一种新型自制体位垫在改良斜仰截石位经皮肾镜碎石术中的应用

李季鸥 吴燕 吴建挺 钮敏红 龚喜雪

深圳市第二人民医院/深圳大学第一附属医院 518035

经皮肾镜碎石取石术(PCNL)是目前临床治疗肾盂及上段输尿管结石，尤其是在治疗较大、复杂及鹿角形结石时具有无法取代的优势〔1〕。既往临床采取的手术体位是经典的俯卧位，之前研究认为该手术体位具有提供更大的操作空间、减少术中出血和毗邻脏器损伤发生等优势〔2-3〕；但也有多项研究发现俯卧位下接受PCNL手术较其他手术体位，患者术中多次变动体位，所需手术时间较长，围术期血压波动更大，甚至出血量更多〔4-5〕。因此，有不同学者针对能否在仰卧位下完成PCNL此类手术，并与俯卧位PCNL进行比较研究，并取得一系列进展〔6-11〕。但既往此类研究研究者在摆放仰卧位手术体位时，都是利用传统的体位垫，甚至利用灌注液袋进行，存在影响术者操作角度、体位垫易移位甚至造成患者损伤的潜在风险。深圳市第二人民医院手术室泌外护理组从2019年开始研究改良斜仰截石位在PCNL中的应用，并根据研究结果自行设计了一种关于斜仰卧经皮肾镜手术的新型体位垫(专利号：202120440247.0)，取得满意的使用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过深圳市第二人民医院伦理委员会审批通过，所有患者均签署了知情同意书。选择2019年9月至2020年11月在深圳市第二人民医院择期接受PCNL手术患者120例，利用随机数字法进行分组，分为实验组(行改良斜仰截石位)与对照组(行传统俯卧位)。所有患者均完成术前常规检查，并行腹部CT及尿路造影等检查。纳入标准：①肾结石或输尿管上段单发结石，无论是否合并梗阻或肾积水；②肾结石合并息肉或肾盂输尿管连接部(UPJ)狭窄病人；③体外碎石(SWL)失败的病人。排除标准：①严重心脏疾病和肺功能不全者；②严重的糖尿病高血压患者；③全身出血性疾病；④上尿路肿瘤；⑤肾内多发结石或肾、输尿管上段多发结石。两组患者术前一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法及体位摆放

所有患者进入手术室后均常规开放静脉通路，采取全麻插管麻醉方式。两组体位摆放均由手术医师、麻醉医师及泌外科专科护理人员相互配合摆放。

实验组患者患侧靠近手术侧床边，患侧背部用本研究研制的专用体位垫部件1(见图1)置于压手单下垫高患侧约35°～45°，肩胛部用固定器固定，健侧腹部采用专用体位垫部件2(见图2)置于压手单下固定，胸部及腹部成斜仰位。患侧上肢环抱小枕置于胸前，健侧上肢用托手架支撑，处于舒展状态，并妥善固定。患侧下肢分别略外展、屈膝、抬高置于两侧腿架上，均约束带妥善固定，两腿患侧高健侧低，夹角约60°～80°的特殊体位，摆放完成后患者整体成改良斜仰截石位(见图3、4)。待体位安置完成后手术医生开始行患侧输尿管逆行插管注入生理盐水后进行手术。

图1 患侧背部专用体位垫

图2 健侧腹部专用体位垫

图3 改良斜仰截石位正面

图4 改良斜仰截石位侧面

对照组：①采用截石位，患者取仰卧，用腿架支撑双侧腘窝抬起双下肢，膝关节屈曲80°～90°，然后进行输尿管镜检查，于患侧插入输尿管导管至肾盂，然后插入尿管，将输尿管导管与尿管用胶布妥善固定，避免输尿管导管脱出。②病人改俯卧位，由麻醉医生指挥，麻醉医生、手术医生、巡回护士等共同摆放体位。患者头颈胸在同一水平，以脊柱为轴心向一侧缓慢旋转至俯卧位。调整头垫位置，注意眼睛、下巴的保护。双上肢自然放于头侧拖手板，腋下垫软垫或包布。患侧靠近床边，患侧垫硬质胸垫，对侧垫软质胸垫，抬高患侧腰部。健侧放置侧挡板，侧挡板分别固定于腋下和髋部，放置侧挡板垫。膝关节，足背分别放置腿垫，足尖自然下垂。待体位安置完成后手术医生开始手术。

