麻醉诱导前30 mL 罗哌卡因ESPB 对非小细胞肺癌胸腔镜肺叶切除术患者术后镇痛效果观察

张伶，方静

华中科技大学协和江北医院，武汉 430100

胸腔镜肺叶切除术是胸外科常见术式，是治疗肺部肿瘤的有效手段。由于胸壁肌撕裂、肋间神经损伤以及术后留置胸导管等多方面因素，胸腔镜肺叶切除术后疼痛剧烈，可诱发全身炎症反应，增加肺部并发症风险，不利于患者术后快速恢复［1］。有效镇痛不仅能够提高患者舒适度，减轻炎症反应，还有助于预防术后急性疼痛发展为慢性疼痛，改善患者术后转归［2］。竖脊肌平面阻滞（ESPB）作为胸科手术的常用区域阻滞技术，能够为患者提供确切的镇痛效果［3］，且操作容易、安全性较高。研究［4-5］报道，局部麻醉药的注射容量是ESPB 镇痛效果的影响因素。罗哌卡因作为ESPB 的常用局部麻醉药，常用浓度为0.5%［6］，但其获得最佳镇痛效应的适宜容量至今尚无统一标准。罗哌卡因在临床使用的经典容量为20 mL，既往有研究［7］显示30 mL 罗哌卡因用于神经阻滞能够提高镇痛效果。本研究将30 mL 罗哌卡因应用于非小细胞肺癌患者胸腔镜肺叶切除术ESPB中，并与经典容量对比，旨在探索ESPB罗哌卡因的最佳容量。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020 年6 月—2022 年6 月华中科技大学协和江北医院收治的非小细胞肺癌患者120 例。纳入标准：①诊断为非小细胞肺癌，拟行全麻单孔胸腔镜肺叶切除术；②年龄范围为18～64岁；③BMI 20～30 kg/m2；④美国麻醉医师协会（ASA）分级属于Ⅰ～Ⅱ级；⑤无神经穿刺禁忌证。排除标准：①严重肝肾功能不全者；②凝血功能障碍者；③有阿片类药物滥用史者；④穿刺点局部感染者；⑤对局麻药过敏者；⑥长期酗酒者；⑦长期使用慢性镇痛药物者。所有患者随机分为两组。观察组60 例，男35例，女25 例；年龄（52.48 ± 8.91）岁；BMI（22.36 ±3.11）kg/m2；ASA 分级为Ⅰ级34例，Ⅱ级26例；手术部位在左侧33 例，右侧27 例；手术时间（144.58 ±15.71）min；术中出血量（102.54 ± 23.58）mL。对照组60 例，男33 例，女27 例；年龄（53.12 ± 8.76）岁；BMI（23.12 ± 2.67）kg/m2；ASA 分级为Ⅰ级32例，Ⅱ级28例；手术部位在左侧31例，右侧29例；手术时间（146.69 ± 18.23）min；术中出血量（105.74 ±25.36）mL。本研究未违反伦理相关规定并获得伦理审批通过，同时患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 患者术前予以至少8 h 禁食，至少2 h 禁饮，不予以术前用药。入室后，行心电图、血压、脉搏血氧饱和度等常规监测，建立外周静脉通路。麻醉诱导前，两组均由同一高年资麻醉医师实施ESPB。患者采取侧卧位，采用SNERVE 超声仪，选用Navis超声仪（2～5 Hz），常规消毒铺巾后，将探头纵向置于T5水平中线，然后横移（距离中线3 cm），逐一识别斜方肌、菱形肌、竖脊肌和横突。穿刺针采取平面内技术，由尾侧朝向头侧进针，当针尖触及横突抵达竖脊肌平面，穿刺针回抽无血后，缓慢予以局麻药物注射，其中对照组予以0.5%罗哌卡因20 mL注入，观察组予以0.5%罗哌卡因30 mL注入。阻滞30 min内若阻滞平面抵达T3～T7，则判定为阻滞成功，然后实施麻醉诱导。麻醉诱导：予以咪达唑仑（江苏恩华药业）0.05 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业）0.4 μg/kg、丙泊酚（西安力邦制药）1.5 mg/kg、罗库溴铵（浙江仙琚药业）0.8 mg/kg。然后行气管插管，予以机械通气，双肺通气时，潮气量（VT）为8 mL/kg，RR 为12 次/min，呼吸比=1︰2，氧流量为2 L/min，吸入氧浓度60%，PETCO2维持35～40 mmHg；单肺通气时，VT为6 mL/kg，RR为16次/min，呼吸比=1︰2，吸入氧浓度80%，PETCO2维持35～40 mmHg。麻醉维持：予以丙泊酚靶控输注（血浆靶浓度4.0 μg/mL）以及瑞芬太尼靶控输注（血浆靶浓度2.0～5.0 ng/mL），并间断予以罗库溴铵0.15 mg/kg 静脉注射，术中维持MAP、HR波动程度小于基础值的20%，BIS值处于40～60。于腋中线胸4～5肋之间作切口（大约4 cm），行胸腔镜手术，做肺叶切除以及淋巴结清扫。术毕予以胸腔引流管的留置，将气管导管拔除以后将患者送入麻醉恢复室。患者均连接PCIA镇痛泵，配方为舒芬太尼2.0 μg/kg + 托烷司琼10 mg，用生理盐水稀释至100 mL，镇痛泵参数：以2 mL/h 作为背景剂量，以0.5 mL作为单次注射剂量，锁定时间设定为15 min。持续镇痛至术后48 h，维持视觉模拟评分（VAS）<4分，VAS评分≥4分时，可予以羟考酮1 mg进行补救镇痛。

