手术室集束化护理在髋关节置换术患者下肢深静脉血栓形成预防中的效果

王燕

新疆医科大学第五附属医院手术室，乌鲁木齐 830011

髋关节置换术是治疗髋关节疾病的有效方法，对股骨头坏死、股骨头骨折、类风湿关节炎等疾病有显著效果，能够缓解关节疼痛，恢复关节功能〔1〕。但随着髋关节置换术的普遍开展，下肢深静脉血栓(DVT)形成及潜在的危害性更大的继发性肺动脉栓塞(PTE)等并发症已受到诸多学者重点关注。一项研究〔2〕表明，德国全国住院患者静脉血栓栓塞症发生率达到0.6%，且与住院感染及死亡风险密切相关，使围术期患者院内死亡率增加了15倍。DVT的干预重点在于预防。集束化护理是指针对某一疾病集合一系列具有循证基础的护理措施，从而在最大程度上解决护理问题，为患者提供完善、优质的医疗护理服务〔3-4〕。本研究对髋关节置换术患者给予手术室集束化护理，探讨其预防DVT形成的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择新疆医科大学第五附属医院2021年1月至2022年1月收治的300例髋关节置换术患者，按随机数字表法分为两组。对照组150例，男57例，女93例；年龄45～76岁，平均(62.86±4.15)岁；疾病类型：股骨头坏死56例，股骨颈骨折40例，骨性关节炎38例，其他16例；合并高血压34例，糖尿病23例，冠心病3例；手术类型：全髋置换术 98例，半髋置换术52例。观察组150例，男61例，女89例；年龄45～78岁，平均(63.04±4.28)岁；疾病类型：股骨头坏死63例，股骨颈骨折41例，骨性关节炎29例，其他17例；合并高血压30例，糖尿病30例，冠心病2例；手术类型：全髋置换术93例，半髋置换术57例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳排标准

纳入标准：①患者经X线、CT等检查，结合临床表现确诊疾病，并拟行择期髋关节置换术；②均为初次单侧病变；③患者意识清晰，可正常沟通交流；④对本研究知情同意，并签署了同意书。排除标准：①术前有凝血异常、免疫障碍疾病者；②麻醉禁忌证者；③近4 w服用抗凝、抗血小板类药物者；④曾有血栓史；⑤有肢体障碍、下肢手术者；⑥伴有其他肢体疾病、急慢性感染、恶性肿瘤者。

1.3 护理方法

对照组采用常规手术室护理，即术前常规检查、准备及访视；术中紧密配合；术后密切监测体征变化，指导患者尽早开始肢体活动。观察组在此基础上采用手术室集束化护理：(1)明确集束化问题。成立集束化护理小组，由组内成员进行信息检索，结合中、外文文献，明确DVT形成的高危因素，并搜寻循证支持证据，分析循证证据价值及可行性。手术中的问题包括：术前活动减少、手术麻醉、手术制动、术中止血带应用、手术期失血、禁食禁饮等。(2)手术室护理方案的构建。①术前准备。术前2 h禁水，服用5%葡萄糖溶液250～500 ml，6 h禁食。术前用药：术前12 h可服用非甾体类抗炎药物，对基础疾病者协助患者用药；指导患者戒烟、忌酒，术前进行股四头肌、踝泵运动，每组40次，每天3组。②术中护理。保温：手术室内温度25～28 ℃，手术台可铺隔凉垫，电热毯加温处理；除了手术区域，其他部位均覆盖保温毯；术中药液、冲洗液等均需保温处理，保温箱设置38 ℃；呼吸道吸入气体采用气管导管介入湿热交换器。术中体位：协助患者正确体位，患侧朝上，下肢稍微弯曲，于腋下置一个软枕；静脉通道建立在上肢血管，必要情况下可在下肢进行留置针，避免二次穿刺导致血管损伤。麻醉完成后，于骨骼突出部位使用海绵垫，适当使用减压垫减轻躯体受压压力。③术后护理。饮水饮食：患者苏醒后，可用温开水湿润唇部，术后2 h若无呕吐，可饮用温开水10～20 ml，30 min内持续无恶心，可增加饮水量；4 h后酌情进流质食物，6 h后常规进食水。肢体活动：患者苏醒、血压稳定后，即可做主动踝泵活动；利用助行器协助患者下床站立、室内行走等。机械预防：根据患者主观意愿、禁忌证等情况，可使用间歇充气加压装置，每次30 min，每天2次；或穿戴弹力袜。

