛及关节活动度的变化。并予24 h内局部间断冷敷和肩部三角巾吊带固定。嘱咐患者注意注射部位3 d内需保持干燥，禁止擦洗，以防感染。

1.3    评价指标    同一位物理治疗师于治疗前及注射后即刻、注射后1周、注射后2周采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者的疼痛程度，测量肩关节前屈、外展活动度（每个方向测量2次，取平均值）。

1.3.1    VAS评分    请患者依据自己的主观感受，在一个10 cm的卡片上划出与疼痛程度相应的数字，一端标为0分代表无疼痛，中间标为5分，代表疼痛程度中等，另一端标为10分，代表无法忍受的剧痛，得分与疼痛程度成正比。

1.3.2    进行肩关节外展活动度（AAROM）测量时，患者采取仰卧位，测量人员站在患侧手持量角器，将量角器中心对准肩峰处，然后将量角器固定臂与患者身体正中线平行，移动臂和患者的肱骨相平行，此时患者肢体放在躯干侧，肘关节0°伸展位，辅助患者完成外展运动，不产生疼痛，记录测出的角度。

1.3.3    肩关节前屈关节活动度（AFROM）测量时，患者体位与肩外展活动度测量相同，量角器中心对着肩部最高点，量角器固定臂保持与身体腋中线平行，量角器移动臂保持与肱骨纵轴平行，无痛范围内辅助患者完成前屈，记录结果。

1.4    统计学方法    采用SPSS 23.0统计学软件分析数据，计量资料行单因素方差分析， P<0.05说明差异具有统计学意义。

2    结果

注射后即刻、注射后1周、注射后2周，患者肩部的VAS评分均出现下降趋势，肩的外展关节活动度和前屈活动度扩大，相较于治疗前有明显差异（P<0.05），见表1。

3    讨论

肩袖的每块肌肉对维持人体肩关节稳定性都有特定作用，肩袖肌在肱骨头解剖颈处就如衬衫的袖子样围绕在周围，由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌4块肌肉组成 [4]。肩袖组织有许多肌腱纤维参与形成关节囊壁，在肩关节运动时会与关节囊紧贴，肩袖肌群的收缩稳定着肩关节。软瘫期患者偏瘫侧肢体肌力、肌张力相对低下，关节囊松弛无力，导致偏瘫侧肩袖周围力量变得薄弱，同时由于破坏了偏瘫肩稳定机制和肩肱节律，让已经松弛的肩关节囊和韧带再次被牵拉而变得更加松弛。因关节囊和韧带上分布大量的疼痛感受器[5]，若早期偏瘫患者在家属帮助下过大范围地被动活动肩关节，过度牵拉肩关节周围的组织，或其家属采用错误的翻身转移方式，如：从仰卧位向侧卧位转换时，正确方法是先将瘫痪的上肢放置胸前，然后再行体位变换，先转动患者头部，然后转动其患侧肩和上半身，再去转动下肢及下半身，完成翻身全过程。临床上偏瘫患者常常直接进行头部转动而将患侧上肢忽略甩至身体后方，因此会在不经意间造成肩关节损伤。再加上不正确的运动方式，如软瘫期患者双手相握上举，即上举幅度超过90°或运动频次过快，都会由于喙肩韧带、肩峰与肱骨大结节的不断摩擦，造成肩袖损伤。目前关于肩袖损伤的病因主要有两个[6]：一个是创伤学说和退行性改变，另一个是撞击学说。肩袖损伤绝大多数是由肩峰下撞击造成的。偏瘫患者上肢屈肌张力增高时，常表现为肩关节内收内旋，致使肱骨头在关节盂内呈内旋位，造成肱骨大结节和喙肩弓间隙更加狭窄。肩关节做外展动作时，穿行在肱骨大结节和喙肩弓之间的肌腱就会受到挤压发生撞击，继而带来一系列病理性改变，肩关节腔内出现变性、充血性水肿，严重者甚至发生肌群撕裂。患者在发生肩袖撕裂时，特别是冈上肌损伤，使肱骨头周围力偶破壞，造成肱骨头上移，进一步缩小肱骨大结节与喙肩弓之间的间隙，最终导致全层撕裂[7]。肩袖损伤临床表现为：肩部疼痛，严重时出现静息痛、夜间痛，影响睡眠和康复治疗措施的实施；其次是关节活动受限，在进行上肢功能训练时，不能完成各种作业活动和训练内容，从而影响上肢功能的恢复[8]。本研究中77例患者都发生肩关节前部三角区域处疼痛感，在肩关节前屈、外展活动中出现受限等临床症状。超声检查和磁共振检查发现损伤的肌群以冈上肌、肩胛下肌多见，不完全撕裂的肌腱局部有高、低混合性回声或低回声，肩峰下滑囊有积液现象。