两组患者所用手术器械、手术操作流程均按照标准的PCNL手术流程进行，并无区别。

1.3 观察指标

记录两组患者术前一般资料、手术时间(包括体位摆放时间、消毒时间及手术操作时间)、手术操作时间(从放置输尿管镜开始至缝皮结束，对照组扣除第二次体位摆放及第二次消毒时间)、Ⅰ期结石清除率、手术大出血发生率、术中低血压发生率(平均动脉压较入室基础血压下降超过30%并维持3 min以上)及术中周围脏器损伤发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

实验组手术时间、术中低血压均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组在Ⅰ期结石清除率，围术期发生大出血及脏器损伤方面无明显区别，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术情况及并发症发生比较

3 讨论

经过多年的发展，PCNL已成为治疗肾脏及输尿管上段结石常用的术式，然而如何选择更加安全、简便的手术体位成为考验一名合格的手术室专科护理人员的难题。既往，此类手术采用先取截石位放入输尿管导管建立人工肾积水，再改为俯卧位下置入肾镜或输尿管镜进行碎石手术。俯卧位PCNL手术具有可提供较大的穿刺角度，更短的皮肤至肾脏的穿刺距离等优点，但同时也存在一些难以克服的缺点：①术中需要经历平卧位-截石位-平卧位-俯卧位-平卧位多次体位变化，需要耗费大量的时间和无菌手术敷料，影响手术室周转效率和造成物品浪费；②患者处于俯卧位时，胸腔受压，静脉回流减少，使患者心输出量降低，对于合并心肺疾病的患者可能不利〔12-13〕；③患者改为俯卧位时，最少需麻醉医师、手术医师、手术室护理人员两名共同搬动，尤其患者在全麻状态下，一定要特别小心避免损伤患者的颈椎和上臂，并且要小心患者气管导管和静脉输液针脱落；④俯卧位时，结肠等腹腔脏器被推向后方，穿刺时容易损伤；⑤更容易发生例如皮肤压力性损伤、眼部损伤、生殖器官压伤等并发症〔14〕。

仰卧位时进行PCNL，可以避免体位变换对血流动力学的影响，有利于维持术中血流动力学稳定，保障术中安全性〔6〕。另有研究认为仰卧位进行PCNL可提供更大的穿刺空间，以减少内脏损伤的风险〔7〕。但普通仰卧位进行PCNL也存在一些缺点：如患侧腰部需垫高，使肾镜摆动范围明显受限；肾脏术中移动度增加，使穿刺变得困难；集合系统充盈压下降，增加肾镜操作难度〔8〕。潘铁军等〔12〕通过一系列研究，改进了普通仰卧位，通过先摆放截石位，然后改为仰卧位，将3L水袋放置与患者肩部和臀部下，使患者腰肋悬空，可以达到与俯卧位相似的效果〔5，10〕，并在复杂性输尿管上段结石和高危及肥胖患者中取得了不错的效果，且对患者术中血流动力学影响较小。然而该手术体位术中仍需变动一次体位，且使用两个水袋进行手术体位摆放，存在术中移位和破裂的可能性。

本研究通过查阅国内外文献，发现Galdakao改良式的Valdivia仰卧位进行PCNL可同时提供类似截石位和腰肋悬空仰卧位手术操作体位，并结合手术医师的操作体验首先确定改良仰卧截石位在PCNL术中运用的可行性，最初本研究利用图2中的自制长柱形体位垫将患侧背部垫高约35°～45°，再用图2中自制短柱形体位垫将健侧腹部固定，使患者胸部及腹部成改良斜仰截石位。但在实际工作中，本研究发现患侧背部的长柱形体位垫会影响肾镜或输尿管镜的摆动范围，不利于手术操作，因此本研究设计了图1这种体位垫以取代图2中的长柱形体位垫，在临床工作中取得了不错的效果，图3、4是本研究利用新型体位垫摆放后的效果图。通过本研究可以看到，利用本研究设计的新型体位垫摆放的改良仰卧截石位进行PCNL手术，比较传统俯卧位PCNL手术可以节省手术整体时间，主要节省了变动体位和二次手术野消毒的过程用时，明显减少了围术期低血压发生率，在1期结石清除率、术中及术后大出血发生率和周围脏器损伤发生率与俯卧位PCNL手术并无区别。

本研究的局限在于：①该院PCNL手术均由熟悉手术操作的高年资副主任医师以上担任主刀，因此本研究并未规定只能选择同一组手术医师的患者进行随机前瞻性对照研究，不同主刀医师手术技巧有可能影响研究结果；②由于新冠疫情的影响，原计划拟举行的该新型体位垫的使用推广学习班无法如期举办，使得本研究目前仅能在该手术室一个中心内使用，暂时无法进行多中心研究比较。

综上所述，本研究设计的新型体位垫用在PCNL手术时，可以提供良好的手术操作空间，优化手术流程，提高工作效率，且术中低血压发生率较低。

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