尿毒症合并继发性甲状旁腺功能亢进患者甲状旁腺全切术术后HD、CRRT治疗效果对比观察

王彦江，王海琳，袁心柱，费微，杨晓英，谢席胜，冯胜刚

1 川北医学院第二临床医学院 南充市中心医院肾内科，四川南充 637001；2 潆溪街道社区卫生服务中心公卫科；3 川北医学院第二临床医学院 南充市中心医院医院感染管理科

尿毒症是各种晚期肾脏疾病的临床综合征，常导致水、电解质及酸碱代谢紊乱，肾脏内分泌功能失调，甚至还会出现代谢终末产物、毒性物质在体内潴留的情况［1］。继发性甲旁亢（SHPT）是终末期肾病（ESRD）透析患者的一种常见并发症，主要引起骨痛、皮肤瘙痒、血管及组织的钙化、心血管疾病风险增加、矿物质骨病以及低反应性贫血等［2-5］。早期SHPT 主要采用药物治疗，但是对于某些难治性、药物治疗无效或者存在药物抵抗的患者，仍然需要手术治疗［6-7］。甲状旁腺全切（TP） + 自体移植术（AP）因其不良反应少，被认为是最有效和最安全的治疗方式［8］。然而张凌［9］认为，手术方式的选择要根据患者的临床情况进行个性化选择，要综合考虑患者本人的意愿、年龄以及未来肾移植的可能等。由于TP+ AP 针对的人群是透析人群，所以手术后必然需要行血液净化（BP），目前采用的BP 方式是血液透析（HD）和连续性肾脏替代治疗（CRRT）两种。HD 费用较低，缺点是患者必须送至血液净化中心进行治疗，转运过程中可能由于路途颠簸而引起手术切口部位的出血。CRRT 则在患者床旁进行治疗，治疗费用相对较高。本研究在尿毒症合并SHPT 患者TP + AT 后分别施行HD、CRRT，比较两者的治疗效果，旨在选择最佳的BP方式。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019 年11 月—2022 年11 月施行TP + AT 的尿毒症合并SHPT 患者60 例，男33例，女27例；年龄28～69（51.37 ± 11.95）岁；原发病为慢性肾小球肾炎27 例，糖尿病24 例，高血压肾损害6，多囊肾3例；60例患者术前BP方式均为HD；56例患者透析血管通路为自体动静脉内瘘，4 例患者透析血管通路为带隧道带涤纶套中心静脉导管。纳入标准：①维持性血液透析SHPT 达到手术指证［10-11］的患者：iPTH>800 pg/mL；降磷、骨化三醇冲击等药物治疗无效和（或）加强透析无效的高钙血症和（或）高磷血症；伴有严重临床症状，如骨痛、皮肤瘙痒、肌无力等；影像学检查（如颈部彩色超声）显示至少1枚甲状旁腺增大（直径>1 cm），且有丰富的血流信号；②选取的手术方式为TP + AP；③术后第1 天生命体征平稳，无需呼吸机支持的患者。排除标准：①外科手术方式为非TP + AP 的SHPT 患者；②存在枸橼酸抗凝禁忌证［12-13］（严重肝功能不全、代谢性碱中毒、高钠血症、休克合并肌肉灌注不足）的维持性血液透析SHPT 患者；③术后第1 天生命体征不稳定，需要呼吸机继续支持的患者；④术前、术后需要常规应用口服抗凝药物的患者。所有患者按照术后血液净化方式不同分为血透组和肾替组各30例，两组一般资料无统计学差异，具有可比性。本研究已通过南充市中心医院伦理委员会的审核，并签署受试者知情同意书。

