STEMI伴多支血管病变患者非梗死相关动脉的处理时机

周汉力 夏中华 黄兴杰 林创标 刘琼 黄敏 周国良 张羽中

ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是冠心病最严重的临床类型,占急性心肌梗死的25%～40%。目前发现STEMI患者约41%～67%除梗死相关血管(infarct-related coronary artery,IRA)外同时合并多支血管病变(multi-vessel disease,MVD),即除罪犯血管外至少合并1支狭窄≥50%的直径>2 mm的血管病变[1]。与单支血管病变相比,合并MVD尤其是合并1支或多支血管狭窄≥75%的患者主要心血管不良事件(MACE)发生率更高,临床预后更差[2]。有研究报道单支病变和MVD急性心肌梗死患者90 d的全因死亡率分别为3.1%和6.3%,合并MVD是患者死亡与再梗死的独立危险因素[3]。以往指南在STMEI伴MVD患者处理策略上推荐急诊PCI开通IRA,术后择期对non-IRA进行血运重建(Staged PCI)的治疗方法是安全可行。然而欧美指南推荐对合并心源性休克的患者的SETMI患者建议同期处理non-IRA,但是对于对血流动力学稳定的患者不推荐同期处理non-IRA,建议出院前对non-IRA血运重建[4,5],国内指南均不推荐对血流动力学稳定患者的non-IRA进行急诊PCI[6,7]。对血流动力学稳定的患者non-IRA血运重建的时间仍然存在争议[8]。我国急性心肌梗死平均住院时间为7～14 d,本研究将结合临床实际合理设立分期PCI时机,对患者进行随访最后比较分析不同处理时机预后情况,为国内STMEI合并MVD的PCI治疗策略制定提供依据。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月至2020年8月在桂林医学院第二附属心内科治疗的STEMI患者共282例,其中合并MVD而且符合入组标准的126例被纳入本研究,男103例,女23例;平均年龄(60.58±11.30)岁。所有患者的随访截止时间为2021年5月。本研究得到医院伦理委员会的审批,患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①符合中华医学会制定的《ST段抬高型急性心肌梗死患者的诊断与治疗标准》的STEMI诊断标准[6];②症状发作12 h内行急诊PCI治疗;③冠状动脉造影证实除罪犯血管外至少合并1支狭窄≥75%的主要血管病变,即:除罪犯血管外至少合并1支狭窄≥75%的主要血管病变(直径>2 mm);④无抗凝、抗血小板治疗禁忌证。

1.2.2 排除标准:溶栓失败后行补救PCI,急诊PCI失败,既往行冠状动脉旁路移植术,慢性闭塞病变,急性感染性疾病,血液疾病及恶性肿瘤等慢性病等患者以及研究资料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 根据对non-IRA血运重建时间将患者随机分为3组,A组:急诊PCI同时处理non-IRA 共44例;B组:急诊PCI开通IRA,3～10 d时间内处理non-IRA;C组:急诊PCI开通IRA,11～60 d时间内处理non-IRA;术前术后均给予患者急性冠脉综合征常规药物治疗,包括抗血小板聚集、他汀类降脂稳定斑块等药物。

1.3.2 记录患者的吸烟、性别、高血压、冠心病及糖尿等临床资料;收集三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、肝功能(ALT、AST)和肾功能(肌酐)等实验室数据;记录患者的左心室舒张末期直径(LVDD)、左心室射血分数(LVEF)以及入院时心功能killip分级等基线资料。

1.3.3 记录冠状动脉造影结果及PCI相关资料:造影结果由两名介入经验丰富的独立术者判读,本研究将除罪犯血管外至少合并1支狭窄≥50%的直径>2 mm血管病变,定义为MVD,合并左主干病变也归类为MVD;左前降支、左回旋支及右冠状动脉均存在狭窄≥50%病变定义为三支病变。

1.3.4 研究终点为在中位数14(8,26)个月的随访期内患者出现MACE,包括:全因死亡、心原性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管或者非靶血管再次血运重建、及因心力衰竭或心绞痛再入院。

2 结果

2.1 3组一般资料及影像学相关资料

2.1.1 3组一般资料:3组年龄、性别比、吸烟、冠心病、高血压、糖尿病等差异无统计学意义(P>0.05);使用阿司匹林片、替格瑞洛片、他汀类、ACEI/ARB、利尿剂等用药史无差异(P>0.05);丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、肌酐等实验室检测结果无明显差异(P>0.05);Killip≥Ⅱ级、左心室舒张末期直径(LVDD)、左心室射血分数(LVEF)等心功能指标差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 3组患者基线资料比较

2.1.2 冠状动脉造影和PCI结果资料比较:3组患者中三支病变的占比A组为29(65.9%),B组18(43.9%),C组16(39.0%),差异有统计学意义(P=0.030);IRA及术前TIMI血流分级、术后血流TIMI分级、支架植入数量及植入支架长度均无明显差异(均P>0.05)，non-IRA的分布及狭窄程度、non-IRA植入的支架数量及植入支架长度均无明显差异(均P>0.05)。见表2。

表2 冠状动脉造影和PCI结果比较

2.2 临床随访结局

2.2.1 3组患者随访期间内出现MACE情况:A组有7例(15.9%),B组有9例(22.0%)及C组有16例(39.0%)发生MACE总事件,组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。但是在全因死亡、心源性死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建及因心力衰竭或心绞痛再次住院的发生概率方面,3组间比较差异无统计学意义(均P>0.05)。 3 组患者无MACE生存率比较差异有统计学意义(Log Rank,P=0.030)。见表3,图1。

图1 3组患者无MACE的K-M生存曲线

表3 3组患者随访临床终点事件比较 例(%)

