强化健康教育对血脂异常患者血脂管理的影响

徐瑞玲,金娉婷,梁 迎,刁蔚华,刘持善

(1.山东省荣军总医院 山东济南 250013;2.山东协和学院)

血脂异常是指血浆中的脂蛋白谱异常,通常表现为甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和载脂蛋白apoB100升高,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、apoAⅠ、apoAⅠ/apoB100比值和apoAⅡ下降［1］。我国成人血脂异常患病率近年来一直维持在较高水平,目前我国成人血脂异常患病率为35.6%～40.40%［2-3］。其中LDL-C最重要,常作为血脂异常分层判断标准和血脂控制的靶目标,是动脉粥样硬化性血管疾病(ASCVD)的致病性危险因素,以ASCVD为主的缺血性心脏病和缺血性脑卒中是全部死亡原因的第一位,占死亡构成比的40%以上［3］。各国指南均根据LDL-C、TC的升高水平和是否患有ASCVD、糖尿病、高血压及是否有肥胖、吸烟、HDL-C降低、非HDL-C(TC-HDL-C)升高等危险因素及年龄大小对个体进行ASCVD危险分层,即低危、中危、高危、极(超)高危,根据ASCVD危险程度不同启动血脂管理的血脂标准和控制血脂靶目标值也不相同。循证医学和临床实践均证实药物治疗和生活方式干预均有显著疗效,但目前国内对血脂异常的知晓率、治疗率、控制率(达标率)却非常低,说明在对患者的健康教育、管理环节中存在问题,导致治疗措施实施不到位。基于此,我们对强化健康教育在血脂管理中对降脂疗效的影响及对患者满意度的影响进行了研究,以探索血脂异常人群血脂不达标的原因及相应对策。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 病例资料来源于2022年6月单位职工健康体检,共778例。按照《中国成人血脂异常防治指南2016年修订版》血脂水平分层标准［2］,符合高脂血症诊断标准的有374例,检出率为48.07%。纳入标准:①确诊为血脂异常者;②知情同意者;③资料完整者。排除标准:①严重的认知功能障碍者;②严重的肝肾功能障碍者;③恶性肿瘤者。本研究通过医院伦理委员会批准,研究对象均自愿参与课题,患者及家属清楚课题的研究内容,并签署知情同意书。ASCVD危险分层:低危患者,TC≥6.2 mmol/L或LDL-C≥4.1 mmol/L;中危患者,TC≥5.2 mmol/L或LDL-C≥3.4 mmol/L;高危患者,TC≥4.1 mmol/L或LDL-C≥2.6 mmol/L;极高危患者,TC≥3.1 mmol/L或LDL-C≥1.8 mmol/L［2］。符合纳入研究标准的共370例。将患者随机分为实验组和对照组各185例。实验组男61例、女124例,年龄28～85(54.46±5.81)岁;ASCVD危险分层:低危75例,中危54例,高危38例,极高危18例。对照组男60例、女125例,年龄27～87(54.79±6.03)岁;ASCVD危险分层:低危76例,中危52例,高危39例,极高危18例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立健康教育专题小组 由2名内科医生和3名护士组成,临床根据个体ASCVD危险分层级别并结合个人意愿,由内科医生决定是否启动降脂药物治疗和或生活方式干预,并制订治疗方案;护士负责制订健康教育的计划措施并负责实施和评价。

1.2.2 治疗方案 根据指南推荐以中等强度的他汀类药物治疗为主,以控制LDL-C为靶目标。常用的药物治疗方案有:瑞舒伐他汀每日剂量5～10 mg、阿托伐他汀每日剂量10～20 mg、匹伐他汀每日剂量2～4 mg、血脂康每日剂量1.2 g等;个别极高危患者给予高强度他汀类药物治疗,瑞舒伐他汀每日剂量20 mg;不能耐受者改用胆固醇吸收抑制剂,依折麦布每日剂量10 mg;或改用pcsk9抑制剂,依洛尤单抗注射液140 mg,每2周注射1次。其他血脂异常的干预,当空腹TG≥5.7 mmol/L时,同时使用降低血脂和LDL-C的药物,常用非诺贝特控制血脂。对此前已接收他汀类药物治疗但疗效不佳者,如果依从性差,先指导患者继续应用原方案按时服药;如果依从性良好,通过加大原方案药物剂量或增加或更换其他降脂药物。生活方式干预按照指南推荐的生活方式改变的要求给予指导。要求患者尽可能做到:限制使LDL-C升高的膳食成分,包括饱和脂肪酸少于总能量的7%,膳食胆固醇每日摄入少于300 mg;增加使LDL-C降低的膳食成分,包括植物固醇每日摄入2～3 g,水溶性膳食纤维每日摄入10～25 g;完全戒烟和避免二手烟的吸入;限制酒的摄入量,男性每日乙醇20～30 g,女性每日乙醇10～20 g;身体活动保持中等强度的锻炼,每天至少消耗200 kcal热量;控制体重,使体质量指数(BMI)维持在20.0～23.9。

