脂肪肝危险因素病例对照研究及预测作用分析*

徐会玲,邱心怡,王 萍,陈子敏*

(1.通山县人民医院,湖北 通山 437600;2.湖北科技学院公共卫生与健康学院;3.赤壁市疾控中心)

脂肪性肝病,又称脂肪肝(fatty liver disease,FLD),是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变,是遗传-环境-代谢应激相关性疾病[1]。近年来,随着社会经济快速发展和人们生活水平提高,脂肪肝患病率也呈上升趋势,相关调查结果显示中国成年人脂肪肝的总患病率为29.9%,脂肪肝发病率为5%或56.7/1000人年[2]。早期脂肪肝具有可逆性,早期发现并积极防治对肝脏功能的恢复尤为重要。因此,早期进行脂肪肝危险因素的评估,根据危险因素预测脂肪肝发病可能性,是预防脂肪肝的关键。

1 资料与方法

1.1 调查对象

该数据来源于2021年10月1日至2022年11月30日在某市疾控中心体检人员的体检结果,体检人员多数为公务员及其他职业人群,共10237例,排除相关数据缺失者、γ谷氨酰基转肽酶异常者及未成年人数据,最终筛检出有效样本7727例,占总样本量的75.48%。研究对象中男4226例,女3501例。其中脂肪肝患者3063例,非脂肪肝体检人员4664例。

1.2 研究方法

1.2.1 脂肪肝诊断标准

脂肪肝分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝,酒精性脂肪肝是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病,一般长期饮酒史超过5年,γ谷氨酰基转肽酶异常。本研究为非酒精性脂肪肝,研究对象中剔除γ谷氨酰基转肽酶偏高人群。其超声诊断标准是[3]:①肝脏近场回声弥漫性增强;②肝内管道结构显示不清;③肝脏远场回声逐渐衰减。符合以上条件两种即可称为非酒精性弥漫性脂肪肝(简称脂肪肝)。

1.2.2 危险因素分类

非酒精性脂肪肝为遗传-环境-代谢应激相关性疾病。除遗传和环境因素外,主要危险因素有血糖、BMI等代谢相关指标。本次主要对代谢相关指标进行测定,并根据国家相关防治指南对指标进行分类。如超重和肥胖标准参照2019年《中国肥胖预防与控制蓝皮书》分类,血压依据2018年中国高血压防治指南修订版进行分类,血糖依据2017年版《中国2型糖尿病防治指南》分类,血脂依据2016年中国成人血脂异常防治指南修订版分类等。

1.3 设计方法

采用病例对照研究方法,将研究对象分为脂肪肝组和非脂肪肝组,分析不同危险因素对脂肪肝作用强度。脂肪肝的危险因素包括遗传和环境、代谢指标等。本次研究没有分析遗传和环境的影响,因体检人群主要为本地某些单位全体人群及有需求人群,故可假设遗传和环境两个可疑混杂因素在两组中均衡可比。

1.4 统计学方法

资料用WPS excel建立数据库,根据彩超结果,将体检人群分为脂肪肝组和非脂肪肝组。利用SPSS26.0统计软件,用卡方检验、t检验、logistic回归、受者工作特征曲线(ROC曲线)等方法进行资料分析。

2 结 果

2.1 脂肪肝与非脂肪肝患者体危险因素暴露情况分析

本次研究最终有效样本7727例,脂肪肝检出率39.64%(3063/7727)。男性占54.69%,脂肪肝检出率53.88%;女性占45.31%,检出率22.45%。研究对象年龄18～92岁,平均(49.10±14.49)岁。不同年龄人群脂肪肝检出率不同,特别是40岁以上人群检出率近40%,且出现随年龄增长检出率高幅度增长的趋势(图1)。

图1 该市成年人不同年龄脂肪肝检出率

本次体检结果验证了脂肪肝与代谢密切相关(表1)。各项体检代谢相关指标值(包含BMI、血糖、尿酸、舒张压、收缩压、总胆固醇及甘油三酯)在脂肪肝组与非脂肪肝组之间的差异具有统计学意义(P<0.001),脂肪肝组均高于非脂肪肝组,如BMI指数,脂肪肝组比非脂肪肝组要高4～4.25,即以一个1.7m,体重65kg成年男性为标准,脂肪肝组的体重约为77～79kg,体重多12～14kg。

