公立医院成本费用精益管控的路径思考

马灵钰（济南市第二人民医院 山东济南 250021）

一、引言

DRG 作为世界公认的较为先进、科学的费用支付方式之一，已成为解决医改难题的重要抓手和管理工具［1］。DRG 付费改革颠覆了公立医院过往的成本费用补偿模式，以疾病诊断相关分组为依托，对相同级别医疗机构的相同病种的成本费用补偿标准实行同城同价，成本费用的补偿标准与个体医疗机构的实际成本费用支出相脱节，DRG付费标准遂成为公立医院的盈亏平衡点：只有单一病种的诊疗成本低于DRG 支付标准时，成本费用才能获得医保支付超额覆盖并形成有效盈利。

随着DRG 付费改革的持续推进和纵深实施，公立医院的成本费用管控普遍开始由粗放管理向精益管理转型发展。基于此，有必要对公立医院DRG 付费改革背景下的成本费用精益管控路径予以深度思考，使其更适配当前的医疗体制改革环境，推动公立医院业务运营的高质量发展。

二、DRG 付费改革对公立医院成本费用精益管控的意义

加快推进DRG 付费改革，发挥“控成本、降费用、保质量、提效益”作用，是医保支付方式改革的重点任务［2］。就公立医院而言，其对成本费用精益管控的意义主要体现在以下几个方面：

（一）有利于从战略发展的高度规划功能定位和学科建设。公立医院一般以行政区域设定为限，承载保障区域内人民生命健康的职责使命，并依托优势学科辐射惠及周边区域居民群众，需要统筹兼顾社会效益与经济效益的统一。公立医院战略发展的目标制定需要明晰自身的功能定位和学科市场地位，以充分发挥自身的医疗技术优势和资源禀赋优势，实现医疗服务资源的充分利用。DRG 付费改革细化了病种分类，固化了同一病种的医保支付标准，它将同级别、同区域内的医院成本费用纳入同一个“赛道”开展“竞赛”，公立医院可通过对各学科病例组合指数的考量和具体病种成本费用数据的分析，清晰判定各学科所处的市场地位和竞争处境，从而识别出优势学科和劣势学科。DRG 付费改革倒逼公立医院从战略发展的高度对病种成本费用组成进行动态的对标、对表分析，从病种成本费用的形成源头进行溯源，借此找准病种成本费用管控的痛点、堵点和漏点，识别成本动因，从而有的放矢地采取有效控制措施，构建一套适配自身长远发展的、与管理环境、管控目标相一致的战略成本管理体系，以达到补短板、扩优势、缩差距的实效。

（二）有利于从业务管理的角度降低沟通成本和决策成本。公立医院的核心业务运营具有较强的专业属性，知识壁垒较高。作为职能支持的财务、行政和后勤等部门普遍存在不懂医疗业务运营的情况。DRG 付费改革将程序复杂的诊疗行为通过大数据实现分类简化，将诊疗的过程导向转变为医保的结付结果导向，主观上促进了业财的深度融合，客观上显著降低了沟通成本和决策成本。DRG 的分组付费标准不受个别医院成本费用组成情况的限制，是按照同区域、同级别所有医院的平均医疗费用水平为基础确定的，当公立医院自身某一病种的成本费用突破医保支付额度时，业务人员与财务人员会主动对接，以共同排查成本费用超支原因，群策群力寻求应对措施。一方面，财务人员会借此深入业务运营一线，详实掌握医技科室诊疗行为的作业流程，找准成本费用管控的关键点；另一方面，业务人员也借此习得应知应会的财务管理知识，知悉成本费用的归集过程和归集规则，形成自觉的成本约束意识，在确保病患医治质量、提升诊疗服务的同时着重考虑缩短诊疗时间、提高病床使用效率等降本增效措施。

（三）有利于从质效发展的维度改善病源结构和运营潜能。DRG 付费改革颠覆了传统按医疗服务项目付费的收入补偿模式，公立医院的盈利不再依靠单一维度的病患规模增长，倘若病种成本费用高于DRG 付费标准，则病患数量越多反而愈发侵蚀利润，这种负相关关系势必会倒逼公立医院在改善病源结构上下足功夫，以实现运营潜能的充分激活。在具体实务中，公立医院因区域定位或学科特色等的不同，会偏重不同的攻坚方向，这就决定了各公立医院的运营方向侧重不一，对技术水平高、人力资源储备充沛的大型综合公立医院来说，应专注疑难杂症和危急重症的收治诊疗，扩大优势病种，提升运营效能；反之则适度放弃或持续缩减对上述病种的收治，集中优势力量和精干人员重点发展特色专业学科，通过差异化竞争实现盈利能力提升和运营效能发挥。从当前公立医院运营管理实际来看，如何在坚持公益属性的前提下提升运营潜能是摆在公立医院面前绕不开的一个课题。DRG 付费改革的实施，使收入总额预算和成本费用控制受到了限制，公立医院亟需在结合自身运营实际和专业优势的基础上改善病源结构，持续激发运营潜能。

