左炔诺酮宫内释放系统治疗子宫切口憩室所致异常子宫出血临床分析

余晓茹

(咸宁市第一人民医院,湖北 咸宁 437000)

剖宫产术后子宫切口憩室(previous cesarean scar defect,PCSD)是剖宫产术后远期并发症之一,1955年首次由西班牙学者进行报道[1]。其发生机制不明,目前普遍的看法倾向于由剖宫产术后子宫切口愈合不良,在切口处形成一个与宫腔相通的凹陷所致。一部分患者没有临床症状,一部分患者可出现月经期延长、生殖道感染风险上升、不孕、痛经等临床表现,其中以经期延长最为常见,主要原因是月经来潮时经血积聚在凹陷中缓慢流出,而长时间的阴道流血也容易造成宫腔感染。切口憩室也可能影响受精卵着床从而导致不孕,即使妊娠,因憩室肌层薄弱,随着妊娠进展,子宫破裂的风险增加。

目前,对子宫切口憩室主要治疗方法有手术和药物保守治疗,我们对子宫切口憩室导致异常子宫出血、无生育要求的患者宫内放置左炔诺酮宫内释放系统(曼月乐环)进行保守治疗,并对其治疗效果进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象为2019年8月至2021年8月间在我院诊断为子宫切口憩室并经期延长的患者,共38例。所有患者既往均采用子宫下段横切口剖宫产术,经期延长,无生育要求。38例患者均通过宫腔镜检查证实为子宫切口憩室,排除子宫内膜病变,术前行TCT排除宫颈疾病,查血绒毛膜促性腺激素(HCG)及性激素六项排除妊娠及内分泌性疾病引起的异常子宫出血。采用随机数字表法进行分组,其中观察组20例,年龄27～42岁,平均(33.49±2.51)岁;病程0.8～6年,平均(3.61±0.18)年;孕次2～5次,平均(2.76±0.22)次,。对照组18例,年龄26～40岁,平均(32.56±2.44);病程0.9～7年,平均(3.72±0.22)年;孕次2～6次,平均(3.12±0.18)次。

1.2 方法

观察组放置曼月乐环。上环前先做常规检查并排除上环禁忌症,于月经周期3～7d手术,具体操作如下:取膀胱截石位,常规消毒铺巾,双合诊了解子宫大小、位置,窥器暴露阴道,再次消毒,用探针探查宫腔深度及两侧,若宫颈口较紧,则用扩宫条从4号扩张到5.5号,依照曼月乐环放置方法将环放置到宫腔底部,平宫颈外口2cm剪断尾丝,手术结束。术后予以口服抗生素3d,保持外阴清洁、禁性生活15d。

对照组采用口服避孕药治疗。治疗前进行相关病史询问及检查,排除避孕药使用禁忌症,于月经周期第1d开始口服妈富隆(去氧孕烯炔雌醇片,由欧加农公司生产,每片含去氧孕烯0.15mg和炔雌醇30μg),1片/d,连续服用21d。下次月经来潮第1d或者停药第8d同法再次服用。

1.3 观察指标

对两组的月经期、经量、月经周期、不良反应进行统计并观察随访12个月。

(1)临床疗效判断。治愈:经期<7d,经量减少,月经周期规律;有效:月经周期缩短,但是仍然>7d,经量减少;无效:经期及经量无改变。

(2)不良反应。观察两组患者的体重、乳房胀痛情况、恶心呕吐、月经间期阴道流血以及环下移情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组疗效比较

3个月和6个月时两组有效率比较无统计学差异(P>0.05),12个月时两组比较有统计学差异(P<0.05),说明观察组随着时间的延长治疗效果更加明显。见表1。

表1 两组不同时期治疗有效率比较[n(%)]

表2 两组经期比较

2.2 两组经期比较

两组病例治疗后经期均缩短。在随访3个月时两组数据比较,差异无统计学意义(P>0.05);在随访6个月及12个月,经期差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。

2.3 两组不良反应比较

观察组1例出现节育环下移,10例有月经间期不规则阴道流血,6个月后自行消失,无明显胃肠道反应及乳房胀痛,无体重增加情况。对照组出现3例呕心、呕吐等胃肠道反应,8例出现乳房胀痛,3例体重轻度增加。两组不良反应发生率无差异(P>0.05)。

3 讨 论

随着剖宫产率的上升,PCSD的发生率也呈现不断上升趋势。目前普遍认为子宫切口愈合不良是PCSD的主要高危因素,孕妇相关因素如免疫力低下、胎膜早破、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、子宫切口感染等是切口愈合不良的主要因素[2];另外术后缝合技术不当、止血不彻底等也是切口愈合不良的高危因素,上述因素都有可能导致PCSD发生率的上升;随着剖宫产次数的增多,PCSD的发生率也呈现上升趋势。

