西妥昔单抗在转移性结直肠癌一线治疗后的后续应用研究进展

吴 佳 综述，周嘉梁 审校

江南大学附属医院肿瘤放疗科，江苏 无锡 214062

结直肠癌的发病率逐年上升，在中国，其发病率位于恶性肿瘤第3位，死亡率位于恶性肿瘤第5位［1］。转移性结直肠癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）死亡率高且缺乏有效的全身治疗手段，目前西妥昔单抗联合化疗是RAS野生型mCRC患者一线治疗的标准方案，多项研究表明，西妥昔单抗使RAS野生型mCRC患者，尤其原发病灶位于左侧的患者在客观缓解率（objective response rate，ORR）、无进展生存期（progression-free survival，PFS）和总生存期（overall survival，OS）方面得到显著提高［2-3］。但是不同于贝伐珠单抗，西妥昔单抗是否可用于RAS野生型mCRC患者一线治疗后维持治疗以及一线治疗进展后的后续治疗的问题一直困扰着临床医师。有学者认为通过延长治疗的连续性可使患者疾病进展后转变为姑息治疗之前具有多种潜在的治疗选择，并延缓疾病进展和改善生活质量［4］。本文就西妥昔单抗维持、跨线和再挑战治疗的相关研究进展进行综述。

1 西妥昔单抗相关生物标志物

目前拓展RAS突变分析是评估西妥昔单抗敏感性的重要手段［5-6］。由于肿块穿刺和切除活检等侵入性检查存在一定风险，对晚期病例实施有一定的困难，操作更简便的血液学检查循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）检测评估血液学RAS突变状态越来越受到重视。研究表明，超过75%的晚期结直肠癌存在可测的ctDNA［7］。目前有多种方法可通过ctDNA检测RAS突变，如数字化聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）、二代基因测序、基于磁珠表面核酸扩增的乳滴数字聚合酶链反应（beads emulsion,amplification and magnetics，BEAM）技术、焦磷酸水解激活的PCR、深度排序个性化分析［8-12］。部分研究表明，血液学检查ctDNA具有一定应用价值，Schmiegel等［13］对98例mCRC患者研究表明，血液学检测ctDNA与组织活检一致性为91.8%，Vidal等［14］发现两者一致性可达93%，但仍需更多大规模研究证实。BRAFV600E是重要的阴性预后标志物，其突变预示着接受西妥昔单抗治疗的临床疗效较差［15］。其他如人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）基因突变或扩增频率较低，而HER2突变或扩增可能预示着对西妥昔单抗的耐药［16］。目前正在探索预测西妥昔单抗敏感性的其他生物标志物，如血管内皮生长因子2（vascular endothelial growth factor 2，VEGF2）、上皮-间质转化因子、成纤维细胞生长因子受体、表皮调节素、双调蛋白、miR-31-3p等［17-20］。总的来说，RAS/BRAFV600E突变仍是目前预测西妥昔单抗敏感性的重要分子生物标志物。

2 西妥昔单抗维持治疗

目前西妥昔单抗维持治疗的研究存在较大争议。COIN-B研究将132例RAS野生型mCRC患者接受西妥昔单抗联合mFOLFOX方案化疗后随机分为两组，一组停药观察，另一组继续西妥昔单抗维持治疗，两组PFS分别为12.2和14.3个月，不良反应在可耐受范围内［21］。MACRO-2研究主要是比较西妥昔单抗联合mFOLFOX6方案化疗后，一组西妥昔单抗维持治疗，另一组继续西妥昔单抗联合化疗，结果显示，西妥昔单抗维持治疗组不劣于西妥昔单抗联合化疗维持治疗组，前者外周神经毒性低于后者［22］。一项Ⅱ期多中心开放式随机对照研究比较143例RAS野生型mCRC患者接受西妥昔单抗联合FOLFOXIRI方案诱导化疗8个周期后，分别接受西妥昔单抗和贝伐珠单抗维持治疗，两组随访10个月的无进展生存率分别为50.8%和40.4%，差异无统计学意义（P＞0.05）［23］。VALENTINO研究比较帕尼单抗单药对比帕尼单抗+5-FU/LV用于维持治疗，结果表明，联合方案要优于单药维持，该研究进一步探索了表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）单抗相关生物标志物联合应用的价值，通过包括HER2/MET扩增、ALK/ROS/TRKs/RET融合、HER2/PI3K/PTEN/低频RAS突变及微卫星不稳定性（microsatellite instability，MSI）在内的名为PRESSING的标志物组合分析筛选治疗优势人群［24］。从VALENTINO研究看，帕尼单抗+5-FU/LV的联合维持方案是可行的，但西妥昔单抗与帕尼单抗还是有所不同，能否与卡培他滨联合维持治疗争议较大，仍需进一步验证［15］。

