西安新冠病毒德尔塔毒株疫情队属医院门急诊防控体会

张冉　刘敏　司海瑞　冯敏娟　张文秀

中图分类号：R183        文献标识码：A

文章編号：1672-1721（2023）01-0139-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.01.045

2021年12月—2022年1月，西安发生了国内继武汉疫情后确诊病例较多、感染范围较广、防控难度较大的新型冠状病毒（简称新冠病毒） （Coronavirus 2019）德尔塔毒株疫情。与变异前相比，德尔塔毒株传染性更强、传播速度更快。且由于多种原因，西安疫情患者早期多无显著症状，多为轻型病例，隐匿性更强。部队队属医院是部队官兵、文职、军属首诊的主要医院。医院作为服务部队、履行使命的窗口，门急诊与其他科室相比，就诊官兵占比更高，与部队接触更密切，疫情防控责任更大。由于队属医院规模偏小、医护较少，作为二级甲等医院，传染病处置能力相对欠缺，甚至连专设发热门诊也困难重重。门急诊患者常常病因不清、诊断不明，日夜通过量较大、病情结构复杂，急危重症抢救紧急、来不及流调排查，因而防控形势复杂，面临严峻挑战。为做好防控，医务人员反复思考、积极探索、不断优化方案措施，现将体会汇报如下。

1    及时转换模式

1.1    调整诊疗布局    除急诊科继续24 h开诊之外，内科、外科、妇产科、口腔科、五官科、中医科门诊均暂时停诊。急诊科内设发热门诊、综合门诊功能。专科门诊停诊、病房规模收拢之际，门急诊科室领导积极建言院首长机关，重新调配医护资源。由医疗机关从停诊科室遴选能胜任急诊、发热门诊诊疗工作的医师加强、补充门急诊医疗组；由护理部根据专业特点，遴选能胜急诊、发热门诊护理工作的护士加强、补充到急诊科护理组，并遴选骨干护士配备、充实到筛查分诊岗位。门急诊封闭侧门、重置通道，按“三区两通道”原则，重新调整各区域功能。调整后，门诊楼医疗区只保留一个患者出入口。于就诊通道入口处，设置预检分诊岗。结合患者时间分布特点，按照人力资源优化配置原则，在就诊人员相对集中的08：00～21：00，设置独立的预检分诊岗。人流少的21：00～次日08：00，出入口上锁，借助新装配的可视门禁系统，并于醒目位置标识应急开锁电话，由急诊值班医生、护士掌握，对适宜入内人员开锁通行。制作、张贴图标，使新调整后的各功能区、医患通道引导标识，以及警醒标语易懂、醒目。

1.2    完善预案流程    参照《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第二版）》（国卫办医函〔2021〕169号）[1]、《新型冠状病毒肺炎防控方案（第八版）》（联防联控机制综发〔2021〕51号）[2]、《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版 修订版）》（国卫办医函〔2021〕191号）[3]，结合队属医院门急诊工作实际，从病毒病原学、传染源、传播途径、易感人群特点，以及诊断、治疗、预防方法等方面，进一步完善《门急诊新型冠状病毒感染防治应急预案》，明确岗位职责、工作规范、应对方法，以及疑似、确诊病例就诊后相应工作流程，做到早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗、早控制[1]。

1.3    严格预检分诊    预检分诊岗位职责主要为筛查、流调、分诊、引导来诊人员，逐人测量体温，初步扼要流调，了解疫情风险，初筛疾病种类，登记人员信息等。按“军人第一、军属优先”“急救患者优先”原则，间隔1 m、有序排队、逐人入内。对无口罩患者，立即免费发放（登记信息）。建议陪侍人非必要不进入诊疗区，在楼外空旷处等候。对必须有人陪同的老、弱、孕、幼等，每名患者原则上只安排1名陪护进入。对于找人、问事者，耐心沟通，建议通过打电话办理，常规不予放行。所有人员进入诊疗区之前，均先以红外线测温仪测量体温，考虑到冬日室外温度低，来诊人员体表温度不一定能真实反映真实体温，以及发热患者不一定时时体温都高，测温前常规询问患者发病后有无发热、服用退热药，以免漏筛。对测温仪结果存疑者，进一步以水银体温计复测。按照“一筛一测一登一进，未筛未测未登不进”的原则，严格筛查、准确登记每一名进入人员，杜绝任何人未经预检入内。预检分诊人员准时上岗、确保在位，细致筛查、严格履责；因入厕、就餐、更衣等原因，需短时离开岗位，提前与急诊值班医护说明，委托替岗；无法替岗时，则向待筛人员说明情况，暂安排门外等候，暂锁入口大门，短时离开后迅速返岗。

