翻转教学在消化内镜清洗消毒培训中的应用

吴宇 李勇 王一凡 彭子衡 卢朝霞 罗学峰 刘小伟

1中南大学湘雅医院消化内科，长沙 410008；2湖南省人工智能辅助消化病诊疗国际科技创新合作基地，长沙 410008

消化内镜在临床诊疗中的作用越来越重要〔1-3〕，而提高内镜清洗消毒质量，确保诊疗安全是临床诊疗中共同关注的热点〔4〕。快速推广实施WS507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》，规范软式内镜清洗消毒操作流程〔5〕是我国目前消化内镜感染控制的重要环节。研究显示，我国97.2%的内镜机构均由内镜清洗消毒员进行手工清洗消毒〔6〕。一项对88名护士和内镜清洗消毒技术人员的调查发现，只有少数人员 (<15%)在进入医疗单位之前或之后接受过内镜再处理或感染预防方面的正式培训〔7〕。人为因素直接影响消化内镜清洗的消毒效果，内镜洗消人员需规范及有效的培训〔8〕，更加省时、有效的培训方法需大力开展并推广。

传统消化内镜清洗消毒培训模式是理论教学加手把手带教的“师徒关系”的培训模式，一般先进行理论学习，然后在有经验的培训老师的指导下进行操作，这种培训一般需要2 w的培训时间才能达到效果〔9〕，耗费大量的教学资源且起效缓慢。而翻转教学模式有别于传统教学模式，它主要是指在课前或课外学生自主观看及学习教学视频讲解之后，在线下学习中，教师提供答疑解惑、实践指导等互动，从而达到更好的教学效果，目前已经广泛应用于素质教育中。该院消化内镜中心作为湖南省消化内镜医疗质量控制中心挂靠单位，在调研和督查湖南省消化内镜相关规范化操作工作中发现，各级医院洗消工作人员短缺，且未能普及规范的中长期培训。为提高我省消化内镜清洗消毒工作的质量，本中心经过研讨及评估后，决定开展消化内镜清洗消毒培训学习班。本研究在前期传统教学模式的基础上，为了克服培训耗时长、起效慢的缺点，采用培训前学员线上自主学习、观看操作演示视频对照练习再结合线下理论培训、实践培训的翻转教学模式，发现相比传统培训方法，翻转教学模式能够在保证培训效果的同时大大缩短线下培训的时间，节省人力物力。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究纳入于2018年9月至2021年12月参加中南大学湘雅医院消化内镜中心举办的共13期的消化内镜清洗消毒培训班的282名学员，分别来自省级、市级和县级3个不同级别医院。并收集所有学员的学历、学习专业信息、工作经历等基本资料。本研究中前5期采用传统教学模式，后8期采用翻转教学模式进行。

1.2 培训方法

传统教学模式主要是线下理论授课，授课的内容主要包括WS507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》〔8〕、消化内镜清洗消毒操作视频(由上海科学技术出版社出版的《软式内镜清洗消毒实践指南》中第四章内镜手工清洗消毒操作流程视频)、分解消化内镜清洗消毒步骤讲解视频及消化内镜消毒质量采样操作视频，理论授课结束后将对学员进行理论测试评估。理论授课结束后在带教老师的指导下进行操作练习，理论培训与操作培训时间各1 w。翻转教学模式主要包括两个方面：一方面为学员自主线上学习并考核；另一方面为师生线下巩固理论知识，并提供现场答疑与实践培训指导，具体的教学模式阐述如下：(1)学员自主学习：在参加线下培训之前1个月通过培训组建的微信群发放自主学习资料，自主学习资料的内容，与传统教学模式的学习资料相同。学习完毕后，学员在手机端用问卷星完成在线理论测试评估(总分≥90分视为合格)，同时对照操作视频自行练习规范化消化内镜清洗消毒操作流程100次以上，学习时长不少于40 h，学员需在微信群进行打卡记录学习情况。线下培训：包括半天理论培训、半天操作手把手带教示范及答疑。线下培训包括消化内镜清洗消毒及相关知识的多媒体理论授课及手把手教学示范。多媒体授课包括消化内镜的基本结构和洗消设备的介绍、WS507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》要点讲解、消化内镜清洗消毒流程的步骤和注意事项、消化内镜清洗消毒剂的选择和使用等，共计4个课时。带教老师先行理论授课再进行手把手教学。理论授课除对消化内镜清洗消毒流程的关键理论知识进行强调外，还要针对学生线上学习考核情况进行查缺补漏，并回答学员在线上学习中的疑惑，避免重复授课。手把手教学阶段在带教老师示范后，主要由学员们进行实际操作并互相演示，学员们和带教老师在学习过程中发现并解决出现的问题。线下培训时间为1 w。本研究中所有的理论授课教师及培训带教老师均由本中心具备5年以上消化内镜清洗消毒工作兼任中国卫生监督协会颁发的消化内镜清洗消毒项目讲师资质担任。

