阶段式康复护理结合正念减压训练对颅脑外伤患者神经功能、运动功能及生活质量的影响

龚琳 钱静芬 戴亚萍

常州市武进中医医院神经外科 213161

颅脑外伤在神经外科较为常见，多为交通事故、高坠、击打等暴力原因作用于头部而造成颅脑局部损伤〔1-2〕。有数据显示，颅脑外伤在全身各部位损伤的发生率中位居第二，由于具有起病急、病情重、进展快等特点，其死亡率和致残率位居第一〔3-4〕。多数颅脑外伤患者伴有广泛性脑组织损伤，开颅手术是临床主要治疗方案，但部分患者由于外伤原因导致脑组织受损，术后神经和运动功能易出现不同程度障碍，导致患者生活质量较低〔5〕。有研究显示，颅脑外伤患者的预后与术后康复护理密切相关〔6-7〕，因此如何改善颅脑外伤患者术后神经及运动功能，降低并发症发生率，在近年来成为护理工作中关注的重点。正念减压训练和阶段式康复护理是近年兴起的两种护理方式，正念减压训练是一种自我调节心理疗法，通过与日常生活的深度融合帮助患者从负面情绪中脱离出来，有利于依从性和积极性的提高〔8〕。而阶段式康复护理是以患者恢复情况为基础，采用循序渐进的方式进行，具有极强的针对性，有利于护理效果的提升〔9〕。有文献显示，正念减压训练和阶段式康复护理已应用于多种疾病护理中，且获得了较好的应用效果〔10-12〕。本研究通过为110例颅脑外伤患者提供不同护理模式，以探究阶段式康复护理结合正念减压训练在颅脑外伤护理中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年11月至2020年10月常州市武进中医医院收治的颅脑外伤住院患者110例为研究对象，以2017年5月31日为时间节点，之前收治的55例颅脑外伤患者纳入对照组；之后收治的55例患者纳入研究组。其中对照组患者男30例，女25例；年龄23～56岁，平均(38.47±3.26)岁；发病至就诊时间35～130 min，平均(63.45±8.31)min；意识情况：意识清楚7例，轻度意识障碍20例、中度意识障碍18例、昏迷10例；致伤原因：交通事故38例、高坠/跌倒10例，击伤7例。研究组患者男31例，女24例；年龄21～58岁，平均(39.18±3.65)岁；发病至就诊时间30～128 min，平均(60.74±8.20)min；意识情况：意识清楚6例，轻度意识障碍20例、中度意识障碍20例、昏迷9例；致伤原因：交通事故39例、高坠/跌倒9例，击伤7例。两组患者性别、年龄、病情等基线资料组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①经CT、MR等影像资料结合临床症状均确诊为颅脑外伤；②术后生命体征平稳；③年龄18～60周岁；④对本次研究，患者本人或家属完全知情并同意。排除标准：①合并肿瘤或其他重要器官严重损伤；②手术禁忌证；③妊娠期或哺乳期；④死亡或资料脱落。

1.2 方法

两组患者均行神经外科颅脑手术，术后给予抗感染、降颅压、脑保护等对症治疗。两组患者研究周期均为8周。

1.2.1对照组 对照组行常规护理，严密观察患者术后心率、血压、呼吸、血氧饱和度等各项生命体征；保持病房安静、整洁，调整室内温度和光照；遵医嘱用药，观察创面情况；指导患者咳嗽方式并协助排痰，及时清理呼吸道；行疼痛护理；交代注意事项并给予健康宣教。

1.2.2研究组 研究组在对照组基础上行正念减压训练结合阶段式康复护理，两种护理方式交替或叠加进行，具体内容如下：

1.2.2.1正念减压训练 由护士长牵头成立正念减压训练小组，邀请专业人员进行培训并实操，经考核后为患者行正念减压训练。于患者恢复基本认知后进行训练，每次训练时间为60～90 min，1次/d。训练共分7个步骤，视患者接受程度予以讲授，每讲授一个步骤后对前面所学步骤进行叠加训练。①正念扫描：患者以最舒适、最放松的状态仰卧于床铺，轻闭双眼，调整呼吸，放空思想，根据导语集中注意力去感知身体的每个部位，达到身心合一。②正念呼吸：根据导语调整呼吸频率与深浅，以呼吸为纽带，专注呼吸，专注当下，感受小腹的起落变化，将注意力集中于腹中，当思维出现游离时接纳它，并转回到腹部的隆起与落下中，再次关注呼吸。③正念冥想：患者在安静的环境中以静坐或静卧的方式客观感受脑海中的念头、思绪等，引导患者对消极情绪作出合理反应。④慈心练习：引导患者感受健康、美好、幸福，并延伸到人和物，宽恕人和物带来的厌和怒，用爱来接纳。⑤正念进食：引导患者将注意力集中于进餐中，专注于感知当下食物，感受食物带来的各种味觉与吞咽时身体部位的感受。⑥正念行走：指导患者缓慢行走，将注意力集中于脚下，并充分体察自身感受与身边环境。⑦正念活动：患者在康复活动的过程中用心感受各种锻炼对机体带来的正面影响，数着节奏并沉浸于此。

