治疗时间及梗死部位对急性脑梗死动脉内溶栓疗效的影响研究

袁捷达

【摘要】  目的    研究治疗时间、梗死部位对急性脑梗死动脉内溶栓效果的影响。方法    选择凌源市中心医院2019年10月—2020年8月收治的急性脑梗死患者80例，根据治疗时间及梗死部位进行分组，即≥6 h组（n=40）、<6 h组（n=40），前循环组（n=55）、后循环组（n=25），均行动脉内溶栓治疗。比较不同溶栓时间、不同梗死部位情况下，急性脑梗死患者的血管再通成功率、神经功能缺损程度、治疗预后情况。结果    ≥6 h组患者血管再通率为70.00%，与<6 h组患者的60.00%对比无明显差异（P>0.05）；2组的临床疗效差异无统计学意义（P>0.05）；≥6 h组患者NIHSS评分与<6 h组对比，差异无统计学意义（P>0.05）。前循环组患者血管再通率为76.36%，明显高于后循环组的40.00%，差异具有统计学意义（P<0.05）；前循环组患者的临床疗效明显优于后循环组，差异具有统计学意义（P<0.05）；前循环组患者NIHSS评分与后循环组对比，差异无统计学意义（P>0.05）。结论    不同梗死部位可能会影响急性脑梗死患者的动脉溶栓效果，需综合患者情况进行治疗。

【关键词】  急性脑梗死；动脉溶栓；治疗时间；梗死部位；神经功能缺损；血管再通

中图分类号：R743.33        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）01-0035-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.01.012

近年来，在社会经济发展，环境污染、生活压力、不良饮食习惯、作息时间不规律、人口老龄化日趋加重等诸多因素影响下，我国脑血管发病率逐渐升高。急性脑梗死（ACI）是神经外科多发疾病，为脑血供突然中断所致的脑组织坏死，起病突然，患者有头晕、耳鸣等症状表现，且致残、致死风险高。流行病学研究发现，ACI发病率一直呈递增趋势，高血压、冠心病、糖尿病以及高脂血症等人群高发，需予以积极治疗，以提升患者的治疗预后效果、挽救生命安全。对于急性腦梗死的临床治疗，血管再通是根本目标，目前手术介入及血管溶栓是主要治疗手段，对于超早期及急性期脑梗死患者而言，药物溶栓具有创伤小、恢复快、疗效好等优势，使阻塞血管再通，可明显降低病灶区脑组织梗死面积，降低对应脑神经受损程度。结合临床治疗经验，动脉内溶栓治疗有助于调节脑部缺血部位血液循环、控制病情、调节神经细胞活性，为治疗急性脑梗死的重要手段之一，副作用小，改善脑梗死区神经功能效果明显，目前被广泛应用于临床。但多数报道认为，发病6 h内为动脉溶栓治疗的最佳时间窗，研究指出，脑梗死发病时间与溶栓效果成反比，吴燕敏等对不同脑梗死发作时间患者分别进行溶栓治疗，发现脑梗死后6 h、8 h、12 h 内溶栓后血管再通率分别为81.8%，75%，45.4%，因此认为脑梗死溶栓治疗最佳时间应限定在梗死后6 h内[1]。但实际生活中，患者因为认知、住址、交通等因素，大多无法在发病6 h内到达医院，部分学者开始针对扩展溶栓治疗时间窗进行研究，认为发病24 h之内进行动脉溶栓治疗同样有积极的意义。为了确保治疗效果，需把握好动脉内溶栓治疗的时间窗。本研究进一步探讨了治疗时间、梗死部位对ACI动脉内溶栓效果的影响。

1    资料与方法

1.1    一般资料    研究对象选自凌源市中心医院2019年10月—2020年8月收治的ACI患者，经MRI等影像学检查确诊，总计80例。（1）纳入标准：①患者具备溶栓指征；②签署动脉内溶栓治疗知情同意书；③病历资料完整。（2）排除标准：①传染病患者；②血液疾病患者；③恶性肿瘤患者；④有溶栓治疗禁忌证。本研究项目已经该院医学伦理委员会审核批准。按照治疗时间、梗死部位进行分组。治疗时间：≥6 h组（n=40）：男25例，女15例；年龄50～78岁，平均年龄（61.50±6.30）岁。<6 h组（n=40）：男28例，女12例；年龄52～78岁，平均年龄（61.20±5.50）岁。梗死部位：前循环组（n=55）：男35例，女20例；年龄50～78岁，平均年龄（60.60±6.60）岁；后循环组（n=25）：男18例，女7例；年龄52～78岁，平均年龄（60.50±6.80）岁。组间一般资料比较无明显差异（P>0.05），具有可比性。

