头高臀低患侧高截石位在输尿管镜碎石中临床应用

罗快兵

【摘要】  目的    探讨头高臀低患侧高截石位在输尿管镜碎石取石中的临床应用效果。方法    回顾性分析和平县人民医院2021年1月—2022年5月收治的49例患者临床资料，均采用头高臀低患侧高截石位行输尿管镜碎石术，观察治疗效果。结果    本组患者术中均成功击碎结石，术中未发生结石上移，结石清除率100%（49/49）。平均手术时间（33.20±18.36）min；平均住院天数（3.84±1.49）d；术中无输尿管穿孔等并发症；术后随访1～3个月，结石无复发。结论    头高臀低患侧高截石位较传统截石位用于输尿管镜碎石手术的优势为减少了结石上移，利于提高碎石成功率。且头高臀低患侧高截石位要求不高，只需在传统截石位上加以调整，非常适合在基层医院推行。

【关键词】  输尿管结石；输尿管镜碎石术；头高臀低患侧高截石位；临床效果

Clinical application of high lithotomy position with head-high and hip-low affected side in ureteroscopic lithotripsy

Luo Kuaibing.The People's Hospital of Heping County，Heping，Guangdong  517200

【Abstract】  Objective    To investigate the clinical application of head-high and hip-low high lithotomy position with affected side in ureteroscopic lithotripsy （URL）.Methods    A retrospective study was made on 49 cases with ureteral calculi from January 2021 to May 2022. All patients underwent ureteroscopic lithotripsy in the high lithotomy position with head-high and hip-low affected side.Results    All of case， operation was successful. The average operative time was（33.20±18.36）min. No calculus movement occurred during the operation， and the calculus clearance rate was 100% （49/49）. The average hospital stay was（3.84±1.49）d.There was no recurrence of calculus during the follow-up of 1 to 3 months after operation.Conclusion    Compared with the traditional lithotomy position， the advantages of ureteroscopic lithotripsy in the head-high and hip-low high lithotomy position with affected side are as follows： It reduces the upward movement of calculus， which is beneficial to improve the success rate of calculus crushing. In addition， this position does not require high requirements， and only needs to be adjusted in the traditional lithotomy position. It is very suitable for implementation in primary hospitals and is an effective and convenient treatment method.

【Key Words】  Ureteral calculi；Ureteroscopic lithotripsy；Head-high and hip-low high lithotomy position with affected side；Clinical effect

中图分类号：R693.4        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）11-0013-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.11.005

输尿管结石是泌尿外科常见疾病，发生率占泌尿系结石发生率的33%～54%，全球发病率约为4%～15%，我國发病率1%～5%，近年来呈不断上升趋势。输尿管结石大多为单个，左右侧发病大致相似，双侧输尿管结石约占2%～6%。临床多见于青壮年，20～40岁发病率最高，男与女之比为4.5∶1；结石位于输尿管下段最多，约占50%～60%[1]。该病在发作时多伴有疼痛、血尿及梗阻症状，甚至导致患侧肾功能衰竭，常见并发症是梗阻和感染。前者可引起肾积水，出现上腹部或腰部肿块；后者则表现为尿路感染症状而出现尿频、尿急、畏寒、血尿等全身症状。随着输尿管镜设备和技术的普及，基层医院已熟练掌握该技术，取代开放性手术取石，得到临床广泛应用。经尿道输尿管镜碎石术（URL）己成为治疗输尿管结石的首选方法[1-2]。输尿管镜取石术是输尿管镜由尿道经膀胱进入输尿管内，利用套石网篮或取石钳把结石取出，或在输尿管镜引导下用气压弹道碎石机、激光碎石机、超声弹道等碎石设备精确碎石，将结石击碎后再取出。输尿管镜分硬性输尿管镜和软性输尿管镜，硬性输尿管镜对于输尿管中下段结石，操作简便，安全无创，大大减轻了患者的痛苦，减少了并发症发生，取石彻底。对于输尿管上段结石，因其在解剖结构上，输尿管向上与肾盂相连接，输尿管结石，尤其是上段结石距离肾盂开口较近，在碎石过程中由于灌注泵水流和各种动力设备反复撞击石块，可引起结石上移从而进入肾脏，导致手术失败。术中结石移位、结石残留，导致患者二次手术，仍是常见而又棘手的问题。

