双轨道互动干预模式对行PCI的老年CAD患者多重用药自我管理的影响

孙 洁,任月霞,靳祖蕊

(河南省人民医院 华中阜外医院 郑州大学华中阜外医院(郑州) 河南郑州451460)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD)简称冠心病,是由于血管内脂质物质沉积形成白色斑块,使动脉管腔血流受阻,导致心肌缺血、缺氧、坏死,引起心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭等［1］。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是一种提高心肌血流灌注的治疗手段,其通过利用心导管技术对狭窄或闭塞的冠状动脉管腔进行疏通,以增加心肌血流量,可用于治疗CAD［2］。虽然PCI可改善心肌的缺血、缺氧等症状,但术后仍存在再狭窄的风险,故而,在PCI术后药物治疗仍是CAD治疗的基石［3］。PCI术后用药种类包括抗凝、调脂、改善心功能药物等,常常超过5种,即多数患者采用多重用药,需重视对患者的用药管理。但我国各大医院多开展的以护士管理为主的用药管理模式,患者住院期间服药正确率较高,但也造成患者多重用药自我管理意识淡薄,对护士依赖性较高,导致患者出院后,常发生药物错服、漏服情况,造成药物疗效不佳,再住院风险增高［4］。双轨道互动干预模式是结合院内轨道、院外轨道,通过健康教育、互动等形式,鼓励、督促患者参与多重用药管理中,形成以医院、患者、同伴、社区共同参与多重用药管理的互动干预模式,加强患者多重用药自我管理能力及自我效能,从而有效提高生活质量,降低再住院率。基于此,本研究探讨双轨道互动干预模式对行PCI的老年CAD患者多重用药自我管理的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年5月1日～2022年3月31日收治的104例老年CAD患者作为研究对象。纳入标准:①满足PCI指征,且接受PCI者;②每天服用药物种类≥5种者;③认知、沟通能力正常者;④生命体征平稳者;⑤知情同意者;⑥年龄≥60岁者。排除标准:①精神疾病者;②凝血功能障碍者;③全身性严重感染者;④药物过敏史者;⑤肝、肾功能障碍者;⑥恶性肿瘤者;⑦中途转院、退出、死亡、失访者。将患者随机分为对照组和研究组各52例。对照组男30例、女22例,年龄60～79(69.87±5.52)岁;受教育程度:小学及以下12例,初中、高中26例,大专及以上14例;心绞痛35例,心肌梗死17例。研究组男32例、女20例,年龄61～80(70.33±5.61)岁;受教育程度:小学及以下11例,初中、高中28例,大专及以上13例;心绞痛33例,心肌梗死19例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 对照组采用常规干预模式。①术后给予多重用药健康教育,内容包括用药种类、用药方法、药物不良反应自我监测等用药指导。②出院后,责任护士对患者进行电话随访,每2周1次,每次30 min,随访内容包括患者按时服药情况、是否发生不良反应等,并对患者所提出的问题给予耐心回复及有针对性的解决建议。研究组实施双轨道互动干预模式。①院内轨道。a.建立院内轨道小组:由1名主治医生(>8年工作经验)、1名护士长(>5年工作经验)及8名责任护士(>3年工作经验)组成院内轨道小组,主治医生负责解释疾病,提供医疗支持,护士长负责护理质量监控,责任护士负责实施健康教育、用药管理等。b.小组成员培训:所有小组成员经心内科、药理学、内科护理学等相关专家进行培训,培训主要内容包括基础药理学知识、用药护理专业技能、沟通能力等,小组成员均考核通过后才可开展工作。c.实施护理干预:为患者发放小组成员共同编制的多重用药健康教育手册,手册内容包括药物适应证、禁忌证、合理用药方法及药物相关不良反应监测、预防措施等,并依据患者受教育程度,护士选用多媒体、一对一讲解等方式对患者进行教育。护士评估患者教育内容掌握情况,对不理解或理解错误内容进行再讲解或纠正。小组成员建立微信公众号,定期发布疾病、多重用药管理等方面知识,并建立微信群,加强患者与医护的沟通。护士指导患者识别、记忆所需服用的药物名称、服用剂量、服用用法、服用时间和药物作用。护士在患者出院时发放7 d便携药盒,药盒上标注药品种类、用法、用量。②院外轨道。a.建立院外轨道小组:由患者、家属、同伴(在冠脉介入治疗后,多重用药自我管理情况良好的病友)组成院外轨道小组。b.同伴教育者招募:招募具有较强同理心、沟通能力及多重用药自我管理能力,并自愿参与同伴教育6个月及以上的冠状动脉介入术后患者,组成8～15例的同伴教育小组,选择1例责任心强的患者作为组长。由专业的医护人员对组长进行培训,培训内容主要包括冠状动脉介入术后用药种类、用药方法、药物不良反应的自我检测等,每次40 min,每周1次,确保组长成为合格的同伴教育者。c.同伴教育:每小组成员互留联系电话,并组建微信群。每个月进行开展1次同伴教育活动,场地由社区提供,组长依据培训内容将多重用药自我管理干预方案落实到位。组长不定期地通过电话、微信群等方式与组内成员进行联系,详细了解患者用药依从性、用药疗效、不良反应情况等,并回答组内成员疑问,将不会回答的问题收集并记录,及时与干预小组成员进行沟通,从而获取更多的专业性的指导和帮助,并将问题的解决方法告知组内成员。组织群内拍照打卡记录用药情况。③互动干预:院内干预小组成员每个月组织1次健康教育讲座,每次1.5 h,及时了解患者存在的健康问题,并给予针对性解决措施。同时,院内干预小组成员与院外患者、家属及同伴教育组长之间进行充分交流、沟通,互相学习、借鉴经验。两组均干预3个月。