1.3 考核评价〔10〕

考核时间:理论培训结束立即统一闭卷考核,操作考核分组手把手带教,每组4～5名学员,小组讨论交流后带教老师对学员进行1对1考核。理论考核:参照WS507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》自行设计试卷对学员进行闭卷考核。该试卷内容主要包括内镜消毒剂、灭菌剂的最佳选择、内镜从业人员职业防护的重要性、内镜清洗消毒室(中心)环境布局要求、内镜清洗消毒流程的标准、内镜生物学检测正确采用与检验。试题总分100分,参照中南大学湘雅医院承办的《湖南省消化内镜清洗消毒培训班》考核合格分数线,设定80分为合格分数线。操作考核:应用自行设计的消化内镜清洗消毒操作评分表对学员进行技能考核。该表总分100分,参照中南大学湘雅医院承办的《湖南省消化内镜清洗消毒培训班》考核合格分数线,设定90分为合格分数线,操作流程及配分,见图1。操作考核过程中出现以下情况不予通过:(1)总操作时间>25 min。(2)记分细则中如下关键操作点总得分<25分:①个人防护;②床侧预处理是否污染周围;③从主机上卸下内镜的操作是否避污;④清洗是否按照由洁到污的顺序;⑤刷洗内镜管道角度、回抽方法是否正确;⑥大小毛刷是否一镜一换,消毒后方可用于下一条内镜;⑦高压气枪吹干腔道是否< 30 s;⑧消毒后取内镜是否注意避污;⑨终末漂洗步骤是否正确;⑩气枪吹干内镜各管腔及旋钮部位,注意防止水分飞溅及气溶胶产生。培训效果满意度调查:本调查为自行设计的问卷,其内容包括对本次培训的总体评价、师资安排、教学方法、教学时间安排、学习环境、培训管理、考核评价,共7个条目,满意计2分,不满意计0分,总分为0～14分。总得分≥10分为满意,<10分为不满意,满意度为对培训满意的学员数在学员总数中的占比。调查表的发放和填写均在考核结束后集中进行,当场发放当场收回,有效回收率100%。

图1 清洗消毒操作流程及配分图

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两种不同的教学模式学员基本特征比较

参加培训的学员中，98.6%为女性学员，传统教学组与翻转教学组的学员在年龄、工龄、学历及专业方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。传统教学组中有53.9%的学员来自县级医院，而翻转教学组中66.3%的学员来自市级医院，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两种不同的教学模式学员基本特征比较

2.2 倾向性匹配后两组不同教学模式学员基本特征比较

为了平衡混杂因素对教学结果的影响，经过1∶1倾向性匹配后，两组不同教学模式的学员在来自的医院级别、学历、专业等方面差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 倾向性匹配后两组不同教学模式学员基本特征比较

2.3 两组不同教学模式学员考核成绩与满意度情况比较

经过1∶1倾向性匹配后，传统教学组学员的理论考核成绩、操作考核成绩、操作考核合格率、理论操作考核均合格率及培训效果满意度均低于翻转教学组学员，差异均有统计学意义(均P<0.05)。然而，在理论考核合格率上两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 经过两组不同的教学模式后的学员考核评价比较

2.4 不同等级医院的学员考核成绩与满意度情况比较

来自省级、市级、县级学员的理论考核成绩(P=0.659)及操作考核(P=0.461)差异均无统计学意义(均P>0.05),对翻转教学模式考核效果满意程度高,其基本情况特征见表4,学员考核评价比较见表5。

