内侧骨皮质复位、不复位状态下PFNA 内固定术治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折对比观察

杨可为，朱剑，徐闯

蚌埠医学院附属泰兴医院骨科，江苏泰兴 225400

伴随人口老龄化进展，老龄人群在日常社会活动中占比明显增高，多数老年人存在重度骨质疏松症，老年髋部骨折的人数呈逐年增长趋势［1］。老年不稳定性股骨粗隆间骨折（IFF）发生率占髋部骨折发生率的50%［2］，治疗多采用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术，该术式通过小切口在患肢股骨近端髓腔内置入髓内钉固定骨折断端。临床上虽大量运用PFNA 治疗粗隆间骨折患者，但未明确指出复位后的内侧骨皮质是否对PFNA 治疗不稳定IFF 的疗效存在影响。2020 年9 月—2023 年3 月，我们分别在内侧骨皮质复位与不复位状态下PFNA 内固定术治疗老年IFF 患者，比较两种状态下的治疗效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取蚌埠医学院附属泰兴医院收治的IFF 患者81 例。纳入标准：①术前X 线片、CT等明确为单侧、闭合性股骨粗隆间骨折；②受伤至住院时间<3 d（新鲜骨折）；③患者伤前可正常行走且能生活自理；④由同一组医师为IFF 患者实施治疗；⑤AO/OTA-2018 版分型：不稳定性IFF；⑥术后随访12 个月。所有患者根据治疗方法不同分为两组。复位组43 例，男24 例，女19 例；年龄41～100 岁；身高159～180 cm；体质量50～83 kg；骨折类型为A2.2 型18 例，A2.3 型25 例。未复位组38 例，男21例，女17 例；年龄53～90 岁；身高155～186 cm；体质量51～80 kg；骨折类型为A2.2 型21 例，A2.3 型17 例。两组一般资料无统计学差异，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，且患者均知情同意。

1.2 PFNA 内固定术治疗方法 ①复位组：患者椎管内麻醉满意后平卧于骨科牵引床，患侧肢体摆放于伸直内收内旋体位，对侧下肢摆放于屈曲外展体位，足部固定于足托架。术者通过内收、内旋患者肢体予以内侧骨皮质复位，可利用克氏针辅助内侧骨皮质复位，必要时可延长手术切口行钢丝困扎内侧骨皮质。C 臂机摄片患肢正侧位片见内侧骨皮质断端对位良好，达到复位标准［股骨上段内侧骨皮质错位<3～4 mm（1个骨皮质）］。根据术前标志线（顺大粗隆顶点向上延长股骨纵轴线画一长5～6 cm 的标志线）切开皮肤及皮下组织，找到股骨大粗隆顶点，定点、开口插入导针，C 臂机摄片见导针位置满意后，逐步扩大髓腔插入直径大小合适的PFNA 器械髓内主钉。安装固定刀架及螺旋刀片，利用Cleve‑land九宫格法（一般选取正位中间或偏下、侧位中间位置置入螺旋刀片）选取螺旋刀片进刀点，微调后置入主钉，刀片尖端位于股骨头下0.5 cm 处或术前使用TAD 值（预计总值<25 mm 效果较好）预估选取合适长度的螺旋刀片，扩孔后打入螺旋刀片，再次行放射透视见骨折断端对位对线良好及螺旋刀片位置、长度适宜，放松被牵引的患肢后锁定螺旋刀片。固定远端交锁螺钉，固定不宜挤压过紧，避免股骨外侧皮质受到过度挤压损伤增加术后二次骨折几率，置入长尾或短尾尾帽，皮肤及皮下逐层缝合，最后敷料覆盖切口，完成手术。②未复位组：与复位组采用同样手术流程，但术中不对内侧骨皮质进行复位。

1.3 观察指标及观察方法 ①切口长度、术中出血量、手术时长：记录两组切口长度、术中出血量、手术时长。②颈干角丢失度：以股骨头、颈中心画一直线，以股骨干中心长轴画另一直线，两直线的夹角即为颈干角；测量术后即刻（术后3 d）与术后负重1 个月后X 片角度改变量。③股骨颈长度：股骨头中心与股骨干髓中心沿头颈中轴线的距离，测量术后即刻（术后3 d）与术后负重1 个月后X 片长度改变量。④髋关节功能评定（Harris评分）：采用Harris评分术后1、3、6、12个月的髋功能进行评估。Harris评分优良率：对比术后6、12 个月Harris 评分优良率，Harris评分优良率为优良例数在随访当月所在组中占比，满分100分，90分以上为优、80至89分为良、70至79分为可、70 分以下为差。⑤内固定术失败［15］：刀片切出或退出、延迟愈合、髋内翻（股骨颈干角<110°或与健侧对比颈干角减少≥10°）。⑥并发症：下肢深静脉血栓形成（DVT）、褥疮、呼吸系统感染及泌尿系统感染。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0 统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组切口长度、手术时间、术中出血量、颈干角丢失度、股骨颈长度变化比较 切口长度、手术时间、术中出血量、颈干角丢失度、股骨颈长度变化比较见表1。