1.2 HD、CRRT 应用方法 两组均采用TP + AT 治疗，血透组患者术后第1 天给予HD 治疗，肾替组患者术后第1 天给予CRRT。TP + AT：全麻后患者取颈部过伸仰卧位，消毒铺巾后距胸骨切迹上方约2 cm 顺皮纹作一5 cm 左右的弧形切口，逐层切开颈前各组织；首先暴露甲状腺，注意保护喉返神经及颈部重要血管，仔细探查甲状旁腺。根据术前影像学定位检查将探查到的甲状旁腺及其包膜完整切除，选取最小且非结节状增生的甲状旁腺组织约50～100 mg，切成1 mm 大小的颗粒统一埋于非内瘘侧肢体前臂的皮下肌肉组织中。所有切除的甲状旁腺均送术中快速病理和术后常规病理检查。HD：该组患者由我院普外三科病房护送至我院血透室行HD 治疗，采用无肝素抗凝模式，透析时间3.5 h，透析血流量为180～220 mL/min，根据血液净化标准操作规程（2020 版）配置透析浓缩液A 液和B 液，透析液流量500 mL/min。CRRT：患者由我科护士将CRRT 机器推至患者床旁。治疗模式为CVVHDF，治疗时间为6 h，血流量为150 mL/min，枸橼酸钠速度180～200 mL/min，治疗剂量为20～25 mL/（kg•h）［14］。血气测定：上机前检测外周动脉血气，根据血气分析结果制定CRRT治疗处方，CRRT开始后2、5 h分别测定滤器前和滤器后血气（滤器前离子钙维持在1.0～1.35 mmol/L，滤器后离子钙为0.25～0.35 mmol/L［14］），根据血气结果调整后续的治疗方案。

1.3 观察指标及观察方法 spKt/V 和URR：抽取透析前（上机前）和透析后（下机时）的血标本，检测透析前、后血尿素氮水平；记录患者的透析后体质量、透析时间、超滤量。根据公式计算spKt/，spKt/V=-ln［透后血尿素氮/透前血尿素氮-0.008×治疗时间（h）］ + ［4-3.5×透后血尿素/透前血尿素氮］×（透前体质量/透后体质量）/透后体质量。根据计算公式计算URR［14］，URR（%）=［（透前血尿素氮-透后血尿素氮）/透前血尿素氮］×100。小分子溶质清除指标单次血液透析URR 达到65%，spKt/V 达到1.2［14］。并发症：记录BP 后手术切口部位出血、透析管路凝血发生情况。透析器凝血分级标准：透析器凝血分级标准［15］：0 级：无凝血；Ⅰ级：有部分凝血或者成束纤维凝血<10%；Ⅱ级：透析器中纤维凝血10%～50%；Ⅲ级：透析器静脉压由明显的增高，透析器中纤维凝血>50%。血钙、血磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）：分别抽取两组患者术前及术后第一天的静脉血，应用全自动生化分析仪对血钙、血磷的水平进行检测；采用酶联免疫吸附法检测iPTH。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，比较采用Mann-Whitney 检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组spKt/V、URR 比较 spKt/V、URR 比较见表1。

表1 两组spKt/V、URR比较（± s）

表1 两组spKt/V、URR比较（± s）

注：与肾替组比较，*P<0.05。

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2.2 两组并发症比较 血透组和肾替组均无手术切口部位出血。血透组透析管路凝血0 级18 例（60.00%）、Ⅰ级5 例（16.67%）、Ⅱ级3 例（10.00%）、Ⅲ级4 例（13.33%），总凝血12 例（40.00%）；肾替组透析管路凝血0 级28 例（93.33%）、Ⅰ级1 例（3.33%）、Ⅱ级1 例（3.33%）、Ⅲ级0 例，总凝血2 例（6.67%）；两组总凝血比较，P<0.05。

2.3 两组手术前后血钙、血磷、iPTH 水平比较 手术前后血钙、血磷、iPTH水平比较见表2。

表2 两组手术前后血钙、血磷、iPTH水平比较

3 讨论

尿毒症患者的肾脏替代治疗（RRT）方式主要包括HD、腹膜透析和肾移植三种［16］。虽然有研究证实，SHPT外科术后的腹膜透析有助于减轻甲状旁腺切除术后的骨饥饿综合征［17］。但是本研究中的所有患者术前的RRT 方式均为HD，所以纳入本研究中的患者，如果要进行腹膜透析，则必须进行腹膜透析导管的置入，这样无疑给患者增加了额外的手术创伤，同时给患者增加了额外的费用。另外，腹膜透析容易造成患者腹腔感染［18-19］，严重的感染可危及患者生命。因此在我们的研究中，并没有将腹膜透析纳入到尿毒症TP + AP 术后RRT 方式的研究。另外肾移植一般不会立即安排在TP + AP 术后，所以亦不会将肾移植纳入该研究。既往在TP + AP 术后，我们常采用CRRT 治疗，该治疗方式的优点是一般不会引起手术切口部位的出血，同时CRRT 用的体外循环管路很少发生凝血情况，缺点是费用相对较高，给HD 患者带来了沉重的经济负担。我们的研究中，之所以选择对HD 和CRRT 进行对比观察，主要是基于以下两个方面的原因：①HD 和CRRT 是目前最常用的BP 方式；②无肝素HD 方式对于HD 患者来说，是一种很常见的抗凝方式，在各大透析中心中应用成熟，只是很少用于TP + AP 术后SHPT患者。