1.4 观察指标

①DVT形成：两组患者均在术后第1天开始密切观察并记录下肢血液循环及肢体症状(皮温、疼痛、色泽、肿胀等)，测量肢体周径。如出现肢体肿胀、皮温升高等症状，结合超声检查结果即可判定为DVT。②实验室指标：术前、术后1 d分别取3 ml肘静脉血，经全自动凝血分析仪(上海聚慕医疗器械有限公司产)测定D-二聚体、凝血酶时间(TT)及活化部分凝血活酶时间(APTT)。③血液流变学：于术前、术后1 d采集患者肘静脉血3 ml，以EB-2600 A型分析仪(重庆云帆医疗设备有限公司)测定血浆黏度，全血低切与高切黏度。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 术后DVT发生情况及住院时间比较

两组术后DVT发生率、术后DVT发生时间、住院时间差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组术后DVT发生情况对比

2.2 两组凝血功能比较

术前1 d，两组的凝血指标比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后1 d，观察组D-二聚体低于对照组，TT、APTT长于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组凝血功能比较

2.3 两组血液流变学比较

术前1 d，两组血液流变学指标对比差异无统计学意义(均P>0.05)；术后1 d，两组血液流变学指标与术前比较，差异均有统计学意义，且两组间对比，差异也有统计学意义(P<0.05)，见表3。

3 讨论

髋关节置换术患者术后DVT发生主要是因肢体活动受限、手术麻醉、血液高凝、血管壁创伤等因素所致〔5-6〕。当患者合并DVT后，血液供应不足，容易引起肢体病变，严重者可出现静脉性溃疡、肢体坏死等，从而会降低其生活质量。目前对DVT的处理及干预重点在于预防，且对其预防措施逐渐延伸至围术期全过程，但对手术室的护理预防措施仍不完善，故有必要探索一种切实可行、合理的手术室护理方案。集束化护理是针对影响因素多、难以解决的问题制定的护理方案，集合各种具有循证基础的护理措施，使其发挥最大作用，以此提高护理干预效果〔7-8〕。

本研究发现，手术室集束化护理在预防DVT发生方面可发挥巨大作用。陈晓蓉〔9〕研究表明，DVT集束化护理可减少骨科手术后下肢静脉血栓的发生，提升护理满意度。杨洋等〔10〕研究发现老年患者压力性损伤护理管理中应用手术室集束化护理策略后，患者压力性损伤发生率6.67%，低于对照组的16.67%，差异有统计学意义。以上研究均肯定了手术室集束化护理的应用优势。原因是手术室集束化护理改变了单一常规护理模式，在最大程度上发挥综合、循证护理效应，从而降低DVT发生率；同时明确DVT形成危险因素，从各大数据库查询循证问题，并结合问题给予必要的循证支持，以此能进一步减少DVT的发生〔11〕。

髋关节置换术手术时间长，长期肢体制动、止血带使用、局部组织静脉回流缓慢、手术操作及麻醉等，均会引起血管内膜或血管壁损伤，并会直接激活机体外源性凝血系统〔12〕；同时手术禁食禁饮、操作失血等，均会造成血管浓缩使血液高凝，进而诱发DVT发生〔13〕。D-二聚体、TT、APTT均反映了机体凝血功能，手术创伤会缩短TT、APTT，引起D-二聚体水平升高，从而导致血液高凝，易形成血栓。同时术中体温降低、麻醉、出血、输血等，均会造成血管收缩，减慢血流速度，增加血液黏度，进而增加DVT发生风险〔14〕。研究显示，观察组术后凝血功能、血液流变学指标与对照组对比差异明显，说明手术室集束化护理可降低血液高凝状态，改善机体凝血功能。原因分析是手术室集束化护理可提供优质、高效的护理服务，将预防DVT发生的各种措施集合在一起，进而能减少DVT发生；同时缩短患者术前禁食、禁饮时间，在术前30 min服用葡萄糖溶液，能缓解患者术前饥饿感，调节机体胃肠道功能，减少应激反应，避免术后凝血因子合成及释放，以此能减轻血液高凝、高黏度状态；术后尽早饮水、饮食，提倡早期安全锻炼，可稳定患者术后凝血系统，调节机体凝血功能，进而能改善血液状态；同时术中预热、保温，可减少低温环境、液体等对患者皮肤、血管的冷刺激，避免血管收缩及痉挛，以此能加快血流速度，降低静脉血回流压力；另外术中取合适体位，静脉通道选择健侧肢体，必要时留置静脉针，减少反复血管操作，以此能减少血管损伤，减轻血液高凝、低流速状态，减少静脉淤血，增加血液流动性，避免DVT发生〔15〕。

综上所述，手术室集束化护理可减少髋关节置换术患者DVT形成，延长DVT发生时间，缩短住院时间，改善患者凝血功能，减轻血液低流速状态，值得临床应用。

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