1.3 观察指标及观察方法 镇痛情况：记录术后首次镇痛泵按压时间、48 h 舒芬太尼用量和补救镇痛率，并记录两组阻滞起效时间（定义为完成局麻药注射到阻滞侧出现皮肤冷觉感受减退所经历的时间）。炎症因子：于术前（麻醉诱导前）和术后24 h抽取患者外周静脉血，离心（3 000 r/min、15 min）分离获得血清，进行IL-6、IL-8 水平测定，检测方法为ELISA 法。术后恢复情况：记录两组术后恢复进食时间、首次下床活动时间、引流管拔除时间以及住院时间。早期恢复质量：于术前及术后24、48 h评估患者术后早期恢复质量，采用40项恢复质量评分量表（QoR-40）［8］作为评定工具，该量表总分为40～200分，评分越高则意味着患者恢复质量越好。不良反应：记录两组恶心呕吐、皮肤瘙痒等发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0 统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验或方差分析；计数资料采用χ2检验或Fisher 精确概率检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组镇痛情况比较 两组首次镇痛泵按压时间、术后舒芬太尼用量、阻滞起效时间比较见表1；观察组及对照组术后48 h内补救镇痛率分别为8.33%（5/60）、20.00%（13/60），两组比较，P<0.05。

表1 两组首次镇痛泵按压时间、术后舒芬太尼用量、阻滞起效时间比较（± s）

表1 两组首次镇痛泵按压时间、术后舒芬太尼用量、阻滞起效时间比较（± s）

注：与对照组比较，*P<0.05。

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2.2 两组手术前后血清炎症因子水平比较 两组手术前后血清IL-6、IL-8水平比较见表2。

表2 两组手术前后血清炎症因子水平比较（pg/mL，± s）

表2 两组手术前后血清炎症因子水平比较（pg/mL，± s）

注：与对照组比较，*P<0.05；与同组术前比较，△P<0.05。

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2.3 两组术后恢复情况比较 两组恢复进食时间、首次下床活动时间、引流管拔除时间、术后住院时间比较见表3。

表3 两组恢复进食时间、首次下床活动时间、引流管拔除时间、术后住院时间比较（± s）

表3 两组恢复进食时间、首次下床活动时间、引流管拔除时间、术后住院时间比较（± s）

注：与对照组比较，*P<0.05。

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2.4 两组不同时间点QoR-40评分比较 不同时间点QoR-40评分比较见表4。

表4 两组不同时间点QoR-40评分比较（分，± s）

表4 两组不同时间点QoR-40评分比较（分，± s）

注：与对照组比较，*P<0.05；与同组术前比较，△P<0.05。

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2.5 两组术后不良反应比较 观察组术后出现恶心呕吐6例、头昏4例、皮肤瘙痒0例、肺炎0例，对照组分别为11、3、1、1例，两组比较，P>0.05。