HD 能够及时排出代谢产物，如尿素氮、肌酐，能够有效地维持液体平衡，防止电解质和酸碱平衡紊乱［20］。在我们的研究中也证实，血透组患者的spKt/V、URR 更高，表明在小分子毒素的清除能力方面，与短时间的CRRT 治疗相比，无肝素HD 方式对于小分子毒素的清除能力更强，透析充分性更高。原因主要与以下两个方面相关：①HD 过程中透析液的速度远远高于CRRT 治疗中的置换液的速度；②HD 时的血流量远远高于CRRT 治疗时的血流量。与我们的研究不一致的是，HOU 等［21］在研究HD 与CRRT 治疗急性肾损伤患者对尿素氮与肌酐清除的有效性时发现，CRRT 治疗组在清除肌酐、尿素氮方面作用更强，有效率更高。原因考虑可能与他们的CRRT治疗时间更长，并且血流量更高有关。

低钙血症是甲状旁腺切除术后常见的并发症［22］，能够引起手足抽搐、腹泻、心律失常，甚至猝死的情况发生［23］。在我们的研究中，之所以将术后第1 天血钙水平等指标作为观察指标，是由于低钙血症常常发生于甲旁切术后的第1 天［24］，这样更能体现甲旁切的手术效果。通过术前、术后相关指标的比较，我们发现TP + AP会引起血钙、血磷以及iPTH水平的显著下降，说明了SHPT 患者实施手术治疗的确切疗效，这与之前的研究结果相一致［25］。我们也发现，两组患者的手术切口部位在BP之后均无出血情况发生。由此可以推断，SHPT 的手术治疗，只要在手术过程中严格止血，术后发生出血的概率还是比较低的。SHPT 术后无论行HD 还是行CRRT 治疗，都没有增加患者手术切口部位出血的风险。因此，从术后切口部位有无出血的角度来看，SHPT 术后的HD和CRRT都是比较安全的BP方式。

有效地抗凝是BP治疗顺利完成的重要一环，理想的抗凝应为体外循环抗凝满意，而不影响体内的凝血系统。针对高危出血风险的维持性HD 患者，临床工作中常常以无肝素抗凝方式作为主导。无肝素抗凝方式虽不增加出血风险，但存在因纤维蛋白覆盖透析膜而导致透析效率下降的缺点，容易引起凝血情况发生［26］。然而HD或者CRRT过程中，由于血液的体外循环，加之通过滤器后血液的浓缩，所以容易造成透析管路的凝血。透析管路凝血的原因主要为血流量不足、高凝状态以及肝素用量不足等［27］。本研究中显示，血透组发生透析管路凝血比例为40.00%，低于相欣洁等［28］研究中报道的无肝素透析传统冲管法组中50%的凝血发生率，也低于阮敏等［29］报道的61.9%的凝血发生率。原因可能为SHPT术后的患者常常存在低钙血症，而离子钙是触发凝血级联反应的一个必需的辅助因子［30］。所以，SHPT术后的患者可能存在凝血功能障碍，导致无肝素透析过程中，HD 管路仍然不易凝血。肾替组中发生凝血的比例更低，再次说明了枸橼酸抗凝的有效性，这与之前的研究结果相一致［31］。

总之，对于TP + AP 术后的尿毒症合并SHPT 患者，施行CRRT 后管路凝血发生率低，但小分子量毒素清除方面较差；HD 在清除小分子量毒素方面能力更强，但是有一定的管路凝血发生率，但很少出现因严重凝血而发生的HD中止现象。