吞咽评估精细化护理对颅底肿瘤术后患者的应用效果

张莉 邢媛媛 霍进进 郭宁宁 周胜男 李恒丽

郑州大学第一附属医院鼻科 450000

颅底肿瘤是颅底及其周围组织发生病理性、恶性增生的神经外科系统疾病〔1〕，常表现为头痛头晕、颅内压骤增、视物不清及面部麻木等症状，症状持续加剧，不仅会诱发患者突发性耳聋、失明等并发症，严重时还会危及患者生命安全〔2〕。经鼻内镜辅助下微创术在直观视野下对颅内肿瘤及其周围组织进行完全彻底地切除清扫，能有效改善患者临床症状，成为临床治疗首选〔3〕。但由于肿瘤位置、性质较为特殊，部分患者术后会出现咳嗽、吞咽功能障碍等继发反应，且常规护理中存在单一、笼统等局限性，导致临床护理效果预期值较差〔4〕。因此，采取计划精准、高效率的康复护理干预十分关键。吞咽状态评估下细节化护理干预是指以患者为护理开展核心，加速患者机体康复为护理目标，有计划、靶向精准的康复护理干预，在食管癌术后临床护理领域中应用效果较为显著〔5〕。本研究探讨在吞咽状态评估精细化护理干预在颅底肿瘤术后患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年12月郑州大学第一附属医院收治的颅底肿瘤患者64例，应用随机数字表法将其分为对照组和研究组，每组32例。入组标准：①经由磁共振成像检查(MRI)、颅脑CT、口腔耳道等自然腔隙下组织活检、神经电生理检查等，符合颅底肿瘤诊断标准〔6〕；②临床资料完整，并签署知情同意书者；③年龄35～65岁；④术中出血量<50 ml以下者。排除标准：①合并直接暴力源撞击下颅脑重度出血者；②合并呼吸、肾、心、肺等脏器器官功能障碍衰竭；③近3个月内有盆腔脏器、胸腔、颅脑等大型手术既往史者；④患有酒精重度依赖、麻醉及治疗药物过敏；⑤合并凝血功能障碍、严重营养不良。两组患者性别、年龄、肿瘤大小、位置、麻醉分级(ASA)、术中出血量等临床基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床基础资料

1.2 方法

1.2.1对照组 实施常规护理干预对策。密切留意患者引流管、生命体征及输液管通畅等，协助患者取舒适的斜坡式或半卧位式体位。早期给予患者肠内外营养膳食支持、指导督促患者开展舌咽放松、互呼吸、声带内收等康复训练。

1.2.2研究组 实施吞咽状态评估下精细化护理干预对策。

1.2.2.1建立细节化护理小组 主要包括1名主治医师、2名主管护师、责任护师4名、营养咨询师1名、康复治疗师1名等。开展细节化护理干预前组织小组成员进行颅底肿瘤相关病因、典型临床表现、干预治疗措施、手术操作流程等相关专业理论知识的集中培训。

1.2.2.2评估标准 小组成员通过对患者病程发展情况及生理状态等进行收集总结，采用洼田饮水试验对患者吞咽功能变化情况进行综合评定。预先准备的30 ml温水，指导患者经口摄入，在饮水过程中护理人员密切关注患者呛咳发生情况，患者可将30 ml温水顺利并未发生呛咳，计1分；30 ml温水均分2次顺利饮用完成并未发生呛咳，计2分；温水一次性完全饮用，但有呛咳发生，计3分；分2次将温水饮用完成，伴随呛咳发生，计4分；患者对于饮用的30 ml 温水饮用不顺利，且呛咳出现频繁，计5分，根据患者得分将其划分为轻(1～2分)、中(3～4分)、重(5分)三个不同等级的临床状态，在营养咨询师、康复治疗师的联合配合及参与下，制定相应的护理干预对策。