表4 不同等级医院的学员基本情况特征

表5 经过翻转教学模式后不同等级医院的学员考核评价比较表

2.5 不同专业背景的学员考核成绩与满意度情况

不同专业背景的学员的理论考核成绩(P=0.567)及操作考核(P=0.282)差异均无统计学意义(均P>0.05)，对翻转教学模式考核效果满意程度高，其基本情况特征见表6，学员考核评价比较见表7。

表6 不同医学专业背景的学员基本情况特征表

表7 经过翻转教学模式后不同医学专业背景的学员考核评价比较表

3 讨论

传统的“师徒关系”的培训模式，培训学员先进行理论学习，然后在有经验的培训老师的指导下进行操作。本研究结果显示，传统教学模式的理论考核结果及操作考核结果明显低于翻转教学模式。传统的培训存在欠缺与学员的互动的缺点，导致学员学习热情不高，加之课后没有定期巩固复习，对所学的理论知识容易遗忘〔11〕。学员在学习的同时可能对理论授课的内容能够接受，但学习过后容易忘记，相似内容容易混淆，从而影响学习效果。操作实践阶段的教学效果取决于带教老师个人的临床经验及学员的学习态度。一方面，带教老师个人对教学内容的理解及传授存在一定的局限性，教学过程中或多或少存在内容或流程上的问题，而由于缺乏统一的标准，且教学内容的连续性不够、针对性不强，导致不同老师教学的效果不一，从而导致学习时间有长有短。通过翻转教学模式对消化内镜清洗消毒的培训，我们发现绝大多数学员能掌握消化内镜清洗消毒操作规范及相关知识，其中81.3%的学员通过理论考核，82.4%的学员通过了操作考核，同时有79.3 %的学员理论和操作考核均通过获得了合格证书。另外，学员反馈对洗消知识的掌握明显较线下培训前更加好，说明我们的翻转教学模式中线下理论课程的设计有助于学员对《WS 507-2016软式内镜清洗消毒技术规范》的解读和记忆。

早期有研究报道，消化内镜清洗消毒人员能否按照技术操作规范进行内镜洗消直接影响清洗消毒效果〔8〕。在全国30个省(直辖市)对WS 507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》的执行落实情况进行的调查显示，不同机构执行率范围为1.82%～97.98%〔12〕，说明全国范围内内镜的清洗消毒情况差异较大。某院内镜中心通过对130所开展内镜诊疗的医疗机构的内镜清洗消毒现状进行调查，发现负责消化内镜清洗消毒人员主要是由专科学历的护士或合同工人(无学医经历)担当，存在学历较低、缺乏正规理论及操作培训等问题，从而对内镜的清洗消毒质量产生影响〔13〕。本研究中应用的翻转教学模式在消化内镜清洗消毒培训中的应用先自主学习并自我评估后再进行线下理论培训和实践培训，能让学员有足够的时间对资料进行自学，同时能够通过线上的操作视频每一步骤可直接边看边操作，了解学习规范清洗消毒操作流程，能有效地杜绝盲目地学习，也提高了学员自主学习的积极性。此外，从研究结果可以看出，在接受翻转教学的193名学员中有10.4%的学员无学医经历，来自县级医院的学员有28.5%，在理论考核及操作考核的合格率上均未见有明显的差异，说明尽管学员来自不同等级的医院或专业，本研究的翻转教学模式在消化内镜清洗消毒培训中仍广谱适用。

通过针对操作考核不合格学员的培训后效果满意度调查问卷发现，其考核不通过的原因在自主学习阶段没有达到标准，主要表现在没有对照操作视频自行练习规范化消化内镜清洗消毒操作流程100次以上，从而在操作考核阶段表现不熟悉，操作超时等问题而不通过，针对仅操作考核未通过的学员经再次培训能顺利通过理论和操作考核。说明我们翻转教学的模式中的自主学习部分起到了切实的效果，线下培训时间虽然短，但能帮助学员巩固自主学习的效果和加强对《规范》的关键部分的理解，可快速显著提高消化内镜清洗消毒人员的理论和操作水平。

综上所述，翻转教学模式在消化内镜清洗消毒培训中具有广谱适用性，节约人力和时间，这种同质性培训模式，有助于消除培训模式、培训场所、培训师资、培训对象等因素带来的异质性，符合国内消化内镜清洗消毒规范化培训的需求。然而，本研究未与传统的教学模式进行随机对照，在后续的研究中将进行前瞻性的比较，以便进一步证明翻转教学模式的科学性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突