老年2型糖尿病患者空腹C肽与视网膜病变关系及相关因素分析

王静 窦家庆

糖尿病患病率逐年上升,据2015至2017年全国多中心>18岁居民调查发现目前2型糖尿病患病率已达11.2%[1]。有研究报道预计到 2045 年病例数将增加到 6 亿多,其中2 型糖尿病约占90%～95%[2]。糖尿病眼底视网膜病变是许多国家公民的主要致盲因素[3],严重影响患者生活质量,其发生与病程、血糖控制等诸多因素有关。如果能够早期发现危险因素进行眼底筛查,进而采取综合措施干预,可有效延缓眼底视网膜病变的进展,提高患者的生活质量,延长生命。本研究探讨2糖尿病患者的糖化血红蛋白(HbA1c)、收缩压(SBP)、尿A/C比值(UACR)、尿酸(UA)、空腹C肽、胱抑素C(CYsC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、体重指数(BMI)、病程等指标,并进行多因素logistic回归分析,探讨空腹C肽水平与眼底视网膜病变是否相关,并与糖尿病微血管病变的相关危险因素进行分析,为预防和治疗2型糖尿病眼底视网膜病变提供新的理论及实践依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取安徽医科大学附属巢湖医院2018年11月至2019年11月住院的老年2型糖尿病患者数据纳入分析共289例,均符合WHO(1999年)的诊断标准。其中男136例,女153例;年龄60～87岁,平均年龄(69±5.85)岁。根据入院2型糖尿病患者的眼底视网膜病变筛查结果不同分2组比较,以眼底病变包括出血或伴发渗出为观察组,共111例。未发现病变为对照组,共178例。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准:所有研究对象均确诊为2型糖尿病,参考WHO(1999年)的诊断标准;老年患者,年龄≥60岁;所有患者详细阅读知情同意书;医院伦理委员会批准并执行本临床试验研究方案。(2)排除标准:胃肠手术史;嗜烟史(>30支/月);应用其他升血糖药物者(如激素)等应激情况;认知功能障碍;临床资料不完整;拒绝或中途终止本临床试验方案者。

1.3 方法 (1)患者入院后予以测HbA1c、UA、LDL-C、TG 、CYSC、SBP、尿A/C比值(UACR)、病程。(2)患者测血清空腹c肽,采用荧光法检测。③通过免散瞳眼底镜筛查患者眼底视网膜病变(免散瞳眼底镜检查:日本佳能CR-2眼底镜;工作模式采用在避光下,45°视野免散瞳眼底照相,分辨率:2 000万像素,每一只分别以黄斑为中心和视盘为中心2张45°视野眼底照片,将患者眼底视网膜病变上传至慧眼糖网人工智能阅片系统进行读片),根据读片诊断眼底病进行分类登记。

2 结果

2.1 2组患者入院时相关危险因素比较 2组患者入院时空腹C肽、病程、尿A/C比值均有显著性差异,在BMI、TG、SBP、UA、HBA1C及LDL-C)、CYsC则未见差异。见表1。

表1 入院时观察组与对照组并发症及相关危险因素比较

2.2 糖尿病眼底视网膜病变患者与其影响因素的二分类logistic回归分析 通过logistic回归调整BMI、HBA1C、UA、SBP、LDH-C、TG及CysC混杂因素后,空腹C肽、UACR、病程进入logistic回归最后一步。该检验模型有显著意义(χ2=41.446,P<0.001)。检验模型判别正确率为70%。见表2。

表2 二分类logistic回归模型检验结果

2.3 糖尿病患者有视网膜病变与无病变2组C肽图形比较 将所有患者根据眼底有无病变将所有患者分为眼底病变组与无眼底病变组。比较2组间C肽值的不同,与有眼底病变组比较,无病变组的 C肽水平更高(P<0.05)。见图1。

图1 眼底病变组与无眼底病变组的空腹C肽浓度比较

2.4 空腹C肽、尿A/C比值、病程对糖尿病视网膜病变预测价值 为进一步验证空腹C肽、UACR、病程联合检验对糖尿病视网膜病变的预测价值,我们对三者进行了联合检验ROC曲线下面积,经计算曲线下面积为0.712(95%CI,0.649～0.775,P<0.001)。见图2。