PCSD的临床表现缺乏特异性,一部分患者没有明显的临床症状,有临床表现的患者多数表现为经期延长、月经淋漓不净,少数表现为继发性不孕、性交痛、痛经、慢性盆腔痛,给育龄期女性造成了一定的困扰。长期的阴道流血也是生殖道感染的高危因素,并增加不孕及痛经等相关风险。PCSD的诊断主要根据B超、盆腔MRI、宫腔镜检查等来显示子宫峡部的缺损状态。

目前PCSD的治疗尚无统一标准。无临床症状、没有生育要求的患者可以长时间观察随访,不需要给予特殊治疗;有临床症状及生育意愿,或者有证据证明PCSD影响妊娠的患者,需要采取医疗措施干预,包括手术治疗和保守性治疗。手术治疗包含经腹腔镜、经阴道及经腹途径行切口憩室切除缝合,或者经宫腔镜途径行憩室内膜电凝破坏及憩室处活瓣切除,前者适用于有临床症状且保守治疗无效,或者是有生育要求的患者,其优点是术后可能永久解决憩室的问题,缺点是费用昂贵、术后有憩室再发的风险。经宫腔镜手术作为切除性手术,有子宫穿孔和膀胱损伤的风险,不适合切口处肌层厚度小于3mm的患者,同时也不适合有生育要求的患者。保守性治疗适用于经期延长且无生育要求的患者,包括中药治疗、口服避孕药等,口服避孕药通过抑制排卵减少月经量[3],月经来潮时流到憩室处的经血减少,达到改善经期延长的目的,但是存在停药后复发的缺陷,也可能出现乳腺胀痛、恶心呕吐等胃肠道不适、体重增加等不良反应,本研究中6例既往口服避孕药患者停药后经期延长均复发。

曼月乐环是一种特殊类型的宫内节育器,近年来,曼月乐环在治疗月经过多、子宫腺肌症、子宫内膜息肉、子宫内膜增生等疾病方面显示了良好的效果。曼月乐环内含高效孕激素左炔诺酮52mg,每天释放20μg炔诺酮到宫腔,宫腔局部的高浓度高效孕激素,使子宫内膜至血清中的药物浓度梯度大于1000倍,子宫内膜至子宫肌层的药物浓度梯度大于100倍[4]。本研究观察组中曼月乐环对子宫切口憩室所致异常子宫出血有显著疗效,推测原因为局部高浓度的高效孕激素具有强大的抗子宫内膜增值的效果,使子宫内膜萎缩变薄和间质萎缩,从而减少月经量甚至闭经,随着月经量的减少,储留在憩室内的经血减少,达到治愈或者改善患者经期延长的目的。另外,由于子宫内膜至血清中血药浓度梯度大于1000倍,左炔诺酮在血清中的血药浓度极低,所以,相对于口服避孕药,曼月乐环的不良反应发生率极低,比如乳房胀痛、胃肠道反应、体重增加等,本研究观察组无一例发生上述副作用,当然可能例数不多,需要更多的临床数据来证实。本研究观察组6个月内出现月经间期不规则阴道流血10例,分析其主要原因是曼月乐环的孕激素在对抗雌激素的过程中,子宫内膜不断变薄,在这个不断薄化的过程中可能会导致子宫出血现象的发生,经过6个月的适应,这个情况一般会消失,不会影响曼月乐的治疗效果。由于孕激素血药浓度极低,其副作用非常小,大型前瞻性研究随访提示[5],曼月乐环不增加乳腺癌的发生风险,另外由于药物主要在子宫局部起作用,还可以降低子宫内膜癌和卵巢癌的发生风险,并且曼月乐环取出后即可快速恢复生育能力。因此,相对于口服避孕药而言,宫内放置曼月乐环具有更高的安全性。本研究观察组20例患者上环6个月后疗效优于对照组,上环12个月后出现更加明显的治疗效果,也就是说随着时间的延长,曼月乐环有着更加明显的临床效果。另外,由于曼月乐环使用周期5～6年,到期取出后若患者还处于育龄期,可重复使用曼月乐环,直至患者到绝经期,所以在长期治疗上费用更加低廉,故放置曼月乐环具有更加良好的依从性

综上所述,曼月乐环在治疗PCSD所致异常子宫出血具有长期确切的临床效果,临床不良反应少,并且费用相对更加低廉,具有更好的依从性,对于PCSDS所致异常子宫出血并且没有生育要求的患者,可以明显改善生活质量,促进家庭和谐幸福,值得临床推广。