靶向治疗联合化疗对转移性结直肠癌患者的效果及肿瘤标志物、Th1/Th2细胞因子的影响

陈香梅 刘太锋

结直肠癌为临床常见恶性肿瘤。其发病率在所有恶性肿瘤中位居第三,死亡率排名第四[1]。现阶段,临床上常采用外科手术治疗结直肠癌,如腹腔镜手术,因具有创伤小、术后恢复快等优势而得到广泛应用,但该手术仅适合早期结直肠癌患者,对于晚期转移性结直肠癌(metastatic colorectal cancer,mCRC)患者,其效果并不理想[2,3]。临床针对mCRC患者以化疗为主,并为了进一步增强治疗效果,建议联合靶向抗肿瘤单克隆抗体类药物西妥昔单抗或贝伐珠单抗。据此,本研究选取106例mCRC患者作为研究对象,旨在探讨西妥昔单抗和贝伐珠单抗联合化疗治疗mCRC的疗效及对肿瘤标志物、Th1Th2细胞因子的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2020年7月于本院接受诊治且随访至2022年7月的106例mCRC患者作为研究对象,按照治疗方法不同分为A组(予以西妥昔单抗联合化疗治疗,n=21),B组(予以贝伐珠单抗联合化疗治疗,n=42),C组(予以单纯化疗,n=43)。A组中,男11例,女10例;年龄35～68岁,平均(50.45±2.78)岁;病程3～5年,平均(4.02±1.45)年。B组中,男23例,女21例;年龄36～68岁,平均(50.51±2.74)岁;病程2～5年,平均(3.85±1.28)年。C组中,男23例、女20例;年龄36～69岁,平均(50.62±2.84)岁;病程3～6年,平均(4.07±1.41)年。3组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①经临床确诊为结直肠癌,TNM分期为Ⅳ期;②左半结直肠癌行基因检测,西妥昔单抗组RAS、BRAF为野生型;③认知功能正常;④年龄>18岁;⑤预期生存时间>6个月。

1.2.2 排除标准:①已出现远处转移或其他恶性肿瘤;②对化疗药物耐药者或过敏者;③患有严重心功能不全等疾病。

1.3 方法 A组患者均选择含氟尿嘧啶或其衍生物的化疗方案治疗,具体为mFOLFOX6(奥沙利铂85 mg/m2,静脉滴注2 h,第1天;亚叶酸钙400 mg/m2,静脉滴注2 h,第1天;5-氟尿嘧啶400 mg/m2,静脉推注,第1天,然后总量2 400 mg/m2持续泵入46～48 h,每2周重复);CapIRI(伊立替康180 mg/m2,静脉滴注90 min,第1天;卡培他滨1 000 mg/m2,口服,2次/d,第1～7天,每2周重复);或FOLFIRI(伊立替康180 mg/m2,静脉滴注90 min,第1天;亚叶酸钙400 mg/m2,静脉滴注2 h,第1天;5-氟尿嘧啶400 mg/m2,静脉推注,第1天,然后总量2 400 mg/m2持续泵入46～48 h,每2周重复。其中,A组予以西妥昔单抗联合化疗,西妥昔单抗500 mg/m2,静脉输注,第1天,输注时间超过2 h,每2周重复。B组予以贝伐珠单抗联合化疗,贝伐珠单抗5 mg/kg静脉输注,第1天,每2周重复。C组予以单纯予以mFOLFOX6或CapIRI或FOLFIRI方案化疗疗。其中,西妥昔单抗和贝伐珠单抗先于化疗药物使用,共治疗8个周期。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效判定:参照2007年国家工作组织标准[4]进行评估:完全缓解(CR):病灶消失,无新病灶出现,持续1个月;部分缓解(PR):病灶缩小率≥50%,持续1个月;疾病稳定(SD):病灶缩小率<50%或扩大率≤25%;疾病进展(PD):病灶扩大率≥25%;总有效率=(CR+PR)/总例数×100%。

1.4.2 实验室指标:于治疗前和治疗8个周期后采集患者静脉血,采用电化学发光分析法测定甲胎蛋白(Alpha fetoprotein,AFP)、癌胚抗原(Carcinoembryonic antigen,CEA)、糖类抗原72-4(Carbohydrate antigen 72-4,CA72-4)、糖类抗原125(Carbohydrate antigen125,CA125)、糖类抗原199(Carbohydrate antigen199,CA199),选择罗氏E-801分析仪,检测试剂采用上海罗氏诊断公司,操作流程由我院检验师严格按照说明书进行;采用流式细胞计数法测定白介素-2(interleukin-2,IL-2)、干扰素-γ(interferon-gamma,INF-γ)、IL-4、IL-10,选择贝克曼流式细胞仪,检测试剂采用青岛瑞斯凯尔公司,操作流程由我院检验师严格按照说明书进行。