2    规范诊治分流

2.1    加强培训质控    疫情发生后，立即组织全体医护人员进行培训、演练，使大家迅速熟练掌握新冠病毒防控知识、方法、技能。借助军队远程信息网视频系统、手机微信，在线学习、持续更新防控方案。理论学习重点为各级卫生行政部门下发的指导意见、新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版 修订版）、院内感染防控工作流程、个人防护要点、防护装备穿脱流程、患者污染物处理、复用物品消毒流程、环境消毒方案、职业暴露处置流程等[4]。在技能训练过程中，通过培养操作教员、操作能手，采取以少带多、以点带面的训练方式，迅速提高全员防护装备穿脱、专项技术、消毒器械操作等实操技能水平。动态管控、及时纠正各岗位人员工作中存在的不足。对于预检分诊岗位，重点管控部分人员早上上班前，更衣时间预留不足，不能确保08：00准时上岗，导致部分来院人员无序等候，甚至未测体温、未登记即进入诊疗区；个别人员对熟人未按要求预检分诊。对于急诊护理岗位，重点管控部分护士在21：00～次日08：00未按规定锁大门或者提前打开大门，导致无导诊人员、无医护时，部分未筛查、未登记人员进入。对于急诊医师岗位，重点质控部分支援医师急诊诊疗秩序不熟悉、门急诊医疗文书书写不规范、个人诊疗业务领域有短板等导致的潜在医疗风险。

2.2    分流重点患者    所有来诊人员，预检时常规流调，将到过中高风险区、可疑疫情接触者，或发热、呼吸道症状者列为重点患者。对于重点患者，一经发现，即由分诊人员引导至专门候诊区域，嘱患者不得随意走动。对到过中高风险区、可疑疫情接触，无发热、呼吸道疾病就诊者；或者非中高风险区、可疑疫情接触的发热、呼吸道疾病患者，由分诊人员引导至院内门诊楼前专门诊疗区域就诊。对于兼具以上两个特点的患者，按患者军地人员类别指导前往卫生行政部门规定的指定医疗机构就诊，同时耐心解释、跟踪随访。对于疑似、确诊病例，立即隔离，按卫生行政部门要求，及时转诊、及时报告，于2 h内进行网络直报[5]，并做好相应处置工作。

2.3    科学有序诊治    加强诊疗秩序管理，所有患者在医疗区内均保持1 m以上间隔。患者挂号时即建议预存足够费用，以便在各科计价终端直接扣除相关费用，减少往返收费室次数。有发热、咳嗽、气促、胸闷、呼吸困难、困倦、乏力及其他相关症状，凡需排查新冠病毒感染者，接诊医师均先只安排胸部CT检查，并嘱患者先只能去CT室，不得前往楼内它处，尽量缩小其活动范围。胸部CT检查阴性者，进入查体、检验、诊断、治疗等环节。胸部CT检查发现肺部感染影像学表现者，接诊医师于第一时间汇报科室领导，共同决策患者继续在院诊疗或隔离转诊；必要时，科室上报医院业务机关；此类患者后续诊断、治疗、转归情况由首诊医生负责电话随访。