1.2.2.2阶段式康复护理

1.2.2.2.1脑水肿期 患者在脑水肿期分为无意识阶段和苏醒阶段。(1)无意识阶段：注意患者的功能体位和被动肢体锻炼。①功能体位：患者头部和背部垫软枕，倾斜60～80°；上肢取伸展位，肩部外展50°，内旋15°，屈40°，手指张开；下肢取屈曲位，踝关节取中立位，背屈90°，伸直髋、膝关节，防止内外旋；日间每2 h更换一次体位，晚间每3 h更换一次体位。②被动肢体锻炼：以四肢关节为主，遵循从近端到远端、先健侧后患侧、从大关节到小关节、活动量从小到大的原则循序渐进对各关节做屈伸、旋转等练习，并按时进行肌肉按摩、皮肤清洁，预防压疮发生。(2)苏醒阶段:该阶段为患者意识刚清醒时期,以认知训练为主。首先以游戏、讲话等方式吸引患者注意力,锻炼其思维集中能力;而后采用照片、物品、话语复述等方式辅助患者记忆力恢复;患者基本认知恢复后采用物品分类、顺序排列、信息提取等方式锻炼患者思维能力;最后采用视频、音乐、电影、语言交流等方式给予综合刺激,促使认知功能恢复。

1.2.2.2.2病情稳定期 患者在病情稳定期意识已基本恢复，可进行沟通与交流，但部分患者存在肢体活动障碍，心理负担较重，因此需给予如下阶段性护理。①对患者四肢肌肉进行按摩，促进血液循环，维持肌肉组织正常代谢，防止肌肉萎缩、坏死，预防静脉血栓形成；协助各关节旋转、屈伸锻炼，防止退行性改变。②与患者建立良好沟通渠道，鼓励患者讲述对疾病的认识与内心的担忧，了解患者心理变化，捕捉影响因素，并进行详细解答与开导，对患者正确的做法和认识给予肯定和鼓励，并对疾病知识做出详细介绍，以纠正患者的错误认知，缓解患者不良情绪，帮助患者建立信心。③指导患者翻身、坐起、移行等简单床上活动，鼓励患者主动活动四肢、关节。对于具有偏瘫症状的患者，指导其运用健肢进行伸展、外翻、内旋、前驱等练习。在活动过程中通过肢体的运动可有效刺激中枢神经、活跃机体器官，对神经、脑功能和运动功能的恢复具有促进作用。

1.2.2.2.3病情恢复期 恢复期患者具备一定的自理能力，护理以鼓励、指导和督促锻炼为主。①在有保护的情况下鼓励患者自行下床，可借助器具进行站立、行走，锻炼患者平衡能力与肌肉力量。锻炼需根据患者耐受程度遵循由轻到重、由少到多的原则循序渐进开展。②鼓励患者独立完成进食、洗漱、穿脱衣服等日常活动，促使患者生活能力恢复。

1.3 观察指标

1.3.1意识情况 采用格拉斯哥昏迷指数(Glasgow Coma Scale，GCS)〔13〕于护理前对患者意识进行评估，评价范围包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个维度14个条目，分值范围0～15分。0分为死亡、1～8分为昏迷、9～11分为中度意识障碍、12～14分为轻度意识障碍、15分为清醒。

1.3.2神经功能情况 采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)〔14〕于护理前、护理3周、5周、8周后对患者神经功能进行评价，量表包含忽视、面瘫、视野、感觉、语言等11个条目，分值0～42分，分值越低表示神经功能越好。

1.3.3运动功能 运用简式Fugl-Meyer量表〔15〕于护理前、护理8周后评估患者上下肢运动功能。上肢包含10维度，共33个条目，总分66分；下肢包含7个维度，共17个条目，总分34分。该量表分值越高表示功能越好。