对于基层医院，软性输尿管镜尚未普及，如何提高手术中结石清石率，同时降低患者医疗费用支出，避免非必要的二次手术，仍是一个挑战，需要对手术流程和方法进行优化与改良。有学者提出，结石清除效果与手术体位具有一定的关系。本文对头高臀低患侧高截石位用于输尿管镜钬激光碎石取石术的疗效进行了分析，报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    回顾性分析和平县人民医院2021年1月—2022年5月收治的49例输尿管结石患者的临床资料，其中男27例、女22例，年龄17～79岁，平均年龄（53.6±14.3）岁；左侧27例，右侧22例；上段输尿管结石13例、中段结石3例、下段结石33例；结石大小0.3 cm×0.3 cm～2.0 cm×1.5 cm。临床表现均有不同程度的患侧腰痛、血尿、尿频、尿痛等。术前常规行泌尿系CT及B超提示明确为输尿管结石并肾积水。

1.2    手术方法    所有患者采用腰硬联合麻醉，取头高臀低患侧高截石位行输尿管镜碎石取石术。具体体位是患者躺在手术床上，双上肢以床单固定于身体两侧，双下肢分别置于手术床两侧的托脚架上，使双下肢屈曲外展，在小腿下垫中单，中单应先向腿内旋方向包裹，将臀部移近手术床边，从而最大限度暴露会阴以及肛门。调整手术床升高头部，使得头高臀低，患侧再升高（即患侧为右侧调整手术床升高右侧，患侧为左侧调整手术床升高左侧），使得患侧结石位置处于低位，减少或者避免手术过程中结石上移的风险。

摆放体位后，常规会阴部消毒铺巾，连接Wolf F8/9.8硬性输尿管镜和显示器，直视下进镜，观察尿道及膀胱有无新生物，尿液是否浑浊。在膀胱三角区寻找到患侧输尿管口，置入斑马导丝，在斑马导丝引导下稍微用力或旋转镜体使输尿管镜进入输尿管，将输尿管管腔尽量位于显示器的视野中央，沿导丝将输尿管镜缓慢上镜到结石部位，观察结石处有无息肉形成，有无输尿管狭窄等情况。术中使用美国特医达钬激光碎石系统进行碎石，碎石功率设置为0.5～1.0 J/15～20 Hz，将结石击碎至<2 mm。结石处理完毕后，输尿管镜下直视留置导丝，沿导丝置入双J管，术后留置2～4周。术后第1天复查腹部立位片（KUB）或泌尿系B超检查有无结石残留。

2    结果

本组患者术中均成功击碎结石，术中未发生结石上移，术后复查腹部立位片提示结石清除率100%（49/49）。手术时间10～121 min，平均（33.20±18.36）min；平均住院天数（3.84±1.49）d；术中无输尿管穿孔、输尿管黏膜撕脱、尿源性脓毒症等并发症发生；术后无发热，有少许间歇血尿，无腰痛等并发症。术后复查KUB示双J管位置正常。术后随访1～3个月，结石无复发，无肾积水。

3    讨论

泌尿系结石是泌尿外科的常见病，在住院患者中居首位。有欧美国家流行病学资料显示，泌尿系结石发病率为1%～20%。我國泌尿系结石整体发病率为1%～5%，南方高达5%～10%；年新发病率为150～200/10万，其中25%的患者需住院治疗。近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上三大结石高发区之一[1-2]。输尿管结石的治疗包括药物排石、经尿道输尿管镜碎石术（ URL）、经皮肾镜碎石术（ PCNL）、腹腔镜输尿管切开取石术和体外震波碎石术等。URL是通过生理通道在输尿管镜直视下将结石击碎、取出的一种微创手术，方法简单、安全直接、无切口、可同时处理双侧病变、创伤小、恢复快，一次取净结石，省去排石时间，明显缩短疗程和住院时间，疗效确切，可节约费用。其己成为治疗输尿管结石的首选方法，特别是输尿管中、下段结石的主要治疗方法[3]。

临床上，经尿道输尿管镜碎石术治疗输尿管结石多数采用气压弹道碎石或钬激光碎石等方式将结石击碎后再取出。其中气压弹道碎石通过前后快速运动的探针机械能作用于结石，术中结石和碎石颗粒因撞击后可上移至肾内，导致结石残留。钬激光碎石已成为主流的能量碎石工具，可将结石粉末化或碎块化，但结石碎片、术中冲洗仍可将碎石移位至肾盂和肾盏。结石逃逸至肾盂是输尿管镜碎石失败的主要原因，位置越高的结石发生结石上移的概率也越高。在手术过程中为了减少结石上移，通常在输尿管镜成功进入输尿管管腔后立即降低或者关闭水泵，到达结石位置后，采取头高脚低位来避免碎石过程结石移位。对于采用钬激光的碎石系统，可以将功率设置为低脉冲和高频率或术中使用套石篮、封堵器等辅助工具；但该方法额外使用相关手术耗材，增加患者费用支出，不利于在基层医院推广。