图2 C肽、尿A/C、病程联合预测视网膜病变的ROC曲线下面积

3 讨论

糖尿病视网膜病变的发病机制较为复杂,随着糖尿病患病率的上升糖尿病视网膜病变危险因素的临床研究与评估具有重要意义。在本研究中,Logistic线性回归分析得出空腹C肽是糖尿病眼底视网膜病变患者的保护因素。C 肽作为胰岛素原的裂解产物,最初仅用于评估胰岛β细胞功能, 动态监测其水平变化可能有效的反映胰岛细胞的储备功能[4],目前已有研究发现C 肽可以通过第二信使发挥多种生物活性,在预防及治疗糖尿病并发症过程中具有十分重要的生理作用[5]。Wójcikowski等[6]最早在研究中发现C肽具有生物活性。近年来的研究也进一步证实,C肽在改善血管及神经功能方面发挥着比较重要作用,进而提出C肽对糖尿病患者微血管病变具有保护作用。田杨[7]的相关研究也发现血清C肽对2 型糖尿病早期肾损伤具有保护作用,是早期肾损伤的独立影响因素。冼朝丽等[8]进一步研究发现血清C肽和CRP均参与了T2DM并发糖尿病肾病的发生及发展。我们本次通过logistic回归分析也发现老年2型糖尿病患者空腹C肽与眼底病变与具有明显相关,空腹C肽为糖尿病微血管的保护因素,低C肽水平可能加速 T2DM 患者的视网膜病变的发生,此研究为C肽的生物学效应提供进一步佐证。C 肽有复杂的生物学作用,其机制的了解多基于动物模型,C 肽在人体中的作用不太清楚。目前认为C肽具有减少糖尿病并发症原因有以下几个方面:(1)C-肽可能与胰岛素起协调作用,以帮助减少餐后高血糖,从而减少因血糖升高引起的血管损伤。 此外,已证实降低 C 肽浓度可降低过氧化氢酶的表达并促进氧化应激。 β细胞更容易被破坏和死亡,导致分泌功能障碍,导致糖尿病及其并发症[9]。(2)C 肽与细胞膜上的G蛋白耦联受体结合相结合,激活细胞内第二信使可提升胞内钙离子浓度,改善内皮细胞通透性,改善微血管血流及神经功能障碍[10,11]。(3)C肽还可以刺激AMP激活的蛋白激酶α,再次抑制ROS介导的内皮细胞凋亡,改善红细胞变形,再次改善细胞和组织缺氧,进一步预防糖尿病视网膜病变的发生。

本研究结果还发现,UACR可能是糖尿病眼底视网膜病变的风险影响因素。根据2021中国2型糖尿病防治指南推荐[1],尿白蛋白/肌酐(A/C)比异常被认为是微血管内皮细胞功能异常的表现。并且推荐采用随机尿测定尿A/C(UACR),作为诊断微量白蛋白尿,检测结果在排除感染等其他因素后常常用来早期诊断糖尿病肾病。胡威等[12]报道UACR的异常与糖尿病视网膜病变的出现和严重程度有关,我们的研究也进一步证实UACR是糖尿病视网膜病变的独立危险因素。

另外,本研究发现,病程也是糖尿病眼底视网膜病变的风险影响因素。糖尿病病程为DR的危险因素是糖尿病相关眼病防治多学科中国专家共识(2021年版)中确认的[13]。简怀平等[14]研究也证明病程是糖尿病视网膜病变的危险因素。我们的研究也进一步予以证实病程是独立危险因素。另外,其他的生化指标[15],糖化血红蛋白[16],发病年龄[17],血肌酐[18],血脂[19]等因素也可能影响糖尿病视网膜病变,也需要密切监测予以重视防范病情进展。

综上所述,空腹C肽是糖尿病眼底视网膜病变的保护因素,考虑检测的便捷,空腹C肽的指标对于视网膜病变的预测有积极意义,联合尿白蛋白/肌酐比以及病程对糖尿病视网膜病变预测价值更高。