表1 两组切口长度、手术时间、术中出血量、颈干角丢失度、股骨颈长度变化比较（± s）

表1 两组切口长度、手术时间、术中出血量、颈干角丢失度、股骨颈长度变化比较（± s）

注：与未复位组比较，*P<0.05。

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2.2 两组术后1、3、6、12 个月Harris 评分比较 术后1、3、6、12个月Harris评分比较见表2。

表2 两组术后1、3、6、12个月Harris评分比较（分，± s）

表2 两组术后1、3、6、12个月Harris评分比较（分，± s）

注：与未复位组比较，*P<0.05。

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2.3 两组术后6、12 个月Harris 评分优良率比较 复位组术后6 个月Harris 评分为优18 例、良24例、可1例，Harris 评分优良率为97.67%（42/43）；未复位组Harris评分为优8例、良18例、可10例，Harris评分优良率为68.42%（26/38）；两组术后6 个月Harris 评分优良率比较，P<0.05。复位组术后12 个月Harris 评分为优40 例、良2 例、可1 例，Harris 评分优良率为97.67%（42/43）；未复位组Harris 评分为优26 例、良5 例、可6 例，Harris 评分优良率为78.95%（30/38）；两组术后12 个月Harris 评分优良率比较，P<0.05。

2.4 两组内固定术失败及并发症比较 复位组刀片切出或退出1例、延迟愈合1例、髋内翻1例，内固定术失败率为7.00%（3/43）；未复位组刀片切出或退出4例、延迟愈合2例、髋内翻4例，内固定术失败率为26.30%（10/38）；两组内固定术失败率比较，P<0.05。复位组发生DVT 2例、褥疮1例、呼吸或泌尿系感染1 例，并发症发生率9.30%（4/43）；未复位组发生DVT 1例、褥疮4例、呼吸或泌尿系感染2例，并发症发生率18.40%（7/43）；两组并发症发生率比较，P>0.05。

3 讨论

股骨近端作为骨盆与股骨干的连接桥梁，不仅承载负重，还在髋关节活动中担任重要角色。股骨近端力学结构复杂，骨组织内有致密排列的板层结构，即骨小梁，其承载着生理作用下多重应力，根据其主要受力不同分为压力小梁系统和张力小梁系统。IFF 是现在髋部骨折最为常见的一种疾病，临床医生对其治疗方式也大致相同，对伴有明显的内科基础疾病（如高血压、糖尿病等）、多器官衰竭、心肺功能难以承受麻醉手术带来的负担以及部分患者在受伤前已失去部分运动能力，这一类患者及家属则多为要求保守治疗。保守治疗法主要为患肢皮牵引、丁字防旋鞋以及消肿止痛、补充血钙等对症治疗，以便减少长期卧床出现的相关并发症及减轻骨折疼痛。保守治疗的并发症发生率可达75%以上，患者难以接受活动明显受限、生活质量的严重降低。相比保守治疗而言，手术治疗方式可使患者达到伤前生活治质量标准，显著降低患者的残疾率、病死率［3］，因此手术治疗IFF 是当前主流［4-5］。动力髋螺钉起初作为髓外固定的代表，曾作为治疗IFF 的“金标准”，其有加压和滑动功能，对骨折端的产生动静加压，使骨折断端接触紧密，促进骨折愈合。但其负重位于股骨外侧壁，若股骨粗隆间内侧皮质损伤，可使钢板螺钉交界处应力大幅度增加，导致颈干角丢失（髋内翻），甚至出现螺钉断裂现象［6-7］。SI‑WACH 等［8］认为，在不稳定型骨折使用动力髋螺钉治疗，失败率为24%～56%。而股骨近端解剖锁定钢板（PF-LCP）同属于髓外固定系统，可立即得到牢固的固定，因其根据股骨近端外侧皮质设计，能使钢板紧密贴合股骨近端外侧骨膜，不会因骨质受压而影响骨和骨膜血运，对骨痂的形成、骨折愈合起到一定作用。虽然PF-LCP 的治疗效果明显优于动力髋螺钉，但WIRTZ 等［9］利用PF-LCP 治疗内侧骨皮质缺损的骨折时近端锁定螺钉断裂率为29%。人工股骨头置换（AHR）治疗IFF，因其更加接近解剖复位，可早期下床行患肢负重锻炼，所以更加安全可靠，减少长期卧床并发症［10］。国内外虽均有报道，但仍尚未达成共识。学者［11］通过AHR、PFNA分组治疗IFF 对比，认为AHR 也只在第1、3 个月时表现出了一定的优势。也有学者认为，AHR 主要适用于一些粉碎性特别是伴有严重骨质疏松的IFF患者。