1.3.4平衡能力 采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)〔16〕于护理前、护理8周后对患者平衡能力进行评价，量表包含14个条目，总分56分，分值越高表示平衡能力越好。

1.3.5生活质量 采用改良型SF-36健康调查简表(SF-36)〔17〕于护理8周后评价患者生活质量。量表包含4个维度，20个条目，每个维度总分10分，分值越高表示生活质量越高。

1.3.6依从性 采用本院自制的依从性量表于护理8周后评价患者依从性，评价内容包括遵医嘱性、服药自主性、锻炼自主性、生活能力自主性4个维度，共16个条目，总分16分，分值越高表示依从性越好。该量表Cronbach α 系数 0.801，效度指数 0.92。

1.3.7并发症 记录患者并发症发生情况，并统计发生率。并发症包括：感染、压疮、静脉血栓、应激性溃疡。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 并发症和依从性

研究组并发症发生率明显低于对照组，依从性明显高于对照组，各项指标组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者护理后的并发症和依从性比较〔n(%)〕，(分，

2.2 神经功能

护理前两组患者的NIHSS评分无统计学意义(P>0.05)，研究组在护理后各时间节点的NIHSS评分均明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者各时间节点的NIHSS评分比较(分，

2.3 运动功能与平衡能力

两组患者护理前的上下肢Fugl-Meyer评分和Berg评分无明显差异(P>0.05)，护理8周后，各项指标均明显优于对照组，差异存在统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者护理前后的上下肢Fugl-Meyer评分和Berg评分比较(分，

2.4 生活质量

研究组在护理后的各项生活质量评分均明显高于对照组(P<0.05),差异具有统计学意义,见表4。

表4 两组患者生活质量比较表(分，

3 讨论

颅脑外伤患者具有病情重、恢复时间长的特点。多数患者因脑组织损伤，术后恢复过程中伴有不同程度语言、意识、肢体等功能性障碍，为患者带来了巨大的心理压力，导致治疗及恢复过程中依从性不高，对术后神经及运动等功能恢复造成不良影响。因此在护理过程中纠正患者对疾病的错误认知、缓解其不良情绪，以此提高患者依从性，对获得理想的恢复效果具有重要意义。

阶段式康复护理是以患者术后病情的发展与特点为基础制定的个体化康复护理方案，具有极强的针对性。正念减压是基于正念基础上建立的一种系统冥想训练法，属于自我控制训练，涉及呼吸、觉知等多个方面。本次研究将阶段式康复护理与正念减压训练交叉应用于颅脑外伤术后患者的护理中。患者在第一阶段处于脑水肿期，呈未苏醒或刚苏醒状态，护理人员通过功能体位护理和被动肢体锻炼促进血液循环，对预防肌肉组织萎缩、坏死，关节僵直、畸形起到了重要作用。患者苏醒后采用不同方式对患者各项感知予以循序渐进的刺激，以达到促进认知恢复的效果。第二阶段处于患者的稳定期，意识已基本恢复，通过扫描、呼吸、冥想及慈心等正念训练协助患者管理情绪，以此应对患者自身压力，并促进身心健康，对改善患者不良情绪、提高依从性具有明显作用。此时结合心理干预、按摩推拿、指导患者基础锻炼等阶段性康复护理可明显提高依从性，防止压疮、血栓等并发症的发生。本研究显示，研究组护理后的依从性明显高于对照组，并发症发生率明显低于对照组，与卢丹凤等〔18〕研究结果较为相似，印证了正念减压训练和阶段性护理对患者依从性和并发症的积极影响。第三阶段是患者的病情恢复期，患者在该阶段主要以功能锻炼为主，护理人员在指导协助的基础上将正念训练应用于进食、行走及康复运动与锻炼中，患者能通过自我调节与自我监督来实现专注态度的提升，将其融合于术后机体锻炼中有利于康复效果的提升。通过鼓励患者独自完成洗漱、进食等生活技能，促使患者早日回归社会。本研究显示，研究组经过联合护理后，各时间节点的NIHSS评分和Berg评分均明显优于对照组，SF-36评分显著高于对照组，与刘佩珍〔19〕研究结果较为相似，说明阶段式康复护理联合正念减压训练对提高患者生活质量及预后具有明显效果。

综上所述，阶段式康复护理联合正念减压训练对提高患者依从性、降低并发症发生率具有明显作用，在改善患者神经功能、运动功能和平衡能力方面具有重要意义，可有效提高患者生活质量，具有较强的临床应用价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突