1.2.2.3膳食营养支持 术后3 h内严禁水、食物等摄入，根据患者自身机体恢复情况在患者饮食摄入初期，按照热氮比为679 kJ∶1 g的标准计算摄入量，遵循医生下达遵医嘱，以20 ml/h的摄入速度，经肠胃营养管输入剂量维持在20 kCal/(kg·d)的短肽型营养制剂百普力(生产厂家：纽迪希亚制药有限公司，生产批号：国药准字H20010285，生产规格：500 ml)，初期摄入总量为总量的1/4，总量增加至1/2，直至机体对于全量供给可完全承受。随着患者自身胃肠功能的逐步恢复，护理人员可由流质-半流质-糊状-正常饮食。饮食的种类保证总热量在1 600 kJ，其中脂肪含量约1.8 g、蛋白质约15.2 g、糖分约76 g/100 g，膳食内容物主要由110 g鸡蛋、盐1.5 g、豆腐45 g、鲜榨绿叶菜150 g、纯净水250 ml、精细肉75 g、纯牛奶300 ml、植物油10 g等，加以混合配比，制成总量为1 000～1 500 ml的膳食匀浆液。摄入前将制备完好的匀浆液加热至38℃～40℃，初次喂养时护理人员给予3～5 ml的膳食溶液，根据患者自身对于匀浆液的承受情况，对于单口喂养量加以适当调整，控制在20 ml以下，每天4～6次，单次喂养量控制在200～300 ml。需注意进食结束后，患者休息30～40 min后，再将抬高35°～40°的床头复原，连续6～8 d。

1.2.2.4功能康复训练 协助患者取较为舒适的平卧位或半坐卧位，视线将无菌棉球棒浸没于温度在2～8℃的冰水中，压舌板适当力度将患者舌面向下按压，充分暴露口腔咽喉处视野，随后使用棉棒对患者腭弓、前基底部、咽喉部进行轻柔拍打，擦拭刮滑患者舌根、软腭、咽后壁等部位，每次持续15～20 min，每天2～3次。在口咽部冷刺激干预休息20 min后指导患者进行呼吸、声门功能康复训练。告知患者口唇紧闭，经鼻腔进行气体的缓慢吸入，直至腹部呈充盈隆起状态，气体在体内滞留3～5 s后，将口唇缩成吹哨状，将气体缓慢呼出体外，如此反复训练，呼吸训练时间比控制在2∶1/3∶1，每天3～4次，每次持续10～15 min。呼吸训练结束后指导患者开展口咽舌软腭放松运动，叮嘱患者跟随护理人员指令，应用舌尖顺时针描摹唇周线条，并以最大幅度向外伸出并停留3～5 s，随后向内回缩，舌尖最大限度地向咽喉部靠拢，停留3～5 s后，回归正常位置，10～15次为1组，每天5～8组。放松运动结束休息5～10 min后，指导患者进行声门发音练习，告知患者双唇对置于区间的舌压板以最大力度施压，在拉出的同时，以夸张的唇形运动说“乌”“衣”“乌”“嗯”；增加压舌板阻力约10～15 s，放松时，念“b”“P”音；将嘴以最大限度张开，发“呀”的音，随后闭上，如此循环反复练习5～10次，每天3次，每次10～15 min，连续6～8 d。

1.2.2.5疾病认知干预 护理人员在权威专家的指导下，在“万方”“维普”“知网”等相关数据资源库的借助下，以“颅底肿瘤”“内镜术”“吞咽状态”“康复护理”等作为关键词，进行相关参考文献的检索与查阅，从中挑选临床可行性相对较高的专业知识内容，对传统健康宣教内容加以优化升级，以视频循环播放、图片与宣传手册分发等形式，将颅底肿瘤及相关手术操作流程等知识，在患者及其家属范围内进行传播与科普。在与患者进行主动交流与沟通时，可以成功案例作为谈话引入话题，在分析案例发生发展过程中，将相关专业护理知识进行适当穿插，每次宣教30～40 min，每周3～4次。此外，护理人员告知患者切勿应用揉搓鼻子，严禁进行开展强度较为剧烈的运动，对于加压在鼻内的填塞物，应分次抽取，避免患者出现继发性出血。

1.3 观察项目

对术后3 h、干预后7 d两组患者营养指数、生活质量等指标进行综合评估。对患者体质量指数(Body mass index,BMI)、血浆白蛋白(plasma albumin,ALB)、总蛋白( total protein ,TP)等营养指标水平并进行比较分析。应用癌症患者生存质量测定量表对患者进行综合评估,主要包括功能状况(7项条目)、社会与家庭状况(7项条目)、情感状况(6项条目)、生理状况(7项条目)等四个维度,共27项条目,每项条目满分为4分,总分0～108分,量表Cronbach α系数为0.93,分数越高说明生活质量越好〔7〕。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后营养指标水平情况