表1 脂肪肝组与非脂肪肝组各项体检指标比较

2.2 不同危险因素对脂肪肝作用强度

表2结果显示:男性是脂肪肝患病的危险因素,OR值为4.036;高年龄组别的人群患脂肪肝的发病风险OR值增高,呈剂量反应关系,且结果均具有统计学意义(P<0.001)。体重、血糖、血压等指标具有同样趋势和剂量反应关系。但多因素logistics回归分析显示,舒张压、总胆固醇没有显著性关联(P>0.05),见表3。

表2 不同危险因素对脂肪肝危害程度定量分析

表3 脂肪肝多因素 Logistic 回归分析结果

2.3 不同危险因素对脂肪肝的预测作用分析

以上分析结果显示,性别、年龄、收缩压、血糖、尿酸值及甘油三酯6个指标是脂肪肝患病的危险因素,将这些指标作为检验变量,将是否患有脂肪肝作为状态变量,绘制ROC曲线并进行分析(图2、表4)。结果显示:这些指标对于预测脂肪肝的作用均具有显著性,但价值不同。其中年龄、收缩压及血糖值这3个影响因素对脂肪肝的诊断准确度较低。而BMI、尿酸值及甘油三酯这3个影响因素对脂肪肝的诊断准确度为中等,特别是BMI,曲线下面积达到0.866,灵敏度和特异度都较高;其次为甘油三酯;尿酸曲线下面积为0.731,灵敏度在这些指标中最高,但特异度较低,即被误诊非脂肪肝患者的比例较高,超过40%。

表4 相关影响因素ROC曲线下方的区域分析表

图2 脂肪肝相关影响因素的ROC曲线

3 讨 论

脂肪肝、肝纤维化的发病率逐年增高,已成为影响和威胁居民健康水平与生活质量的一大隐患。脂肪肝危害人体肝脏的功能,严重者可能演变为脂肪性肝炎、肝硬化、甚至肝癌。据文献统计,脂肪肝患者随着脂肪肝程度的加重,十年内肝硬化发病率为15%～25%[2];还可能诱发心血管疾病、慢性肾病,加重糖尿病和降低机体免疫能力[4],对人类健康和社会发展构成了极大威胁。

3.1 该地成年人脂肪肝患病率很高,特别是男性患病率危险程度更高

本次研究以体检人群为研究对象,排除相关数据缺失者、γ谷氨酰基转肽酶异常及未成年人数据,有效样本超过总样本75%,代表性良好。调查结果显示:该地脂肪肝患病率较高,为39.64%,其中男性脂肪肝患病率为53.88%,女性22.45%,高于我国成年人脂肪肝的总患病率[1],可能与样本选择有一定关系。研究证明,脂肪肝的患病率随着年龄的增加而增加[5],而在本研究中,样本平均年龄为49岁,40岁以下人群比例低于普通人群,导致患病率高。脂肪肝性别患病率差别可能与男女饮食习惯不一样及生活方式不同有关,也可能跟女性雌激素对脂肪肝变性有一定的保护作用有关[5-6]。

3.2 脂肪肝危险因素分析

脂肪肝为遗传-环境-代谢相关疾病,危险因素有很多。如遗传史、生活行为和饮食习惯、长期接触含有化学毒物(比如砷、铅、银、汞)的环境、服用某些药物等均会影响肝脏代谢,损害肝脏功能,从而导致脂肪肝的患病率增高[5-6]。非酒精性脂肪肝通常会伴有不同程度的代谢异常,与超重和肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常、血尿酸等有密切关系[7-9]。本研究仅针对个人特征及血压、血糖、血脂和尿酸等部分代谢指标,分析其作用强度及预测价值。

3.2.1 体重与脂肪肝

超重组与肥胖组人群脂肪肝检出率分别为56.89%、90.00%,远高于正常组的检出率,脂肪肝组的BMI值高于非脂肪肝组且差异具有统计学意义(P<0.001)。超重组OR值为9.04,表明其脂肪肝患病风险是正常BMI组的9.04倍,而肥胖组则达到61.62倍,表明超重与肥胖是脂肪肝的一个重要危险因素。