三、公立医院成本费用精益管控的路径探析

DRG 付费改革建立起了一种“收入结余留用、成本费用超支不补”的新型约束激励机制，它将公立医院诊疗业务中的成本费用管控压力转嫁到了医院本身，实现了与就医病患个例的分离。成本费用管控压力的直接传导，引发公立医院对成本费用精益管控路径的深度思考。本文认为，对DRG 付费改革背景下的公立医院成本费用精益管控路径设置，可围绕诊疗业务运营的成本费用形成轨迹，从事前前置规划、事中周密控制、事后考核分析三个层面入手，协同推进，建立起DRG 成本费用精益管控的组织体系。

（一）围绕全面预算管理开展成本费用事前分类管控。在DRG 付费改革背景下，以全面预算管理为抓手，科学拆解成本费用控制目标，突出事前控制的重要性，是公立医院开展成本费用精益管控的前提。在总体的操作指南上，公立医院要以精益管控为目标，划小成本费用责任主体，将成本费用核算对象视情况锁定在医疗技术科室或治疗小组。在具体的实践路径上，公立医院要紧盯病种分组的DRG 支付标准，以此为盈亏临界点设置目标成本费用管控依据，综合考量CMI 值、病患数量、平均住院天数等相关指标，依据平衡后的相关数据设定明细预算指标目标值，引导医疗技术科室和治疗小组结合临床路径，按照全面预算事先所确定的目标开展医疗诊治工作。

就病种分组的成本费用管控，公立医院要重点盯紧固定成本费用管控和变动成本费用管控。一是对不受业务量变化影响的相对固定的诸如固定资产折旧摊销、职工薪酬等成本费用，努力做到边际成本小于平均成本。在一定范围内，分摊至单个病患的固定成本费用会随医疗服务数量规模的扩增而有所降低，起到单体成本费用摊薄的作用，以获取规模经济效益。据此，公立医院在制定全面预算目标时，应结合自身功能定位和学科建设优势，充分挖掘自身潜能，引导优势学科发展，合理预估未来诊疗业务分摊量和固定性成本费用承担额，制定既符合当前运营实际、又契合未来运营发展的固定成本费用目标。二是对随业务量增长而同步增长的诸如药品和卫生耗材等变动成本费用，通过建立标准化临床路径的方式实现合理压降。在具体的管理实践中，可以组建专家团队，分析回顾过往病案实例，对每项诊疗行为及其对应的医疗服务项目进行归档分类，形成标准化的治疗模式和程序，消除非增值作业环节，最大限度地实现治疗的程序化，实现药品和卫生耗材量上的控制；将占比较高的DRG 组的药品和卫生耗材等纳入常态化集中采购管理，合理降低采购成本，实现药品和卫生耗材价格上的控制。

（二）依托信息系统建设落实成本费用事中过程管控。公立医院可顺应信息技术的迅猛发展，将涉及DRG 付费改革的财务管理信息系统（ERP）、预算管理信息系统、医院信息系统（HIS）、病案管理系统、药品耗材管理系统等融为一体，实现共建共享，提升成本费用管控的工作效能。首先，借助财务管理信息系统和预算管理信息系统实现对DRG病组实际费用的划分，将其划定为定额成本、定额差异，根据财务核算系统归集形成的成本费用数据，据实开展月度、季度运营分析，深度揭示差异形成的具体原因，实现病种成本费用动态运行的预警监管。其次，依托预算管理信息系统和医院信息系统，将按DRG 支付相关病组的收入、成本费用数据纳入预算执行情况进行日常监管，实时掌握病组收入、成本费用各项指标的异动情况，及时收紧医院运营管理的风险敞口。再次，基于医院信息系统与病案管理系统的对接，强化对DRG 病组的临床路径监管，将专家团队预先设定的临床路径嵌置于病案管理系统，将医护人员的工作流程内置于医院信息管理系统，实现临床路径的标准化展示和成本费用数据的及时推送，以便诊疗医师严格遵循临床路径，提供标准化制式服务，能在为就医病患提供最佳治疗方案的同时实现成本费用最大幅度的压降。最后，依托病案管理系统和药品耗材管理系统的融合，实现对重点品规药品、卫生耗材等进销存情况的实时监控，利用信息系统数据的交叉比对功能，实现对病组不合理用药和不合理使用卫生耗材的自动拦截，堵塞品规药品和卫生耗材的不合理耗用空间，综合降低DRG 病组的成本费用支出，实现提质增效的最终目的。