上述研究并未证实西妥昔单抗维持治疗与停药观察、贝伐珠单抗维持治疗和持续治疗相比具有优势，所以西妥昔单抗在维持治疗中的作用仍不确切。另外，长期持续西妥昔单抗治疗可能诱导产生继发性耐药，这也是西妥昔单抗在维持治疗中受限的原因。VALENTINO研究提示通过动态监测RAS状态等生物标志物可能有助于筛选适合该治疗策略的患者。

3 西妥昔单抗跨线治疗

研究表明，一线接受含西妥昔单抗方案治疗后进展的RAS野生型mCRC患者并非一定对西妥昔单抗产生耐药性，仍可能具有西妥昔单抗治疗的敏感性［25-26］。Feng等［25］将接受过西妥昔单抗联合化疗后疾病进展的患者随机分为单纯二线化疗组和西妥昔单抗联合二线化疗组，后者PFS、OS及疾病控制率具有显著优势，ORR具有潜在优势。亚组分析显示，一线治疗后有早期肿瘤缩小（early tumor shrinkage，ETS）患者相比于无ETS者，继续使用西妥昔单抗二线治疗后PFS分别为7.7和4.5个月，OS分别为21.1和14.3个月，差异有统计学意义。CAPRI-GOIM研究发现一线西妥昔单抗联合FOLFIRI方案治疗后进展的患者，二线使用西妥昔单抗联合FOLFOX化疗组和单纯FOLFOX化疗组，前者相比后者PFS有一定优势，但差异无统计学意义，而对其中KRAS/NRAS/BRAF/PIK3CA野生型患者的进一步研究表明，西妥昔单抗联合FOLFOX化疗组和单纯FOLFOX化疗组PFS分别为6.9和5.3个月（P=0.025）［26］。

目前西妥昔单抗跨线治疗的研究缺乏，上述研究仅比较二线西妥昔单抗联合化疗和单纯化疗，提出一线治疗后有ETS、进展后KRAS/NRAS/BRAF/PIK3CA野生型的患者为可能获益人群，但目前无证据显示西妥昔单抗跨线治疗优于贝伐珠单抗联合二线化疗，所以该策略尚不能作为常规治疗手段。

4 西妥昔单抗再挑战治疗

一线接受含西妥昔单抗方案治疗后进展的RAS野生型mCRC患者可能对西妥昔单抗产生耐药性，二线采用化疗或其他治疗方案，这些患者通常停用西妥昔单抗超过3个月，后续采用西妥昔单抗再挑战治疗仍可能获益。

西妥昔单抗的耐药机制尚不完全明确，但部分基于生物学机制的研究已经为西妥昔单抗再挑战治疗提供了理论依据。对耐药患者RAS基因重新检测发现，超过50%的患者由RAS野生型转变为RAS突变型［5-6］。对RAS突变型患者的血浆ctDNA的研究表明，抗EGFR治疗的短期间断可能有利于肿瘤对西妥昔单抗敏感性的恢复［5，26-27］。这种变化可能是肿瘤异质性和药物选择作用的结果，其机制可能是肿瘤中一直存在的少量RAS突变型细胞克隆增殖，而不是RAS野生型细胞转化为RAS突变型［28］。RAS野生型结直肠肿瘤在治疗前以RAS野生型细胞为主，经抗EGFR治疗后RAS野生型细胞减少，而RAS突变型细胞继续增殖直到占据主体地位［6，27］。一项体外实验研究表明，RAS野生型结直肠癌细胞群经西妥昔单抗的选择作用后发展为RAS突变型细胞群，停用西妥昔单抗继续培养160 d，RAS突变细胞数量降低［5］。最近一项对抗EGFR治疗进展后获得RAS和（或）EGFR胞外域突变的RAS/BRAF野生型mCRC患者的研究发现，RAS和EGFR突变等位基因频率呈指数衰减，累积半衰期为4.4个月［28］。驱动产生西妥昔单抗的继发耐药性的RAS或BRAF突变的细胞仅占肿瘤细胞的0.4%～17.0%［15］。其他如EGFR胞外域突变、HER2和MET扩增、PIK3CA突变等诸多因素可能影响西妥昔单抗耐药性的产生。KRAS外显子3、4突变，NRAS外显子2、3、4突变，以及HER2和MET扩增占未受益于抗EGFR治疗的mCRC患者的约20%［29-30］。HER2突变或扩增可能介导产生西妥昔单抗的耐药性［16］。PIK3CA突变的预后作用尚不确定［31］，但PIK3CA外显子20突变可能对西妥昔单抗治疗耐药性具有预测作用［32］。