3    提升工作内涵

3.1    靠前服务部队    医院是公众开放场所，经常有活动轨迹复杂、疫情不确定人员出入。部队营区封闭后，居住在封闭营区内的官兵、军属来院就诊后，则由“疫情确定人员”转为“疫情不确定人员”。此类人员就诊结束后再回营区，使营区内感染风险大增，给防疫期间营区封闭管理带来不便。为解决这个问题，采用在人员集中的部队首区营院内临时增设诊疗点的做法。选拔业务全面、经验丰富、素质较高的全科医师24 h值守营区，疫情期间不离开营区、不返回医院。有就诊需求的营区患者，在8 h以内直接到诊疗点找值守医师就诊，8 h以外则通过电话联系就诊。此外，建立官兵寻医问病微信群，由各科业务骨干值守，及时解答各种诊疗问题。值守医师开具处方后，医院内专职卫生员从专设的安全通道取患者保障卡、现金、处方等，代患者挂号、开药、缴费、取药，并安全送药到位。此举解决了封闭营区内绝大部分就诊人员的就诊问题。对于较分散的基层部队，则通过门急诊专家与部队军医实时会诊，使分散的基层部队封闭营区人员诊疗需求尽可能不离开营院便妥善解决。为配合、落实部队从严防控要求，确保疫情不流入军营，按要求每日上报军队内部就诊患者病情信息。对军队内部就诊患者中的重点患者，接诊医师于第一时间报医院医务机关及患者所在单位联系人。

3.2    优化服务措施    各专业支援医师到位后，急诊科增设综合门诊职能。为减少患者来院频次，慢性病开药患者，适当增加处方量。由急诊接诊医师在安全用药的前提下，按照“减少暴露”原则，根据病情给予最长不超过3个月的处方量。此类处方，接诊医师在备注栏醒目标注“慢性病”，规范加盖医院慢性病专用章。对于需要双处方医保报销者，患者如需专门的门诊处方，则急诊医师另手写门诊处方交患者，以方便报销。对可不进入医疗区的问病、开药患者，采取预检分诊人员请医生前出解答、代患者挂号开药等方式，尽量减少进入医疗区情形。

3.3    发扬抗疫精神    引导科室人员向2020年湖北、武汉战疫医护看齐，向本院既往援汉、此次外省市援助西安人员学习，不惧艰险、英勇奋战，履行职责、恪尽职守，始终把人民群众的身体健康、生命安全放在首位。引导医护人员深切体会疫情期间患者出门来院就诊的压力、困难和不便，主动热忱、迅速有效地缓解患者的病痛。在诊疗工作中，始终饱含“军队医务人员对人民群众的深厚感情”，积极主动地做好服务地方患者工作。在专科诊疗业务不能正常展开的特殊时期，努力深挖门急诊潜能，全力解决好患者的就诊问题。严防推诿、拒收事件及纠纷、冲突发生，努力妥善为军队、地方各科患者提供诊疗服务。

4    做好管理保障

4.1    加强关爱管理    为疫情期间在岗的医务、行政、保洁、保安、餐饮、驾驶等所有人员，按岗位防护标准需求配足质量合格、数量充足的KN95口罩、医用外科口罩、防護服、隔离衣、护目镜、医用手套等防护用品，以及手消、医用酒精、84消毒液、过氧化氢、过氧乙酸、喷雾器、移动式空气消毒机等消毒用品，在日常工作中确保医护人员有效防护到位[6]。在严格落实标准预防的基础上，使医护人员重点强化接触传播、飞沫传播和空气传播的防控意识，强化手卫生重要性理念，督促医护人员规范、正确穿脱防护用品。合理安排班次，避免医护人员过度劳累。科主任、护士长重视关心关爱，及时疏缓医护人员心理问题。反复鼓励、公开表扬一线工作人员，及时发现所属人员困难，积极给予帮助解决。对确因身心原因难以胜任者，及时上报机关予以更换。同时，高度重视人员全方位管理。加强对医护人员落实感染防控工作标准的监督与指导，发现隐患，及时纠治。重视工作人员全程接种新冠病毒疫苗情况。要求工作人员不混住、不走访，统一吃住、闭环管理，人人做好自我防护。非工作需要，不与封闭营区人员接触，不与疫情不确定人员接触，不与陌生人员接触，上班期间不集中就餐。主动健康监测，每日自测体温，如有发热、呼吸系统症状或其他异常，及时上报、不得隐瞒。每日进行工作人员新冠病毒核酸检测，做到全覆盖。