1.3 观察指标 ①服药自我管理:采用药物自我管理量表(SAM)［5］评估两组干预前、干预3个月后服药自我管理能力,选用该量表第二部分,包括用药能力(11个条目)、用药知识和行为(7个条目)、自我用药经验(6个条目)3个维度,每个条目采用0～4分计分法,得分与服药自我管理能力呈正相关。②生活质量:采用世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL-100)［6］评价患者干预前、随访1年后生活质量,选取生理、心理、社会关系和周围环境关系4个维度,每个维度采用百分制计分,得分与生活质量呈正相关。③自我效能:采用合理用药自我效能量表(SEAMS)［7］评估两组干预前、干预3个月后自我效能,该量表包括困难情况下自我效能(8个条目)、不确定情况下自我效能(5个条目)2个维度,每个条目采用1～3分计分法,得分与自我效能呈负相关。④心功能:使用彩色多普勒彩超仪检测两组干预前、干预3个月后左室舒张末期内径((LVEDD)、左室射血分数(LVEF)。⑤再住院率:随访1年,观察患者心绞痛、心肌梗死、心力衰竭发生情况及再住院率。

2 结果

2.1 两组干预前后SAM评分比较 见表1。

表1 两组干预前后SAM评分比较(分,

2.2 两组干预前后WHOQOL-100评分比较 见表2。

表2 两组干预前后WHOQOL-100评分比较(分,

2.3 两组干预前后SEAMS评分比较 见表3。

表3 两组干预前后SEAMS评分比较(分,

2.4 两组干预前后心功能比较 见表4。

表4 两组干预前后心功能比较

2.5 两组1年内再住院情况比较 见表5。

表5 两组1年内再住院情况比较［例(%)］

3 讨论

流行病学研究发现,我国居民死亡第二大原因为CAD,WHO预测到2025年全球CAD死亡患者将达到2500万例,对人类健康安全产生严重威胁［8］。随PCI技术的不断发展,冠脉狭窄疏通率高达95%,降低了患者的病死率,但该术式并未达到根治病因的效果,术后仍存在较高的复发风险［9］。为严格控制CAD术后复发风险,临床多以药物治疗为主,且多数患者需要终生服药,但由于CAD患者多数年龄较高,多重用药自我管理意识薄弱,且用药相关知识缺乏,导致患者出现不遵医嘱用药情况,影响疾病康复［10］。此前,有学者将移动云端健康教育、品管圈等护理模式应用于行PCI的老年CAD患者多重用药自我管理中,期待提高患者多重用药自我管理能力,但发现大多模式均需要投入大量的人力资源与时间,且随着患者的出院,护理人员精力、时间有限,降低对患者的管理强度,而导致院外干预效果不佳,并未从根本上解决患者对医护人员的依赖性,提高患者多重用药自我管理能力［11］。故而,迫切需要寻求一种有效的院内、院外共同协作的护理模式,提高行PCI的老年CAD患者多重用药自我管理能力。