罗春峰[4]研究发现，URL实际治疗过程中，对于输尿管上段结石采用气压弹道碎石，极容易使结石向上移位或逆行入肾，导致结石残留。残留结石造成患者感染、加快结石复发、加重肾脏损害，甚至需要二次手术、延长住院时间、增加医疗费用等[5-6]，仍是常见而又棘手的问题。因此，有学者针对手术体位进行改良，评估治疗的效果。叶宁等[7]回顾性分析采用侧卧位输尿管镜取石术治疗输尿管上段结石患者163例的临床资料，发现平均手术时间35 min（20～50 min），平均住院时间6 d （5～7 d），总碎石成功率95.7%（156/163）。认为侧卧位输尿管镜取石术治疗输尿管上段结石能提高碎石成功率，安全有效。罗红等[8]采用改良侧卧位，使患者呈患侧在上的90°反转截石位，结合了侧卧位和截石位的优点，使肾盂出口在平面上处于整个肾体的最低处，以避免结石在手术中上移进入肾内，从而达到良好的结石清除率。但此体位摆放较为困难，且对患者约束部位较多，影响肢体舒服度；对于肥胖或患有腰椎疾病的患者有体位摆放困难的风险，手术过程中可因患者体位原因致使进镜困难。

有学者提出采取头高臀低5°～10°截石位可减少结石向上滑动进入肾盂或者肾盏的概率。这是由于重力作用结石不易漂浮至肾盂输尿管交界处[8]。还有学者提出上身抬高20°～25°可改善患者通气功能，生命体征稳定，防止颅内高压及眼内高压，保证患者舒适度，提高了手术安全性[9]。有研究表明在输尿管镜碎石术中摆放头高臀低斜卧截石位如果过小角度的倾斜体位，仍有结石移位；如果过大角度的倾斜体位，则会对患者舒适度及手术安全性产生影响[8，10]。另有学者[11]指出，对于输尿管上段结石的治疗，采用头高臀低截石位在不提高其他并发症的基础上，碎石成功率高于传统截石位输尿管镜下碎石，且头高臀低截石位组的手术耗材费用、结石上移率均低于传统截石位组，具有良好的临床实用价值。有学者[12]比较最佳倾斜角度体位（A组）与传统常规截石位（B组）行URL的疗效，发现采用改良的25°头高脚低位行手术治疗，97.6%的患者结石完全粉碎，2.4%的患者结石未完全粉碎而上移至肾盂，需辅助使用输尿管软镜或术中使用封堵器；而采用常规截石位行手术治疗的患者，82.5%结石完全粉碎，17.5%需增加辅助设备碎石。改良头高脚低位行URL可明显提高结石粉碎成功率，缩短手术时间，减少结石上移至肾盂肾盏的风险。

本研究中，通过采取头高臀低患侧高截石位行URL治疗输尿管结石，术中同时采用低脉冲、高频率的钬激光工作模式，可明显降低激光对输尿管结石的冲击力。本组49例患者结石术后复查KUB，提示结石清除率达100%。相比传统的截石位摆放，改良截石位将托腿架支托患者大腿，上肢外展位，将患者双上肢以床单固定于身体两侧，可避免上肢外展导致臂丛神经受损；托腿架支托患者小腿，在小腿下垫中单，中单应先向腿内旋方向包裹，使会阴部充分暴露，方便操作，防止腓总神经损伤和骶部皮肤破损。调整手术床升高头部，使得头高臀低位，患侧再升高，可使患侧结石位置处于低位，减少或者避免手术过程中使结石上移的风险；利用重力因素减少结石移位，降低结石残留，提高结石清除率，可减少封堵器及输尿管软镜的使用率，提高手术的安全性，降低患者的经济负担。

总之，将头高臀低患侧高截石位用于输尿管镜碎石手术可减少结石上移，利于提高碎石成功率，且头高臀低患侧高截石位要求不高，只需在传统截石位上加以调整，非常适合在基层医院推行，同时可降低患者医疗费用支出，是有效、方便的辅助治疗方法。

参考文献

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（收稿日期：2023-01-15）