超声要素化分析在囊实性甲状腺乳头状癌风险评估中的应用价值

彭彩芹

（灌云县人民医院超声科 江苏 连云港 222200）

甲状腺癌是超声检查中较为常见一种恶性内分泌系统肿瘤，且其发病率有逐渐升高的趋势[1]。甲状腺癌中最为常见的病理类型是乳头状癌，乳头状癌虽然具有生长缓慢，预后良好等特点，但是其容易发生淋巴结颈部转移[2-3]，而超声对于其诊断灵敏度较低，但是超声对于结节的诊断灵敏度较高。常规超声对于恶性结节的评价一般包括大小、形态、边界，纵横比、内部回声，血供等特征[4]，这些特征容易受到主观认识差异而影响最终判断结果，本文通过研究甲状腺囊实性结节内实性区大小、体积、距甲状腺包膜距离与颈侧区及中央区淋巴结转移之间的相关性，为临床治疗方案选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年3 月—2022 年12 月于灌云县人民医院经超声诊断为甲状腺囊实性结节并经病理证实为乳头状癌的患者57 例，其中男25 例，女32 例，年龄21 ～73 岁，平均年龄（46.04±4.86）岁。纳入标准：①甲状腺囊实性结节均经过手术病理得到明确诊断；②均进行超声检查；③均可检查沟通，无其他恶性疾病；④无心肝肾等重要脏器疾病；⑤无凝血功能障碍及免疫系统疾病者；⑥行甲状腺部分或全切术及中央区淋巴结清扫术。排除标准：①曾经有颈部淋巴结手术史；②甲状腺癌其他病理类型；③非首次甲状腺手术；④超声资料不完整；⑤病灶局部紧靠甲状腺包膜并且包膜不连续或病灶突出包膜外；⑥甲状腺短期内经过内科治疗；⑦甲状腺术后12 月内出现复发现象。

1.2 方法

选用飞利浦HD11、飞利浦IU22、西门子S2000、GE S7 等彩色多普勒超声诊断仪，探头频率选择（7.0 ～12.0）MHz。患者取仰卧位，将枕头放于颈后，使颈部充分暴露，按顺序扫查甲状腺两侧叶、峡部及颈部各区。超声要素化评价内容：甲状腺囊实性结节内实性区前缘、后缘、外侧缘及内侧缘分别与甲状腺前壁包膜、后壁包膜、颈动脉及气管之间最短距离，见图1。如果实性区紧靠甲状腺包膜，而包膜连续光整无破坏，则二者之间距离为0。在横切面时测量实性区前后径（A）、左右径（B），纵切面测量实性区上下径（C），根据椭圆形体积公式计算其体积V=A×B×C×π/6。

图1 甲状腺横切面囊实性结节实性区距包膜距离

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料用频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；采用多元逐步分析颈侧区及中央区淋巴结转移相关影响因素，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状腺乳头状癌患者转移情况分析

57 例病理为乳头状癌的甲状腺囊实性结节患者中：14 例颈侧区淋巴结转移，43 例无颈侧区淋巴结转移；34 例中央区淋巴结转移，23 例无中央区淋巴结转移；中央区及颈侧区淋巴结同时转移有12 例。

2.2 颈侧区淋巴结转移与超声特征之间关系

单因素相关分析显示，颈侧区淋巴结转移与结节内实性区最大直径、体积、距甲状腺内侧壁包膜距离、前壁包膜距离及后壁包膜距离均具有相关性（P＜0.05），见表1。多元逐步相关分析显示，实性区体积＞0.35 cm3（P＜0.001）、最大的直径＞2 cm（P=0.001）、实性区与前壁包膜之间距离≤0.22 cm（P=0.005）、实性区与内侧壁包膜之间距离≤0.25 cm（P=0.024）是颈侧区淋巴结转移的独立危险因素，见表2。

表1 颈侧区淋巴结转移与超声特征相关性分析[n（%）]