2.2.2 Cox回归分析:以是否发生MACE为因变量,检验纳入标准α=0.05,排除标准设为α=0.1,通过单因素Cox回归对各自变量进行筛选,最后结果显示分组情况、高血压、性别、Killip≥Ⅱ级、高血压、肌酐及三支病变等自变量有统计学差异,将单因素筛选出的自变量纳入多因素Cox回归模型得到处理non-IRA时间11～60 d、高血压及Killip≥II级是患者发生MACE的独立危险因素。其中C组MACE发生风险高于A组(HR: 2.681,95%CI:1.064～6.758,P=0.037),B组MACE发生风险高于A组(HR: 1.188,95% CI: 0.374～3.776,P=0.770),但是差异无统计学意义(P=0.770)。见表4。

表4 MACE的Cox回归分析结果

3 讨论

本研究结果显示同期处理non-IRA组MACE发生率为15.9%,3～10 d处理组为22.0%,而11～60 d处理组为39.0%,11 d以后处理non-IRA的MACE发生率最高,多因素Cox回归风险模型显示C组MACE发生率高于A组(HR: 2.681,95%CI:1.064～6.758,P=0.037),B组高于A组发生MACE的风险为(HR: 1.188,95% CI: 0.374～3.776,P=0.770),但差异无统计学意义(P>0.05)。与同期对non-IRA进行PCI和3～10 d的早期对non-IRA进行PCI相比,11 d后对non-IRA进行PCI发生MACE风险最高,出院前对STEMI患者non-IRA行PCI术可明显改善预后。本研究还发现了合并高血压病及入院时心功能Killip≥Ⅱ级是STEMI患者发生MACE的独立危险因素。

目前针对STEMI合并MVD需要干预non-IRA的情况有3种PCI策略:(1)仅处理IRA,术后进行规范药物治疗;(2)在PCI术中同时处理IRA和全部或部分non-IRA;(3)PCI术中仅处理IRA,术后择期处理non-IRA(Staged PCI)。从2013年的PRAMI研究开始,CvLPRIT研究、DANAMI-3 PRIMULTI研究结果相继提示相比于仅处理IRA的策略,对non-IRV进行血运重建具有更低的MACE发生率,而在手术安全性方面鲜有差异[9-12]。因此2014年ECS以及2021年ACC/AHA介入指南中对血流动力学稳定的患者急诊PCI术中进行严重狭窄的non-IRA血运重建的推荐等级由Ⅲ级(B级证据)改为Ⅱb级(B级证据)[13]。但是2017年、2018年欧洲的两部相关指南发布的STEMI管理指南则直接提出应考虑在出院前常规对non-IRA进行血运重建(Ⅱa级推荐,A级证据),对合并心源性休克患者在处理IRA以后,建议进行处理non-IRA(Ⅱa级推荐,C级证据)[4,14]。

然而笔者发现目前国内外关于处理non-IRA的最佳处理时机尚无定论。目前可以明确的是国内外研究staged-PCI时间均在60 d以内进行,并且多数在住院期间同期完成,但是均未明确具体在哪个时段行staged-PCI能使患者有更多获益。Kim等[8]研究发现7 d以后行处理non-IRA组患者MACE发生率明显高于急诊PCI同时处理non-IRA组(P<0.05),但7 d内行处理non-IRA组患者与急诊PCI同时处理non-IRA组MACE发生率无明显差别,提示STEMI合并MVD患者在首次PCI干预IRA之后,尽快行staged-PCI干预non-IRA可能更安全,对患者有更好获益。Kim等[8]的研究结果与2017欧洲指南推荐一致,值得关注的是他研究的对象为亚洲人群,因此其结论与国内研究具有可比性。

在国内早在2015年耿学峰等[15]在对704例急诊PCI术患者研究中认为对合并MVD的急性心肌梗死患者,在行急诊PCI后7 d内对non-IRA采取积极的PCI策略是安全可行的。但是田相亭等[16]认为:心肌梗死后第28～35天干预AMI患者non-IRA可能更有利于改善患者的预后;李晓宁等[17]认为急诊PCI一次性完全血运重建风险较大,心肌梗死后31～60 d为干预AMI患者non-IRA的较理想时机。国内学者对Staged PCI 手术实施时机有不同看法,这个可能和数年前国内各地区PCI水平发展不均衡,每一个中心PCI技术水平不一致有关。随着介入技术水平的不断提高,研究报道在急诊PCI术后1～3 d,术后3～7 d,术后7～30 d干预non-IRA随访研究发现1周内干预non-IRA对STEMI合并MVD患者的预后有利[18],其结论与本研究结论相似。

本研究发现11～60 d对non-IRA进行PCI,术后患者发生MACE的风险有所增加,可能是急诊PCI后早期处理non-IRA改善了心肌缺血,有助于急性心肌梗死的恢复,维持心功能,改善长期临床预后。本研究还发现了Killip≥Ⅱ级是MACE发生的独立危险因素,可能与本研究中发生MACE事件的患者多为三支病变有关。

有研究报道STEMI患者不只是罪犯病变处于易损状态,non-IRA的斑块往往也具有不稳定性,容易导致再发缺血事件以及non-IRA病变导致非梗死区域心肌供血不足,使得患者整体心功能受到更大的影响,从而增加MACE的发生[19]。长期的高血压产生的过高的剪切力对血管内皮造成损害可增加STMEI患者MACE发生风险,闫洁等[20]研究报道了高血压是STEMI行急诊PCI术后发生MACE的独立危险因,与本研究发现结果相似。

因此我们认为对于合并MVD的STEMI患者,干预non-IRA的最佳时机为10 d内,11 d后干预non-IRA增加MACE的发生风险。但是本研究为单中心、小样本的前瞻性研究,结论尚需要更多多中心,大样本量的RCT研究进一步验证。