多项临床研究也揭示了在一线接受西妥昔单抗联合化疗的患者中存在西妥昔单抗再挑战治疗的可能性。Santini等［33］研究发现，39例患者西妥昔单抗联合伊立替康治疗后疾病进展，换用其他方案继续治疗，最后选择西妥昔单抗联合伊立替康再治疗，中位PFS为6.6个月，ORR为53.8%，疾病稳定率达35.9%，总体疾病控制率达89.7%。最近意大利的CRICKET研究显示，27例RAS野生型mCRC患者一线接受西妥昔单抗联合FOLFIRI或FOLFOXIRI方案化疗，二线接受贝伐珠单抗联合奥沙利铂化疗，三线接受西妥昔单抗联合伊立替康再挑战治疗，三线治疗ORR为23%，疾病控制率达54%［34］。以上研究中，西妥昔单抗再挑战治疗安全性良好。同样值得关注的是Liu等［35］的一项回顾性研究，初始KRAS野生型患者在西妥昔单抗治疗中断后（中位时间为4.57个月）接受西妥昔单抗或西妥昔单抗加厄洛替尼治疗，其中初始西妥昔单抗治疗有效的患者中位PFS接近5个月，优于初始西妥昔单抗治疗无效的患者。Liu等观察到西妥昔单抗再挑战治疗的有效率与西妥昔单抗治疗间隔时间呈正相关。Liu等的回顾性研究和Santini等的前瞻性研究（CRICKET研究除外）的局限性在于其未在治疗前及治疗过程中进行全RAS基因突变检测。

Cremolini等［36］的一项Ⅱ期临床研究入组了28例KRAS和BRAF野生型mCRC患者，一线接受西妥昔单抗联合伊立替康方案治疗，最初治疗有效，后出现疾病进展，二线化疗失败后三线再次使用西妥昔单抗联合伊立替康治疗，并通过数字化PCR重新检测ctDNA发现，12例患者出现KRAS突变，KRAS野生型患者相比KRAS突变型患者PFS明显提高，分别为4.0和1.9个月。所以重新检测RAS基因野生型的患者可能对西妥昔单抗再挑战治疗的获益更大。

多个病例报告也证实了西妥昔单抗再挑战治疗的临床疗效［37-39］。Siravegna等［5］报告了1例mCRC患者初始使用西妥昔单抗联合伊立替康化疗6个月疾病稳定，疾病进展后予XELOX方案化疗，3个月后疾病再次进展，然后重新使用西妥昔单抗联合伊立替康治疗方案，疾病获得部分缓解。Ma等［37］报告了1例女性患者，疾病进展后接受三线治疗但没有出现RAS突变，西妥昔单抗的再挑战治疗使肺、肝转移灶明显缩小，癌胚抗原水平明显降低。

总体而言，在某些先前治疗方案进展的患者中，西妥昔单抗再挑战治疗可能得到较好的ORR和PFS，部分患者中位PFS达到5～6个月。这表明至少在部分患者中西妥昔单抗的敏感性可以重新恢复，这部分再挑战治疗的优势人群可能为西妥昔单抗初始治疗有效、西妥昔单抗治疗间隔时间较长或重新检测RAS基因野生型的患者。

但上述西妥昔单抗再挑战的研究大多为回顾性研究，部分Ⅱ期前瞻性研究样本量偏少，且未证实患者OS得到延长，不足以推动临床决策。未来需要更多大规模随机对照临床试验加以证实，关键是如何准确地筛选可能获益的优势人群。意大利的NCT02296203、日本的UMIN000016439以及以色列的一项类似研究将有助于确定这种治疗策略的可行性和适应证。正在进行的Ⅲ期FIRE-4试验计划纳入550例RAS野生型mCRC患者，这些患者将接受一线西妥昔单抗治疗和三线西妥昔单抗再治疗，特别值得一提的是，该试验将采用非侵入性RAS突变检测，因此可望证实动态检测RAS突变，有助于选择适合西妥昔单抗治疗间断后再挑战治疗的优势人群。

5 结论

对于RAS野生型mCRC，尤其是左半结肠癌，西妥昔单抗联合化疗是一线治疗的标准方案。本文回顾性分析了西妥昔单抗维持、跨线及后续再挑战治疗的相关文献。该药在一线治疗后维持治疗的地位争议较大，目前缺乏Ⅲ期前瞻性临床研究，长期持续使用西妥昔单抗导致的耐药性问题不容忽视。一线治疗进展后跨线治疗方面的研究有限，仍需进一步验证。而该药在一线含西妥昔单抗方案治疗后三线再挑战治疗中表现出较好的临床疗效，相比长期持续使用西妥昔单抗（比如维持治疗），再挑战治疗策略可能避免因药物选择出现的肿瘤细胞突变及耐药。研究者认识到西妥昔单抗初始治疗有效、再次治疗间隔时间较长或动态检测RAS基因野生型的患者可能为后续治疗的优势人群，建立精准的优势人群筛选模型是未来的研究方向之一。虽然这一治疗策略目前未被视为常规手段，但随着新证据的出现和治疗优势人群筛选更加精准化，该策略可为合适的晚期患者争取更多治疗机会，并优化治疗策略和延长治疗的连续性，带来更多的生存获益。