肩袖损伤病因多样，对病理损伤部位准确定位是有效治疗的前提。临床上诊断肩袖损伤大多采用MRI检查。有研究表明[9]，MRI影像和肌骨超声诊断肩袖损伤的灵敏度和特异度无显著差异，但MRI难以显示小于0.5 cm的小撕裂口，且费用昂贵。目前肌骨超声已成为临床肩周病变检查的首选工具，能够诊断人体软组织和骨骼病变，可以使医师在患者主动、抗阻或被动等状态下观察骨骼、肌肉、关节及肌腱的形态变化和相互作用[4]，可一次对多个关节进行检查，目前已广泛应用于康复医学和运动医学等领域[4]。资料报道，肌骨超声检查肩袖损伤的准确率为96.67%[10]。肩关节有损伤时，超声图像上可出现肱骨大结节骨皮质毛糙不规则，肌腱变薄、消失、局部回声异常，局灶性回声缺失等，能较清晰地显现出滑囊积液多少及肌腱的撕裂程度，伴有肩峰-三角肌下滑囊积液的冈上肌撕裂是肩袖部分撕裂患者最常见的征象。超声引导注射复方倍他米松治疗肩袖损伤，主要包括积液抽吸，关节周围韧带、关节腔内药物注射等，疗效确切[1]；还能动态观察穿刺针的位置，避免损伤周围神经和软组织，以及药物注入血管带来的风险。部分学者对肩袖损伤患者采用肌骨超声引导下注射复方倍他米松与冲击波治疗的疗效进行对比，发现前者疗效优于后者，证实该项技术对于肩袖损伤的治疗效果有明显提升作用[11]。

偏瘫患者肩袖损伤后，肩关节腔内易出现积液，随着积液增多关节腔内压力升高，从而导致肩痛发生。超声技术对积液的检查敏感性强，能动态显示肩关节腔内的积液变化，以及抽吸后关节腔内积液有无残留情况。在超声引导下准确穿刺并进行积液抽吸可以减轻关节腔压力，以此来缓解疼痛。有学者研究显示，偏瘫伴有肩袖损伤患者超声引导下注射的有效率可达93%，而以经验为基础的盲打有效率仅为33%～46%[12]。以往临床医生多凭借操作经验，利用体表标志物来进行盲打，穿刺准确率不高，不能准确将药物送达目标部位，因此临床疗效往往不够理想。在超声技术的帮助下，医师可以清楚观察到注射穿刺针头的位置及病变组织及周围组织结构，极大地提高了药物注射的安全性，有效地减少了针头穿刺到神经、大血管等重要组织的可能。本此研究发现，注射后即刻、注射后1周、注射后2周，患者VAS评分均出现下降趋势，肩的外展关节活动度和前屈活动度扩大，相较于治疗前有明显差异（P<0.05）。复方倍他米松注射液具有注射后不易溶解的特点，疗效通常可维持2～3周，随着患者肩部疼痛的减轻，肩关节外展、前屈的活动度相应扩大。

综上所述，超声引导下复方倍他米松注射治疗偏瘫后肩袖损伤能有效缓解疼痛，同时具有扩大肩关节活动范围和改善肩部功能的效果，值得借鉴。

参考文献

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（收稿日期：2023-01-29）