护理干预后研究组患者在BMI、ALB、TP等营养指标水平呈逐步提升趋势，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后营养指数

2.2 两组患者干预前后生活质量水平

与对照组患者比较，研究组患者在功能状况、社会与家庭、情感状况、生理状况等综合评分提高趋势较为显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后生活质量水平(分，

3 讨论

颅底肿瘤作为鼻内镜治疗中应用频率较多的疾病之一，相关流行病学资料显示，全球颅底肿瘤死亡率在总发病率中约占22%～25%左右，其中15%左右发病患者未经治疗直接死亡，在总病死原因中顺位第三〔8〕。而我国颅底肿瘤发生率约为3.2%左右，1年内颅脑血管破裂发生率约为0.95%左右，致残率高达36%～58%，已引起了社会各阶层及医学研究者的高度重视〔9〕。颅底肿瘤多发于颅神经、脑干等大脑深层处，与神经脉络丛、血管腔壁相紧邻，术中极易发生触碰从而引发大出血，且常规护理干预过程中只是单纯预防术后误吸、肺部感染及再出血等并发症发生频率，忽视了功能恢复训练的指导与督促，不仅严重影响了患者的生命安全，还增加了术后各机体器官功能障碍的发生频率〔10-11〕。因此，联合采取高质量、目的计划性较强的康复护理干预尤为重要。

吞咽状态评估下精细化护理干预是通过洼田饮水试验对患者吞咽状态进行整体评估，并根据程度的不同，制定靶向精准、可行性强的康复护理干预对策，很好地弥补了常规护理干预中存在的不足〔12-13〕。为增强术后患者自身机体对于外界不良因素的免疫抵抗能力，护理人员可遵循医嘱，术后早期给予患者功能性肠道内外营养补偿。本研究发现，干预后患者脂肪、营养状态的BMI增幅明显。可见，护理人员通过早期给予患者科学合理的膳食营养支持，严格遵循少食多餐原则下，保证每餐蛋白质、脂肪及糖分等摄入量充足，控制在机体自身合理承受范围内，在促进患者机体状态恢复的同时，直观科学的膳食摄入计划，保证营养摄入均衡，利于促使患者养成较为良好的日常膳食摄入习惯，在提高机体舒适感知程度的同时，促使患者术后创口得以快速愈合〔14〕。

此外,本研究还发现,护理干预后,研究组患者生活质量水平提升较为可观,与徐小丽研究的标准护理流程对颅底肿瘤术后患者生存质量与护理质量的提升效果中结果相一致〔15〕。由此可见,护理人员根据现代化康复学理论基础,应用冷刺激神经促通技术手段,对患者双侧腭咽弓、舌后根、软腭等口腔咽穴位加以刺激,促使咽前感知觉冲动传入的增加,提高吞咽发射区域自身的敏感性,加速吞咽器官途径血液的畅通性,强化口咽肌群的协调性与灵活性,加强了患者吞咽反射与食物顺利摄取能力〔16〕。同时,患者在日常呼吸、声门发音等康复训练下,促使上呼吸道气体交换顺利进行、通气量与血流肺泡表面通气量增加,呼吸周围肌群处于相对平稳协调状态,利于加速上呼吸道内滞留的分泌物得以加速排出,改善患者呼吸功能,降低术后吸入性肺炎、肺部感染等并发症的发生,提高患者自身机体舒适感知程度〔17〕。为提高患者在护理治疗时的配合、依从程度,护理人员完善的疾病相关宣教内容,借助现代化互联网技术在患者信息接收范围内进行大面积传播,增加患者对于专业理论知识的了解与掌握,舒缓患者因疾病未知恐惧而产生的焦躁、不安等不良心理情绪,激发患者自身求生欲,协助患者建立起战胜疾病的自信心,促使患者自身生活状态与质量逐步恢复至正常水平内,加速患者术后的早期康复〔18〕。

综上所述，本研究对颅底肿瘤行手术切除治疗患者实施吞咽状态评估量表下精细化护理干预措施，可对患者机体营养状态平衡起到较为显著作用，促使患者日常生活质量水平得以提升，为推动医院、社会经济可持续发展起到借鉴价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突