4.2    严格通风消毒    严格落实《医院空气净化管理规范》相关内容，规范落实诊疗区域通风制度，各诊疗区域每日开窗通风至少2次，每次有效通风30 min以上。严格执行《医疗机构消毒技术规范》，对诊疗区空气、物表、地面、听诊器、电筒、血压计、鼠标、键盘、患者用品等定时清洁消毒，对患者呼吸道分泌物、呕吐物严格终末消毒。将患者使用过后的棉签、拭子等，纳入感染性医疗废物管理，严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》有关规定，进行规范处置。门急诊诊室、输液室、治疗室、候诊区、水房、卫生间、走廊、楼梯等处，每日由专人用0.5%过氧乙酸溶液喷雾消毒3次。诊室、治疗室、换药室每日用500 mg/L含氯消毒剂擦拭台面、物表、门把手等。将不开诊科室空气消毒设备调配加强门急诊，持续使用循环风空气消毒机进行诊疗区域空气消毒。接诊有疫区、疫情接触史的发热、呼吸困难等症状患者后，患者经行区域有效通风30 min以上，专人及时终末加强消毒1次，消毒范围包括患者经行过的门急诊门口、诊室、走廊、门厅、放射科检查室等所有相关区域。每日终末消毒，按需加强消毒。做好消毒登记，每日检查落实。

4.3    安全营养就餐    关闭医院食堂与医疗区之间的直接通道，食堂仅开放朝向室外空旷通风区域的侧门。食堂工作人员临时集中居住于医院内指定安全区域，划定活动范围，不得进入医疗区；实行封闭式管理，停止一切外出会客，进行健康监测，确保身体健康。食堂严把送菜人员健康信息，并确保食材安全新鲜、饭菜可口多样、营养丰富均衡。工作人员就餐方式由集中就餐改为发餐后分散就餐，领餐人员保持有效距离，防止人员聚集，领餐时不带餐具，均使用一次性卫生餐具，以免除工作人员餐后在医疗区清洗餐具环节。食堂保障所有在岗工作人员的就餐需要，科室杜绝医务人员在外就餐，并尽量减少进食外餐。科室微波炉为因工作忙碌未及时就餐医护人员加热食物提供保障。

新冠病毒是一种先前未在人类中发现的新型病毒，主要通过呼吸道飞沫、密切接触等途径传播，还可通过环境污染造成气溶胶传播，人群普遍易感，目前尚无特效治疗药物。且病毒在复制过程中不断产生突变，突变后的德尔塔毒株较之前的毒株传染性更强、传播速度更快，防不胜防。作为各类患者来院就诊必经之地，医院门急诊防控尤为关键。为有效做好队属医院门急诊疫情防控，宜从及时转换模式、规范诊治分流、提升工作内涵、做好管理保障等方面着手。

参考文献

[1]    国家卫生健康委.医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第二版）[S].2021-4-6.

[2]    国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组.新型冠状病毒肺炎防控方案（第八版）[S].2021-5-11.

[3]    国家卫生健康委.国家中医药管理局.新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版 修订版）[S].2021-4-16.

[4]   黎尚荣，赵志新，姚瑶，等.2019新型冠状病毒感染的肺炎医院工作人员防控培训方案、内容与标准[J].新医学，2020，51（2）：95-102．

[5]    國家卫生健康委.新型冠状病毒感染的肺炎病例监测方案（第三版）[S].2020-1-28.

[6]    李春辉，黄勋，蔡虻，等.新冠肺炎疫情期间医疗机构不同区域工作岗位个人防护专家共识[J].中华感染控制杂志，2020，19（3）：1-15.（收稿日期：2022-10-18）