1.2    方法    完善患者血常规、生化分析、凝血功能、脑动静脉血管条件等基础检查，确定患者无动脉溶栓治疗禁忌证后，给予溶栓治疗。溶栓时间≥6 h组患者的动脉内溶栓治疗时间6～24 h，<6 h组动脉内溶栓时间<6 h。手术过程中观察患者的生命体征，进行股动脉穿刺，穿刺后行脑血管造影了解梗死部位、周边血液循环情况。肝素抗凝后，以6F导引导管达靶血管，塑形后Echelon10微导管送至栓塞处进行溶栓。应用阿替普酶（生产厂家：德国勃林格殷格翰制药公司，批准文号：S20110052）20 mg，其中2 mg于1 min推完，其余1 h内缓慢滴入。注射后脑血管造影检查观察溶栓情况，视患者情况考虑是否再次给药，溶栓结束后根据检查结果分析栓塞血管通畅情况。溶栓治疗后，给予改善循环、疏通脑血管等药物治疗，同时依据患者体征及实验室检查结果，给予适当调整酸碱平衡，补充必要的水电解质，营养脑神经等治疗。术后，密切观察患者一般体征情况及实验室检查结果，如患者体征平稳，理化检查无明显异常，可着手指导行必要的康复锻炼，溶栓治疗24 h及15 d后分别再次完善MRI检查，了解病灶恢复情况。

1.3    观察指标    比较不同溶栓时间、梗死部位组患者血管再通成功率、神经功能缺损评分、预后效果。神经功能缺损程度以美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行评估，总分42分，评分与神经功能缺损程度成正比[2]。临床療效评估：NIHSS评分减分率≥85%为基本痊愈、评分减少30%～84%为显效、评分减少18%～29%为有效、未达到上述标准为无效[3]。

1.4    统计学方法    采用SPSS17.0 统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t 检验，计数资料以率（%）表示，采用χ²检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    不同治疗时间情况下相关指标分析    ≥6 h组血管再通率70.00%（28/40），与<6 h组的60.00%（24/40）比较，差异无统计学意义（χ²=0.137，P=0.674）；2组的临床疗效经秩和检验，差异无统计学意义（Z=0.516，P=0.277），见表1；≥6 h组患者NIHSS评分（14.20±2.60）分，与<6 h组的（13.80±2.50）分对比，差异无统计学意义（t=0.251，P=0.782）。

2.2    不同梗死部位情况下相关指标分析    前循环组患者血管再通率76.36%（42/55），明显高于后循环组的40.00%（10/25）（χ²=9.990，P=0.001）；前循环组患者的临床疗效明显优于后循环组（Z=2.298，P=0.021），见表2；前循环组患者NIHSS评分（13.30±2.40）分，与后循环组患者的（12.90±2.20）分对比，差异无统计学意义（t=0.708，P=0.480）。

3    讨论

ACI是临床急危重症，具有起病急、病情进展迅速、预后差等特点。临床工作中发现，ACI患者中中老年人占较大比例，需予以积极救治，以挽救患者生命。脑动脉血管管腔狭窄，血栓形成后流经较狭窄处出现闭塞，引起局部血管血流减少甚至中断，对应供血区域组织缺血缺氧，最终出现坏死，引起脑组织不可逆损伤，但其周围仍有较大范围的缺血组织即所谓缺血半暗带，如能积极干预，恢复血运，有很大概率恢复神经功能，避免脑组织坏死，最终达到缩小脑组织梗死面积的治疗目的。研究指出，动脉内如有血栓形成，人体内纤溶系统会被自发激活，促进纤维蛋白溶解，以恢复闭塞血管，一般再开通的高峰期为3～4 d[4]。但因为血管自然再通需要的时间过久，被血栓闭塞的血管支配区域脑组织已出现大面积坏死，尤其梗死中心的脑组织，一般梗死发生几分钟内就可以出现不可逆损伤，所以即便人体纤溶系统能发挥作用，但仍无法改变脑组织被严重损伤的结局，患者会不同程度遗留后遗症。动脉溶栓治疗的原理为脑梗死急性期通过向动脉输入溶栓剂，帮助血浆纤溶酶原转变成纤溶酶，将血栓内不溶性的纤维蛋白裂解成可溶性碎片，进而达到尽早、提前溶解血栓，实现血管再通，最大限度保护受损区的神经功能。许多临床研究均已证实，早期积极溶栓治疗，能够增加血管再通率，挽救半暗带组织，缩小梗死范围，改善患者临床症状并提高预后生存质量。