1.2.3 健康教育指导方法 ①对照组给予常规健康教育。在启动治疗方案时将具体的治疗方案及注意事项向患者交代清楚,健康指导小组不主动进行随访,但强调让患者要加强自我管理意识和自我管理能力,发挥主观能动性,遵从治疗方案,按时服药,按时运动,鼓励患者随时或定期到健康管理中心或相关临床科室咨询、查体,并嘱患者6周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶,有紧急情况及时就诊。②实验组给予强化健康教育。健康教育小组成员利用微信或电话等方式对患者进行随访并给予健康教育指导,或预约到健康中心面对面给予教育指导,每个月最少1次;对极高危和部分高危患者适当增加随访次数,嘱患者如有病情变化或有其他相关健康问题时随时联系健康中心接受教育指导,并增加面对面教育指导的次数。在教育指导过程中综合应用多种健康教育模式力求给予患者全面的、有效的教育指导,应用动机性访谈干预模式、健康信念模式、知信行健康教育模式、以问题为导向的管理模式等给予强化教育指导［4-6］。动机性访谈作为一种辅导技巧,为患者提供有效的健康指导,通过探讨患者在健康管理过程中所遇到的问题和困难,鼓励患者自己找到解决方法,帮助患者树立健康意识,循序渐进地引导患者关注自身病情;此外,通过论证是否要进行行为改变,使其意识到自身行为习惯的不良之处,最终达到有意识地去控制自身行为的目的［4］。健康信念是指个体感觉到健康威胁程度和对某种健康行为是否能减轻这种威胁程度的感知情况;健康信念模式的健康教育是改变患者个人信念为核心,通过感知疾病威胁程度进而改变行为的一项健康教育模式。知行信健康教育模式中知是基础、信是动力、行是目标,最终获得良好效果,通过获取知识、产生信念、形成行为,更好地控制自己的行为［5］。以问题为导向的管理模式是坚持以体检人员(患者)为中心的理念,严格贯彻落实成立管理小组、分析护理问题、优化健康教育等［7］。本研究给予的健康教育具体包括以下三个方面的内容:a.疾病知识教育,教育血脂异常的病因、发生机制、临床表现、对身体的危害、与高血压、糖尿病之间的关系,与心脑血管病之间的关系,血脂达标的重要性和必要性,早期干预的临床意义等。b.合理用药教育,教育药物的作用机制、作用及副作用,强调药物的治疗效果,按量按时服药的重要性和必要性,提醒患者按时服药,提高药物治疗的依从性,做好坚持长期服药的心理准备,注意观察治疗过程中是否出现药物不良反应等,定期复查肝功系列、肌酸激酶、血糖等,以便及时了解是否有肝功损伤,横纹肌溶解、血糖升高等不良反应的发生。c.生活方式教育,教育低脂低盐饮食的临床意义、肥胖超重的危害及控制体重的临床意义、吸烟过量饮酒对身体造成的危害及戒烟限酒的临床意义,适当运动对血脂控制的作用,提高生活方式干预的依从性。同时,建议患者用手机时钟响铃或手机语音提醒按时服药或活动。随访观察12个月。

1.3 观察指标 ①疗效观察:以治疗后的低密度脂蛋白胆固醇为靶目标,疗效结果分为显效、有效和无效。显效即为血脂达标的标准,即ASCVD极高危患者LDL-C<1.8 mmol/L,高危患者<2.6 mmol/L、中危患者LDL-C<2.6 mmol/L或<3.4 mmol/L、低危患者LDL-C<3.4 mmol/L,LDL-C基线较高不能达以上标准者至少降至50%,极高危患者LDL-C基线在目标以内者再下降30%［2-3］;有效为LDL-C有较明显的降低,但未达标准;无效为LDL-C无降低或降低不明显或升高。中危患者2016年指南标准与低危患者标准一样,<3.4 mmol/L;2023年指南标准与高危患者标准一样,<2.6 mmol/L,可见对中危患者的血脂控制标准更加严格。总有效率(%)=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。②患者满意度:研究结束时对所有入组病例给予问卷调查。主要内容包括医护人员的服务态度,健康教育内容、模式、技巧、效果、每次教育间隔的时间等总体满意程度给予评价。结果分为非常满意、满意和不满意。总满意度(%)=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件处理数据。计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 见表1。