多重用药自我管理能力差是老年慢性病患者的普遍问题,直接影响患者的治疗效果,不利于预后。多重用药自我管理能力主要与患者用药知识、用药经验、用药能力等有关。有研究发现,通过护理干预措施提高患者用药的基本知识及能力,可以帮助患者提高多重用药自我管理能力［12］。本研究结果显示,干预后,研究组SAM各维度评分均高于对照组(P<0.05,P<0.01),表明将双轨道互动干预模式应用于行PCI的老年CAD患者多重用药自我管理中,能提高其服药自我管理能力。分析原因:本研究中双轨道互动干预模式通过构建院内、院外双轨道共同对行PCI的老年CAD患者进行护理,整合综合医院医护资源与患者、家属及同伴资源,双轨道保持有效的互动与沟通,充分发挥各自优势,形成互补、协助的护理模式,从而提高护理工作质量。院内轨道中,以护理人员为患者开展针对性健康教育为主,提高患者对CAD疾病的认知及用药基础知识;在院外轨道中,以同伴教育为主,提高老年患者对多重用药的接受度,督促患者严格实施多重用药,且同伴之间通过互相分享经验,提高服药自我管理能力。院内、院外双轨道团队之间通过互动交流,既有效弥补护理人员人力资源与时间不足的劣势,又有效弥补同伴教育中专业知识缺乏的劣势,充分发挥协同作用,为患者提供专业、持续的护理干预,增加患者用药知识,提高患者用药能力,增强患者用药经验,从而有效提高其服药自我管理能力。

患者合理用药自我效能水平会直接影响患者的治疗负担水平,也能从侧面反映患者用药自我管理能力。栾文艳等［13］研究也提出,改善多重用药患者的合理用药自我效能达到提高患者用药依从性、用药自我管理能力的效果。本研究结果发现,干预后,研究组SEAMS各维度评分均高于对照组(P<0.01),提示将双轨道互动干预模式应用于行PCI的老年CAD患者多重用药自我管理中,能改善患者自我效能。分析原因:双轨道互动干预模式中院内护理、院外护理相协同,通过健康教育、同伴督促、有效互动等方式对老年患者用药依从性、用药疗效、不良反应等情况进行多重互动干预,有利于提高患者多重用药自我管理能力,从而有效控制疾病进展,增强患者治疗信心,进而提升患者成功完成目标、克服困难的信念感,提升其自我效能。院内轨道加强健康教育护理工作,通过实施针对性的健康教育,让患者明白用药管理的必要性,改善患者对疾病的未知感与恐惧感,进而加强患者自我效能。院外轨道通过同伴教育形式,提高患者用药自我管理参与积极性,改善患者不良情绪,提高自我效能。双轨道互动干预强调院内、院外护理团队的互动与交流,便于护理人员及时了解患者情况,并通过同伴教育实施针对性的帮助,提高患者用药自我管理能力,降低患者治疗负担感,提升自我效能。

患者的心功能、生活质量、再住院率与多重用药自我管理效果直接相关［14］。当患者多重用药自我管理较优时,可提高心功能、生活质量,降低再住院风险。本研究结果发现,干预后,研究组LVEDD低于对照组(P<0.01)、LVEF高于对照组(P<0.05),WHOQOL-100各维度评分均高于对照组(P<0.01);研究组1年内再住院率低于对照组(P<0.05)。提示将双轨道互动干预模式应用于行PCI的老年CAD患者多重用药自我管理中,能改善患者心功能、生活质量,降低其再住院率。金军［15］对老年慢性阻塞性肺疾病患者采取药物自我管理训练联合家庭协同护理,可改善患者生活质量、肺功能与治疗疗效,改善预后,与本研究相符。分析原因:双轨道互动干预模式中护士、患者、家属、同伴共同参与到患者院内、院外用药管理中,并保持良好、有效的互动,护士持续提供全方位的技术指导,家属、同伴监督患者干预措施落实效果,使患者始终处于实时指导与全程监督中,养成良好的用药习惯,提高多重用药自我管理能力,改善凝血功能、脂质代谢功能,从而提高患者心功能、生活质量,降低再住院率。