3 讨论

肺叶切除是非小细胞肺癌的有效治疗方法之一，尽管胸腔镜手术具有微创性，但患者术后仍存在明显疼痛，肋间神经、肌肉损伤和术后留置的胸腔引流管刺激均可造成术后疼痛。若围术期镇痛不佳，将会患者术后恢复延迟，增加并发症，影响术后转归［9］。因此，优化围术期麻醉镇痛效果对于胸腔镜肺叶切除术患者术后快速恢复意义重大。ESPB 作为一种新型区域神经阻滞技术，能够使胸科手术患者术后获益。众多研究表明［10-11］，ESPB 复合全麻能够减少胸腔镜肺叶切除术患者围术期阿片类药物用量，既减轻术后疼痛，改善患者术后恢复质量。在既往研究中，关于ESPB 在胸科手术中的应用效果研究，多是基于相同容量局麻药来实施ESPB。但目前关于ESPB中局麻药最佳容量研究的报道少见。

ESPB 的解剖基础在于局麻药经脊椎旁竖脊肌与胸椎横突之间注入后能够渗透至肋间肌肉，穿越肋横突孔，进而到达胸脊神经腹侧支及背侧支，甚至能够扩散至椎旁间隙，而发挥阻滞作用［12］。FORE‑RO 等［13］最先报道采用0.5%罗哌卡因20 mL 实施ESPB，能够有效对T3～T9脊神经支配区域产生阻滞作用。EL-BOGHDADLY 等［14］研究显示，在T5水平行ESPB 注射0.5%罗哌卡因20 mL，可有效阻滞同侧T3～T8脊神经支配区域。因此，0.5%罗哌卡因20 mL 已成为ESPB 局麻药的经典容量。近年研究发现［15］，ESPB对脊神经前支的阻滞效果与局麻药容量有着紧密相关性。研究［16］表明，0.5%罗哌卡因ESPB 用于肺叶切除术镇痛的95%有效容量达到26.9 mL（95%CI：25.3～35.2 mL）。文献［17］报道，予以30 mL 局麻药推注可扩大阻滞范围为9 个节段。以上研究提示，局麻药的最佳容量有待进一步探讨。本研究显示，相比对照组，观察组首次镇痛泵按压时间延迟，术后舒芬太尼用量用量减小，术后48 h 内补救镇痛率降低，这提示相比经典容量，30 mL 的0.5%罗哌卡因用于非细胞肺癌行胸腔镜肺叶切除患者中能够产生更优的镇痛效果。本研究还显示，观察组ESPB 阻滞起效时间相比对照组提前，这可能是因为较大的局麻药容量，可能快地抵达麻醉解剖平面。先前研究［18］表明，局麻药注射容量较大，扩散范围更广泛，随着时间推移向椎旁渗透多，故能够提供更全面的阻滞范围，发挥更持久、强效的镇痛效应。本文结果显示，与对照组相比，观察组术后恢复进食时间、首次下床活动时间及引流管拔除时间均明显提前，并且观察组术后24、48 h 的QoR-40 评分显著高于对照组，这表明30 mL 罗哌卡因ESPB 有利于患者术后恢复，可提高早期恢复质量，优于经典容量罗哌卡因ESPB。手术创伤及术后疼痛可激活炎症反应，引起炎症细胞因子分泌增多，从而使得患者疼痛敏感化，进而可能向慢性疼痛发展，炎症还可影响切口愈合，使得术后恢复延迟，不利于早期康复［19-20］。血清IL-6、IL-8均是反映机体炎症反应程度的可靠指标。本研究结果显示，相比对照组，观察组术后24h 血清IL-6、IL-8 水平显著低于对照组，提示30 mL 罗帕卡因ESPB 能够更好地抑制炎症反应，这可能与其更好的镇痛作用有关。此外本研究中两组不良反应发生率对比差异无统计学意义，提示30 mL 0.5%罗哌卡因具有较好的安全性。

总之，相比经典容量0.5%罗哌卡因，30 mL 的0.5%罗哌卡因行ESPB能够为非小细胞肺癌行胸腔镜肺叶切除术患者提供更优的镇痛效果，减少术后阿片类药物用量，抑制炎症反应，利于患者术后早期恢复。