（三）改革考核评价模式，完善成本费用事后绩效管控。公立医院传统的绩效考评多侧重收入视角，与现行的DRG 病种固定补偿支付模式相悖，DRG 付费旨在推动公立医院运营管理能力依靠诊疗技术和服务质效的提升而有所提高，以低于病种固定补偿取得竞争优势、实现盈利。对此，公立医院的考核评价应及时引入DRG 评价指标，推动绩效管理方案的方向性变革，引导“多劳多得、优绩优酬”的绩效理念，考核评价的客体要落实到具体的临床科室和医疗组，考核的导向要充分体现出不同病组间的技术难度和服务质量差异，考核的对象要基于按疾病、按相似程度分成的DRG 病组，考核的关键指标要充分考虑效率、风险、难度和质量，考核的落脚点最终要能实现临床科室、医疗组间同病种的可衡量、可比对，确保绩效考核更趋科学、审慎。

鉴于DRG 付费是基于病种的分组，公立医院在绩效考核的具体措施上，尤其要注意“病组高套”和“门诊转住院”等类似事项的发生。“病组高套”是指将低值病组人为划入高值病组，以谋求不合理的DRG 付费补偿行为，是医保规范使用重点打击的作假现象，公立医院在绩效考核评价体系建立中要特别注意对该事项的管理约束，通过强化病案质量管理的措施予以重拳出击［3］，通过信息化智能审核与人工抽检的“人机结合”方式，保证病案书写的规范性和准确性。“门诊转住院”是临床科室从维护自身部门利益的角度出发，将原可在门诊完成诊疗的病患人为转移至住院部门，再通过过度医疗、超额获取绩效分配点数的方式实现牟利，这也是DRG 付费改革重点打击的操作模式，公立医院制定的绩效考核办法要重点关注该类事项的管控，堵塞人为操作空间，多措并举实现成本费用的精细化管控。

四、公立医院DRG 付费改革背景下成本费用精益管控的关键点

（一）培植浓厚文化氛围，推动成本费用精益管控稳健实施。公立医院各职能部门应协同配合，全体职工通力合作，任何部门和任何个人都不能置身事外。公立医院DRG组织实施部门要切实肩负起理念宣贯和知识教培的双重责任。一是及时汇总整理财政部、卫健委、国家中医药管理局等上级主管部门或上级主管单位关于DRG 付费改革的政策文件，深刻领会其核心要义，引导全体职工学深、学实、学透，能从根本上认识到DRG 付费改革对提升公立医院服务能力、降低医疗费用的重要作用，形成自觉执行的理念意识；二是编撰DRG 操作实施教程，做好落地培训工作，确保政策执行不偏颇、不走样，全面开展业财融合，加快运营服务团队建设，形成乐学、善学、勤学的浓厚氛围，为成本费用精益管控稳健实施奠定坚实的文化基础。

（二）构建科学组织架构，筑牢成本费用精益管控坚实堡垒。成本费用精益管控需要公立医院各层级的上下联动和各部门的左右协同，各执行单元应跳出岗位角色定位，站在全院、全业务链条的角度认识并理解DRG 运营。为实现上述运营目标，公立医院应积极构建科学的管理组织架构［4］，组建DRG 付费改革工作领导小组，选配懂管理、精业务、善协调的骨干人员成立工作专班，明确分工，厘清职责，在发挥各自专业优势的基础上形成闭环下的紧密共同体，搭建起管理部门与临床医技科室间业务沟通的桥梁，群策群力筑牢成本费用精益管控的坚实堡垒，实现DRG 付费改革在公立医院的纵深开展，以达到“降本、增效、提质”的精益管控目标。

（三）修订完善制度流程，畅通成本费用精益管控管理渠道。制度流程的建立健全是成本费用精益管控的重要前提和根本保障。以DRG 付费改革为抓手的成本费用精益管控流程和制度建设比按病组付费更复杂，公立医院应围绕DRG 管理体系，建立健全成本费用精益管控流程和制度，并依托信息化的实施实现制度流程化、流程表单化、表单信息化。成本费用精益管控制度和流程，包含但不限于全面预算管理的制度和流程、成本费用核算办法的制度和流程、临床路径标准化建设的制度和流程、绩效考核与奖惩兑现的制度和流程等，以全面畅通成本费用精益管控的各项管理渠道。

（四）升级迭代信息系统，构建成本费用精益管控快速响应机制。成本费用精益管控的关键是能够及时、准确、详实地实现业务运营数据的快速归集、筛选、计算和分析，这些功能的实现无疑都离不开信息系统的迭代升级。据此，公立医院应依托信息技术的快速发展，顺应大数据的时代要求，按照数理逻辑和数据处理规则打通成本费用核算信息系统与各相关信息系统的关联壁垒，形成高效信息系统集合体，实现成本费用发生数据的快速提取，实现与全面预算管理信息系统的快速勾稽比对，支撑成本费用执行主体能够准确判断、分析成本费用的执行差异，进而形成业财融合视角下的成本费用精益管控快速响应机制，最终实现医保、医院、病患三者间的共赢。