3.2.2 血糖、血压、血脂及尿酸与脂肪肝

分析结果显示血糖、高尿酸血症以及甘油三酯这6个指标的偏回归系数具有统计学意义,表明这些指标均是是脂肪肝患病的危险因素,而舒张压和总胆固醇在单因素分析中有统计学意义,在多因素中尚不能认为有统计学意义。造成这一现象的原因可能是因为当体内胆固醇升高时,体内脂肪也会增多,堆积在肝细胞内,大量堆积后会导致脂肪肝,因此,总胆固醇与脂肪肝之间存在“虚假关联”;而舒张压增高容易导致脂肪紊乱、糖代谢紊乱等情况发生,进而导致脂肪肝的发生,与脂肪肝也存在“虚假关联”。

3.2.3 年龄与脂肪肝

脂肪肝的检出率会在一定程度上随着年龄的增加而增加,脂肪肝组人群的年龄(51.96±13.51)也高于非脂肪肝组(47.22±14.80),且差异具有统计学意义(P<0.001),表明年龄是脂肪肝患病的独立危险因素,成年人随着年龄增大,脂肪肝患病风险增加。

因此,脂肪肝的防治要重点关注男性及中老年人群,控制体重;同时,也要关注相关血糖、血脂等代谢指标的进展并预防其危害。

3.3 脂肪肝危险因素预测作用分析

3.3.1 国内外脂肪肝预测体系准确度高,但不适用于人群的自我管理和监测

临床上脂肪肝诊断目前主要以B超结果为诊断标准[10],另外还有影像学、血液生物标志物或病理活检诊断等方法。然而,由于该病早期阶段具有很强的隐蔽性[10],将降低早期脂肪肝的检出率,且大部分患者早期无特异的症状、体征,导致大多数人依旧对脂肪肝存在的潜在危害以及防治措施缺乏足够的认识[5]。因此,对肝脏弥漫性病变的早期发现、早期诊断与早期治疗尤为重要。肝组织活检作为肝脏弥漫性病变诊断的“金标准”,由于较高的费用与有创性,并不适用于普通人群脂肪肝的自我管理;同样理由,B超、CT等无创诊断方法能对绝大多数肝脏弥漫性病变提供诊断,但由于辐射性、价格昂贵、就诊可及性等原因,也不适宜普通人群脂肪肝的自我管理,在一定程度上限制其推广和使用。

国内外建立了一些有价值的脂肪肝指标预测指标体系,如把生化指标和人体测量学指标进行结合,构建了包括腰围、BMI、甘油三酯、γ-谷氨酰转移酶指标的相关脂肪肝指数;运用BMI、FPG、TG及AST/ALT设计NAFLD指数,其ROC曲线下面积为0.843[11-14]等。这些指标在临床应用价值较高,可作为影像学诊断脂肪肝的替代工具,有较高的准确性且易于操作;但普通人群不知道这些相对复杂的公式及计算方法,应用于普通人群及脂肪肝病人的自我管理时存在一些欠缺,使用不太方便,可及性较差。

3.3.2 BMI、尿酸值及甘油三酯等危险因素对脂肪肝独立预测作用较好

由于国内外建立的指标体系计算相对普通人群而言较为复杂,不太适用于一般人群预测脂肪肝并进行疾病自我管理,本研究对脂肪肝影响因素的独立预测作用进行了分析。结果显示年龄、收缩压及血糖值这3个影响因素对脂肪肝的诊断准确度较低,BMI、尿酸值及甘油三酯这3个影响因素对脂肪肝的诊断准确度为中等。这些指标中,体重指数的预测效果最好,受试者工作特征曲线下面积为0.866,最佳临界值为25.05kg/m2。即当符合以下这些指标中一个或多个时,即年龄47岁以上、BMI>25、甘油三酯>1.4、尿酸>320时,就要注意脂肪肝的可能性,采取进一步检查措施如B超、CT等方法进行确诊,同时,加强脂肪肝的自我管理,实现早诊断、早预防。