1.4.3 不良反应:根据美国国立癌症研究所常见毒性分级标准5.0版(NCI-CTCAE5.0)[5]对化疗后的毒副反应进行分级,记录患者化疗期间有无出现Ⅰ～Ⅳ级骨髓抑制、肝功能损害、胃肠道反应、皮疹、心脏毒性;其中骨髓抑制的表现包括白细胞、血红蛋白、血小板计数下降等;胃肠道表现包括恶心、呕吐等;肝功能损害包括血清转氨酶升高。

1.4.4 生存状况:对患者进行为期2年的随访,记录其生存率和生存时间。

2 结果

2.1 3组临床疗效比较 3组总有效率比较,差异有统计学意义(P<0.05);A组和B组的有效率高于C组(P<0.05)。见表1。

表1 3组临床疗效比较 例(%)

2.2 3组肿瘤标志物比较 治疗前,3组AFP、CEA、CA72-4、CA125、CA199比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,A、B组的AFP、CEA、CA72-4、CA125、CA199低于C组(P<0.05)。见表2。

表2 3组肿瘤标志物比较

2.3 3组Th1/Th2细胞因子比较 治疗前,3组IL-2、INF-γ、IL-4、IL-10比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,A组和B组的IL-2、INF-γ高于C组,而IL-4、IL-10低于C组(P<0.05)。见表3。

表3 3组Th1/Th2细胞因子比较 ng/L,

2.4 3组不良反应比较 在A组中,出现不良反应共11例,发生率52.38%,未出现任何不良反应患者10例;其中出现Ⅰ级不良反应患者共10例,兼具骨髓抑制、肝功能损害、胃肠道反应共7例,兼具骨髓抑制、皮疹、心脏毒性共2例,单纯出现骨髓抑制共1例;出现Ⅱ级不良反应患者共1例,兼具骨髓抑制、皮疹共1例。在B组中,出现不良反应共23例,发生率54.76%,未出现任何不良反应患者19例;其中出现Ⅰ级不良反应患者共15例,兼具骨髓抑制、肝功能损害、胃肠道反应、皮疹共10例,兼具骨髓抑制、胃肠道反应共1例,兼具胃肠道反应、皮疹共1例,兼具心脏毒性、骨髓抑制共2例、兼具胃肠道反应和心脏毒性共2例;出现Ⅱ级不良反应患者共4例,兼具胃肠道反应、皮疹共1例、兼具肝功能损害、心脏毒性共1例,单纯出现胃肠道反应共1例,单纯出现皮疹共1例。在C组中,出现不良反应共36例,发生率83.72%,未出现任何不良反应患者7例;其中出现Ⅰ级不良反应患者共32例,兼具骨髓抑制、肝功能损害、胃肠道反应共17例,兼具骨髓抑制、皮疹、心脏毒性共9例,单纯出现骨髓抑制共6例;出现Ⅱ级不良反应患者共4例,单纯出现骨髓抑制和皮疹各2例。3组不良反应发生率比较,差异有统计学意义(t=7.953,P=0.019)。见表4。

表4 3组毒副反应发生率比较 例

2.5 2年生存率和生存时间比较 A、B组2年生存率、生存时间高于C组(P<0.05)。见表5,图1。

图1 2组生存曲线分析

表5 3组2年生存率和生存时间比较

3 讨论

临床对于mCRC患者多采用化疗手段治疗,即利用化学药物阻止癌细胞增殖、浸润、转移,并达到杀灭癌细胞的目的[6]。mFOLFOX6方案是由奥沙利铂、5-氟尿嘧啶、亚叶酸钙药物组成,CapIRI方案由伊立替康、卡培他滨组成,FOLFIRI方案由伊立替康、5-氟尿嘧啶、亚叶酸钙组成,为临床治疗mCRC的常用化疗方案。其中,奥沙利铂为二氨基环己烷的铂类复合物,通过阻断癌细胞DNA复制和转录,使癌细胞凋亡[7]。5-氟尿嘧啶则是通过抑制胸苷酸合成酶,破坏癌细胞DNA、RNA合成[8]。亚叶酸钙具有增强5-氟尿嘧啶抗癌活性作用,能通过提高三元复合物稳定性,增强5-氟尿嘧啶对胸苷酸合成酶的抑制作用,而胸苷酸合成酶的抑制又能通过阻断脱氧嘧啶核苷酸转化为胸腺嘧啶核苷酸,干扰癌细胞DNA、RNA合成[9]。伊立替康为喜树碱类似物,针对其药理作用分析,发现该药物是通过抑制核拓扑异构酶I,干扰DNA合成及有丝分裂。但经临床调查发现,并不是所有患者采用上述化疗方案治疗均能获得较好的临床效果[10],故而提出联合靶向药物治疗,并已成为临床治疗mCRC的新趋势。