股骨近端防旋髓内钉（PFNA）是目前治疗IFF的主要术式，其在股骨近端带锁髓内钉（PFN）的基础上改良而来的，不仅比PFN 术式更加符合粗隆间的生物力学，还同时具有较强的抗旋转稳定性、抗切出及抗内翻能力等优势，且此术式具有固定性强、创伤小、适应证广、并发症少的优点。研究［12］认为，相对其他术式，PFNA 对老年粗隆间损伤患者的疗效更为有益。但内侧骨皮质在术中暴露困难，不易固定，股骨近端内侧伴有重要的血管神经走行，且受限于当时医疗技术发展，内侧骨皮质的重要性逐渐淡出大众视野。近年来，国内外学者制作模型行生物力学研究，了解到内侧骨皮质损伤后股骨纵向压力增加3.0～4.6倍，张力增加1.0～1.1倍。内侧骨皮质缺损后，对侧张力会增高加原本应力的50%。更有学者为明确其应力改变机制，通过3D-CT 技术对骨折线的绘制，发现骨折线主要集中在小转子区域及其前方，因破坏了近端股骨内侧骨皮质骨性支撑结构的完整性，使内侧承载负荷能力、抗扭强度及抗扭刚度大大减弱，使股骨抵抗外负荷及抗扭力学方面的能力显著下降，严重时出现髋关节不稳现象。

本研究显示，两组术中切口长度、手术时间、术中出血量比较虽无差异，但复位组较未复位组手术时间长、术中出血量大。我们认为，术中予以内侧骨皮质复位时存在对骨折断端的多次调整，导致手术时间变长、出血量增加；其次内侧骨皮质损伤通常伴有外侧皮质损伤，呈粉碎性骨折，使难度变大以及主钉置入相对困难，同样会造成手术时间和出血量的增加；最后可能是内侧骨皮质损伤的IFF 患者手术时，术者通常在开始手术前行内侧骨皮质手法复位，尽可能使内侧骨皮质呈正性或中性复位而造成出血增多。本研究还显示，两组颈干角丢失度、股骨颈长度改变及内固定术失败率比较有差异，主要是因为股骨粗隆间内侧皮质正处于PFNA 杠杆的重点，PFNA 术中复位内侧骨皮质后可增加骨折断端接触面积，促进断端愈合和内侧稳定性，完整的内侧骨性支撑使得患肢负重后股骨近端内侧分担大部分纵向压力负荷，降低PFNA 内固定物的承载压力，进而减少了螺旋刀片切出或退出、髋内翻、颈干角丢失及股骨颈长度改变的发生率。除此之外，髋内翻畸形的原因还可能是因为术前骨折远端外展不足、术中置入主钉时过度内收患肢导致的内侧骨皮质进一步破坏。陆伟成等［13］也认为，复位后的内侧骨皮质可以增加断端稳定性，减少相应并发症，改善髋功能。本文结果显示，与未复位组比较，复位组术后3、6、12个月Harris 评分增加；与未复位组比较，复位组术后6、12 个月Harris 评分优良率高，表明PFNA 临床疗效和内侧骨皮质情况密切相关。完整的内侧骨皮质增加了内侧骨皮质的稳定性，有利于骨折愈合患者早期下床功能锻炼，复位后的内侧骨皮质可获得“二次稳定”，实现密切接触，促进骨折愈合［14］。并且PFNA 的螺旋刀片置入股骨头颈部时，增大了其内松质骨密度，增加抓持力的效果，使股骨近端可获得坚强的内固定，同时根据术后影像学资料评估，指导患者早期髋膝功能锻炼［15］。本文结果还显示，两组并发症发生率比较无差异，可能多与医护人员科学的卧床护理有关。复位组DVT 的发生率多于未复位组，作者认为其原因在于术中为求内侧骨皮质复位，存在多次牵拉而造成周围血管内皮损伤使得血管内血液产生涡流进而形成DVT。而复位组中褥疮及呼吸或泌尿系统感染的发生率低于未复位组，内侧骨皮质复位可重建骨与骨的接触，更有利于PFNA 完成其负重功能，加快患者早期下床功能锻炼，进而减少相应并发症。

总之，相较于内侧骨皮质不复位状态，内侧骨皮质复位状态下PFNA 内固定术治疗老年IFF 可增加骨折稳定性，改善髋关节功能，减少颈干角丢失度、股骨颈长度变化以及内固定术失败发生率，且较为安全。