刘远路等的研究指出，动脉内溶栓治疗可有效控制疾病发展，改善患者神经功能缺损情况[4]。李岳勇等的研究指出，脑组织在缺血缺氧情况下，只能耐受5～10 min，完全梗死时间超过10 min，则脑组织一定会出现永久损伤[5]。理论上，溶栓治疗前脑梗死已经发生，但脑梗死发生速度与多种生物变量存在相关性，主要为侧支循环的通畅与否及体内纤溶作用对灌注恢复的有效性，所以对梗死中心周围区域组织即缺血半暗带区而言，及早溶栓治疗，恢复脑血管灌注，对拯救该区域神经功能具有重要意义。关于溶栓治疗时间窗，美国食品和药物监督管理局（FDA）要求发病3 h内进行，国内因考虑患者个体体质差异较大，且缺血程度、自身侧支循环情况均对预后有很大影响，所以并没有严格限定溶栓治疗时间，但根据部分学者临床报道，普遍认为6 h内溶栓疗效最佳。但是也有很多研究人员认为，尽管6 h以后梗死中心区脑组织神经功能不可能得到逆转，但是溶栓治疗实际上是针对半暗区神经组织，该区域组织在发病3～5 d甚至最长30 d均有希望通过介入或溶栓治疗使患者临床症状得到改善。可见，溶栓治疗时间窗是否可以超过6 h仍需大量研究，多中心、统一标准的观察才能制定明确的诊疗规范。笔者结合临床治疗经验，认为为了确保治疗效果，可调整治疗时间窗，以减少再灌注损伤风险。发生ACI后，患者神经系统处于缺氧、缺血状况，而栓塞部位以及局部侧支循环障碍均导致病理性变化。临床主张于ACI患者发病6 h内进行动脉内溶栓治疗，后循环栓塞时间可适当延长，同时基于个体情况的不同，在24 h内治疗也具有一定疗效[6]。有相关研究指出，急性脑梗死动脉内溶栓治疗效果受梗死部位的影响，需综合分析患者的个人情况制定治疗方案，进一步提升动脉内溶栓的疗效[7-8]。

本文研究结果显示，≥6 h组患者血管再通率为70.00%（28/40），与<6 h组的60.00%（24/40）对比无明显差异（P>0.05）；2组的临床疗效经秩和检验，差异无统计学意义（P>0.05）；≥6 h组患者NIHSS评分与<6 h组对比，差异无统计学意义（P>0.05）。表明，脑梗死急性发作24 h内进行动脉溶栓治疗，均可取得一定疗效。因此，临床治疗急性脑梗死，笔者建议不应严格将治疗时间窗设定为6 h内，应结合患者影像、实验室检查、临床体征、患者综合情况等整体评估，如患者确有溶栓治疗适应证，且排除禁忌证，积极动脉溶栓治疗对患者预后仍有积极意义，且安全性较高。本研究结果还显示，前循环组患者血管再通率为76.36%（42/55），明显高于后循环组的40.00%（10/25），差异具有统计学意义（P<0.05）；前循环组患者的临床疗效明显优于后循环组，差异具有统计学意义（P<0.05）；前循环组患者NIHSS评分与后循环组对比，差异无统计学意义（P>0.05）。提示，梗死区位于前循环患者溶栓后疗效优于后循环梗死。 因此，前循环区发生急性梗死时，对于适宜溶栓治疗患者，应积极开展救治。对于后循环梗死区患者，溶栓治疗前应更谨慎地进行生命体征监测，并完善理化检查，给予必要的治疗措施，确定病情平稳后再评估是否进行溶栓治疗及溶栓治疗的具体方案。

综上所述，急性脑梗死发病24 h内，不同时间窗脑梗死患者进行溶栓治疗均有一定疗效，在无禁忌证前提下，提倡溶栓治疗，脑梗死发生部位不同，可能影响其动脉溶栓效果，需结合患者的个体情况进行治疗，以提升预后。

参考文献

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[2]    郭旭，孙瑄，马宁，等.基于一种新闭塞分型系统的大脑中动脉非急性期闭塞血管内再通治疗的临床研究[J].中国脑血管病杂志，2020，17（7）：358-364.

[3]    张艳玲，唐兴江，郭晓燕，等.重组组织型纤溶酶原激活物静脉溶栓治疗腔隙性脑梗死患者的临床疗效及患者预后的影响因素研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2020，28（9）：40-45.

[4]    刘远路，谷蒙蒙，肖露露，等.急性前循环大血管闭塞患者血管内治疗路径指标与血管再通及功能预后的相关性研究[J].中国脑血管病杂志，2021，18（2）：73-83.

[5]    李岳勇，罗彪，吴英宁，等.选择性动脉内rt-PA灌注溶栓治疗急性脑梗死的研究进展[J].医学综述，2019，25（19）：3834-3837，3843.

[6]    白永杰，张帅，李顺，等.静脉溶栓联合颈动脉支架置入术在急性前循环大血管串联性闭塞卒中患者机械取栓治疗中的安全性和有效性分析[J].中国脑血管病杂志，2019，16（9）：449-455.

[7]    覃惠洵，高文，张皆德，等.血管内取栓治疗超时间窗缺血性卒中患者的临床疗效分析[J].中国脑血管病杂志，2019，16（10）：533-538.

[8]    孙量.急性脑梗死动脉内溶栓治疗时间及梗死部位等因素对疗效的影响观察[J].中国实用医药，2020，15（32）：48-50.

（收稿日期：2022-10-10）