表2 颈侧区淋巴结转移影响因素多元回归分析

2.3 中央区淋巴结转移与超声特征之间关系

单因素相关分析显示，中央区淋巴结转移与结节内实性区最大直径、体积、距甲状腺内侧壁包膜距离、前壁包膜距离及后壁包膜距离均具有相关性（P＜0.05），见表3。多元逐步相关分析，实性区体积＞0.35 cm3（P＜0.001）、实性区距后壁包膜的距离≤0.26（P=0.022）是中央区淋巴结转移的独立危险因素，见表4。

表3 中央区淋巴结转移与超声特征相关性分析[n（%）]

表4 中央区淋巴结转移影响因素多元回归分析

3 讨论

中央区淋巴结转移超声检出率较低，特别是小于1 c m 微小转移淋巴结，是因为颈部骨性组织及周围软组织的干扰所致[5]。有学者认为超声可以较好检出颈侧区淋巴结转移，但也只是诊断有明显超声特征表现的转移性淋巴结[6]，据文献报道超声仅仅可以发现约10% 的转移性淋巴结[7-8]。所以本研究通过超声要素化评价甲状腺囊实性结节，预测淋巴结颈部转移的风险，为外科手术的选择提供重要参考。当恶性甲状腺囊实性结节侵犯至甲状腺包膜时，可以使包膜不连续而突出甲状腺轮廓外，进而侵犯周围组织甚至发生淋巴结转移，所以本研究排除这种高风险的甲状腺囊实性结节。

有研究认为恶性甲状腺囊实性结节位于上极相对容易引起颈侧区淋巴结转移，而中下级引起中央区淋巴结转移是大概率事件[9]，这仅仅对结节位置分布大概描写，本研究对囊实性结节位置更加具体化。甲状腺腺体及包膜内有丰富淋巴管网，恶性结节可以通过侵犯淋巴管网向颈部淋巴结转移，恶性结节离包膜越近越容易侵犯淋巴管，且侵犯范围越大，淋巴结转移的概率就越高。有报道显示，恶性结节离甲状腺前后壁越近，越容易发生中央区淋巴结转移[10]。Seong 等[11]报道恶性甲状腺结节中央区淋巴结转移的独立的危险因素是距前壁、后壁包膜距离＜0.19 cm，本研究多元逐步分析所示，实性区与前壁包膜之间距离≤0.22 cm、实性部分与内侧壁包膜之间距离≤0.25 cm 是颈侧区淋巴结转移的独立危险因素，实性区距后壁包膜的距离≤0.26 cm 是中央区淋巴结转移的独立危险因素，这些均可以说明恶性结节越靠近包膜，淋巴结转移的可能性就越大。

甲状腺囊实性结节中包括液性和实性结构，其中对于实性区评价是评定结节性质的关键[12]，液性成分可能是由于肿瘤液化坏死导致。目前甲状腺管理指南及病理定义使用最大直径作为结节大小的代表指标。但是肿瘤分期并不是和最大直径完全相关，因为结节最大直径并不能反应三维空间体积。国外学者报道[13]超声评价结节的三维体积比最大直径更能预测是否有颈部淋巴结转移。本研究所示，实性区体积＞0.35 c m3，发生颈侧区、中央区淋巴结转移的风险就增高，这和Park 等[14]报道相符。美国癌症学会（American Cancer Society,ACS）指南中提示，结节最大直径＞1 cm 是淋巴结颈部转移的高危险因素，本文通过多因素逐步分析所示，最大直径＞2 cm 是颈侧区淋巴结转移的独立危险因素，这与国内学者崔瑾等[15]报道相符。本研究中还存在着一些不足：研究的样本数目不足，需要更大样本数目来证明研究结果；随访时间只有12 月，可能出现随访时间较短转移灶尚未被发现。

综上所述，本研究所示病理为乳头状癌的甲状腺囊实性结节实性区距包膜距离越近发生淋巴结颈部转移的风险就越高，实性区体积＞0.35 cm3、最大直径＞2 cm、与前壁包膜之间距离≤0.22 cm、与内侧壁包膜之间距离≤0.25 cm 是颈侧区淋巴结转移的独立危险因素，实性区体积＞0.35 cm3、距后壁包膜的距离≤0.26 cm 是中央区淋巴结转移的独立危险因素，通过超声要素标准化分析甲状腺囊实性结节来评估淋巴结颈部转移的风险，为临床治疗提供重要参考意义。