表1 两组疗效比较

2.2 两组患者满意度比较 见表2。

表2 两组满意度比较

3 讨论

3.1 健康教育的有效性 2016年和2023年指南均推荐将降低LDL-C水平作为控制ASCVD危险的首要干预目标,本研究也采用降低LDL-C作为干预靶目标。本研究显示,实验组总有效率高于对照组(P<0.01),提示强化健康教育能提高血脂异常患者的降脂疗效。本研究显示,实验组总满意度高于对照组(P<0.01)。患者满意度的提高,有助于增加医(护)患互信、增强医(护)患沟通、构建良好的医(护)关系,从而提高干预措施的依从性、提高疗效。本研究的“强化”体现在时间上的连续性,每个月进行1次;教育模式多样性,多种教育模式融合应用;教育内容全面性,内容包括疾病知识、药物治疗知识及饮食、运动治疗知识。国内多项研究也均提示,通过健康教育能提高血脂异常的降脂疗效及其他慢性病如高血压、糖尿病的治疗效果［4-7］。健康教育本质上是帮助患者学习或复习健康知识,增强记忆,防止遗忘,形成长期记忆和习惯,提高执行医嘱的依从性,从而提高疗效。因此,实施教育指导的周期频率较关键,每次教育间隔时间过长,患者对健康知识易遗忘,导致依从性下降;间隔时间过短,对健康教育工作者和患者来说,时间成本都过高,耗费精力过多,会增加心理负担,导致健康教育的参与度也会下降。本研究采取每个月1次的教育指导周期,效果显著,间隔时间适中。

3.2 健康教育的紧迫性 目前国内血脂异常患者血脂控制达标率普遍很低。有研究显示,我国35岁以上成人对血脂异常的知晓率仅16.1%［8］;在一级预防的ASCVD高危人群中降脂药物的治疗率仅为5.5%,在已患ASCVD人群中降脂药物治疗率仅为14.5%,LDL-C达标率仅6.8%［9］;国内另一项对ASCVD患者最新随访研究提示,LDL-C达标率为13%［10］。本研究显示,LDL-C达标(显效)率为总达标率25.41%,实验组达标率35.14%,对照组达标率15.68%。本研究显示血脂达标率相对较高,即是对照组也达15%以上,其原因除了作为研究项目使患者定期的接受健康教育指导外,可能还与本样本中卫生专业人员较多或在医院工作的环境有关,患者对疾病知识了解较多,接受教育指导比较容易,依从性相对高一些。但总体上国内血脂异常人群血脂达标率很低,形势非常严峻,可见我国血脂异常人群的血脂管理工作亟待进一步加强［3］。鉴于人群血脂适合水平随ASCVD危险分层的级别不同而不同,在没有危险因素的人群中,可视为“正常”的LDL-C水平,对于ASCVD极高危患者则属明显升高。因此,我国2023年指南将2016年指南的“血脂异常防治指南”修改为“血脂管理指南”,意在进一步提升血脂管理水平,推进ASCVD防治［3］。

3.3 健康教育面临的问题与展望 循证医学验证他汀类药物降脂效果显著(Ⅰ级推荐A级证据);生活方式干预是降脂治疗的基础(Ⅰ级推荐B级证据),能够降低血浆胆固醇5%～10%,同时能使降脂药物发挥到最佳疗效［1,3］。虽然具备有效的治疗措施,多项研究显示,健康教育能提高治疗措施的依从性和降脂疗效,但流行病学显示血脂达标率普遍仅在10%以内［8-10］,也就是说90%以上血脂异常患者没有得到有效的治疗。这说明在具体的健康教育实践中存在效率低、普及率低、质量低、工作人员不足等,怎样提高健康教育的有效性、减少成本、提高效率是急需解决的问题。国内学者对此也做了相关的研究,王乐乐等［11］将“互联网+”健康体检模式应用于慢性患者群的管理上获得显著的效果,显示高血压、高血脂、糖尿病等患者各维度达标率均高于传统的管理模式。“互联网+”健康管理模式具有便捷性、多样性、移动性、开放性、智能性等优势［12］。在今后的健康管理、健康教育中,将互联网技术与多种健康教育模式融合应用有望减少成本、减少时间、提高效率,可提高健康教育的普及率、增强医患沟通频率、提高教育质量、提升治疗措施的依从性,从而进一步提高血脂异常的疗效及血脂达标率。“互联网+”健康教育模式,是未来的发展方向,但需要广达健康教育工作者和患者共同努力,对部分老年人可能有一定的局限性。

综上所述,通过有效的健康教育,力争把防治工作前移,血脂异常要做到早期诊断早期干预,从儿童开始,有效防治动脉粥样硬化,减少心脑血管事件和糖尿病等代谢综合征,从而降低病死率。