贝伐珠单抗和西妥昔单抗均属于靶向抗肿瘤单克隆抗体类药物。其中,贝伐珠单抗是一种来源于血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)的重组人源化IgG1单克隆抗体,针对其作用机制分析,发现贝伐珠单抗是通过竞争性结合VEGF,阻止表面受体其与VEGF结合而降低其活性,抑制新生血管生成[11]。据临床研究发现,新生血管为肿瘤细胞组织生长和转移的基础,抑制VEGF表达水平对抗肿瘤侵袭、转移具有促进作用[12];故而认为抑制VEGF表达可作为治疗结直肠癌的新靶点。此外,贝伐珠单抗还具有破坏肿瘤成熟和渗漏血管作用,通过促使肿瘤血管正常化,提高药物利用率及降低耐药性[13]。西妥昔单抗是人鼠嵌合型的单克隆抗体,针对其作用机制分析,发现该药物是通过竞争性抑制表皮生长因子受体(EGFR)与内源性配体结合,阻断EGFR信号通路传导,抑制肿瘤细胞增殖,并诱导其凋亡[14]。有文献报道,EGFR高表达是影响结直肠癌患者的预后的危险因素[15]。而抑制EGFR表达对阻止肿瘤细胞增殖、迁移及血管生长具有重要意义。与常规化疗相比,靶向抗体类药物具有靶向抗肿瘤作用,可提高mCRC对放化疗的敏感性,达到精准靶向治疗,联合化疗可以明显延长mCRC的生存时间。

基于上述两种靶向药物疗效分析,本研究结果显示,西妥昔单抗和贝伐珠单抗联合化疗治疗的A组和B组,其总有效率、2年生存率及生存时间均高于单纯化疗的C组。贝伐珠单抗有效减少或者终止肿瘤新生血管的形成;在RAS、BRAF野生型的左半结直肠癌中,EGFR高表达或异常表达,西妥昔单抗抑制EGFR,进而抑制肿瘤细胞增殖、生长和转移[16],且西妥昔单抗可恢复耐药细胞对化疗药物的敏感性,可与放化疗联合发挥协同抗肿瘤作用。AFP是一种酸性糖蛋白,在正常情况下其含量极低,但受肿瘤细胞生长、浸润、转移等影响,其表达显著上升,故而临床将其作为诊断结直肠癌的辅助指标。CEA为肿瘤细胞的黏附分子,当细胞发生癌变时,CEA受其调控可大量产生,并释放入血,导致血清CEA增多;而CEA表达的上升又能通过干扰细胞的正常黏附力,增加癌细胞的移动性,加快恶性肿瘤增殖和转移。因此临床认为动态检测其水平变化,对诊断恶性肿瘤和监测肿瘤复发或转移具有重要意义。CA199、CA72-4、CA125均属于糖类蛋白,受肿瘤细胞增殖、浸润影响,其表达水平显著升高。在本研究结果中可见,3组患者治疗前的血清AFP、CEA、CA72-4、CA125、CA199水平呈异常升高趋势。但经治疗后其表达水平明显下降,提示西妥昔单和贝伐珠单抗联合化疗治疗mCRC更有效。

据临床研究发现,结直肠癌患者多伴有Th1/Th2免疫漂移,为机体细胞免疫紊乱常见类型。即是指Th1细胞向Th2细胞漂移,使Th2细胞因子占主导位置,通过抑制Th1细胞介导的免疫功能,降低机体抗肿瘤作用,导致肿瘤细胞免疫逃逸。其中,IL-2、INF-γ由Th1细胞分泌,能通过诱导多种免疫细胞分化,介导机体细胞免疫功能[17]。IL-4、IL-10由Th2细胞分泌,其在抑制机体免疫功能、诱导炎性反应中具有重要作用,同时也参与了肿瘤的发生发展[18]。上述已说到受肿瘤细胞因子,患者可出现免疫功能紊乱情况,即表现为Th2细胞因子表达上调,Th1细胞因子表达下降。本研究结果显示,3组患者治疗前的IL-2、INF-γ处于异常下降状态,IL-4、IL-10处于异常升高状态,证实了上述说法的可靠性。但经治疗后,上述指标均有所变化,本研究中,A组和B组的IL-2、INF-γ显著高于C组,IL-4、IL-10显著低于C组,提示靶向单抗类药物西妥昔单和贝伐珠单抗联合化疗对改善结直肠癌患者免疫功能效果更为理想,可能与西妥昔单和贝伐珠单抗抑制肿瘤细胞增殖,诱导其凋亡效果更为显著有关,通过降低肿瘤细胞对机体免疫功能影响,纠正Th1/Th2免疫漂移。且安全性较高,不良反应多发于Ⅰ～Ⅱ级,

综上所述,西妥昔单抗和贝伐珠单抗分别联合化疗治疗mCRC具有较为理想效果,可有效降低肿瘤标志物,改善免疫功能及延长患者生存时间。