超声诊断植入式输液港留置中尖端异位1 例

王涵月，张重军，陈 黎，贾荣娟，李 璐，范校周（通信作者）

（1 中国人民解放军总医院京中医疗区安宁庄门诊部 北京 10085）

（2 北京卫戍区海淀第八退休干部休养所门诊部 北京 100195）

（3 空军军医大学空军特色医学中心 北京 100142）

癌症病例每年增加超过大概18 万例[1]，自Niederhuber 等人于1982 年引入完全植入式静脉通路端口（implantable venous access port，IVAP）以来，对于需要安全和永久静脉通路的患者，IVAP 的植入已迅速发展成为最广泛的首选治疗选择，重复给予化疗的患者需求更为突出[2]。IVAP 是可以长期留置于皮下的一种闭合静脉输液系统，与外周放置中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）和中心静脉导管相比，IVAP 不仅可以避免外周静脉中化疗药物引起的潜在血管损伤，减少静脉穿刺频率，减轻患者痛苦，而且植入IVAP 后，患者在不使用时淋浴、游泳等日常活动不受限制，可明显提高生活质量。尽管有这些优点，但是IVAP插入相关的并发症，依然对患者产生很大威胁，临床医师需要对并发症引起重视，及早发现并治疗，对减轻患者痛苦，挽回患者经济损失，意义很大。

1 病例简介

男，74 岁，2021 年4 月诊断为胃腺癌Ⅳ期，5 月行IVAP 手术，手术具体过程为：患者仰卧位，头部转向对面，右侧胸锁乳突肌暴露，于超声引导下以右侧胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头交点为穿刺点，用稀释5 mL 的利多卡因麻醉穿刺点，向颈内静脉置入7.0F 的导管13 cm，锁骨中点下2 cm 切开皮肤约5 cm，钝性分离皮下组织放入输液港，打通皮下隧道，将颈内静脉内输液管沿皮下隧道接通输液港，皮肤缝合固定输液港，置入后回抽通畅。胸片见尖端位于胸6 椎体右缘水平（图1a）。2021年10 月患者入院化疗，行右上肢静脉血管检查逆行追踪输液管，发现尖端位于颈内静脉头侧，未向下腔静脉方向走行，H 表示头侧，C 表示尾侧（图1b）；随后胸片进一步检查亦提示输液管尖端向头侧走行（图1c）。

图1 异位前后对比图

2 讨论

癌症患者的数量正在增加，大多数癌症患者需要使用化疗方式进行治疗，化疗药物大部分具有毒性和刺激性，治疗时须通过静脉长期输注药物及营养物质，反复静脉穿刺会导致局部炎症，甚至皮肤局部感染，最终引发败血症对患者造成较大的损伤[3]。目前，IVAP 和PICC 两种方式可以避免反复多次穿刺、确保通路充分畅通、提高患者生活质量，具有安全性高和使用时间长等明显优势，在肿瘤患者中已经被普遍应用进行治疗。由于手术方式的不同，虽然IVAP 与PICC 两种方法的导管寿命没有显著差异，但是IVAP 首次穿刺成功率更高，而且静脉血栓、静脉炎以及穿刺点感染等总并发症发生率低[4-5]；同时IVAP 没有体外装置，护理简单，着装选择基本不受限，对患者日常生活影响较小；IVAP在使用＞12 个月时成本可能比PICC 低，研究显示导管的持续时间范围为12 ～22 个月[6]；一旦IVAP 插入部位切口愈合，患者就可以游泳、洗澡、淋浴和参加不受限制的水上活动，如果患者是狂热的水上运动爱好者，IVAP 具有更为明显的优势。总之，考虑与工作、运动、经济和社交互动相关的活动水平使IVAP 其成为绝对优越的选择，值得推广[7]。目前，主要有三种置管方式，分别是超声引导下经皮穿刺、外周静脉局部麻醉手术切开、盲穿，其中超声引导下经皮穿刺术相对其他两种方式实时可视、方便快捷，并发症的发生率较低，是首选的手术方式[8-10]。本例患者采用此方式进行置管，一定程度上降低了并发症的发生率。IVAP 置入后的总体并发症发生率为3.1%～33.9%[11]，可分为早期并发症（植入后＞24 h 和＜30 天）或晚期并发症（植入后30 天以上），常见的早期并发症包括血胸、气胸、端口部位血肿、空气栓塞、心律失常、心包填塞和臂丛神经损伤[12-13]，晚期并发症包括纤维蛋白阻塞、血源性感染、血栓形成、端口部位感染和内翻、上腔静脉侵蚀和穿孔以及导管功能障碍、破裂和异位[14-15]。最常见的并发症依次是感染、血栓形成、导管异位及导管断裂和功能障碍[16]。研究显示IVAP 植入的成人导管异位率约为0.3%～10%[10]，儿童约为1.4%～3.6%[17]，随IVAP 植入方法的不同导管异位率也不同，在超声引导下进行手术与通过体表定位进行的手术相比，导管异位的发生率相对较低；同时有研究表明，通过上腔静脉植入IVAP 的导管异位率通常高于通过颈内静脉，这可能与颈内静脉和上腔静脉之间的解剖关系有关[18]。有少数学者还发现通过右侧颈内静脉比左侧颈内静脉进行的手术异位率低[10]，选择正确的颈内静脉也是降低导管异位发生率的关键。本例患者是通过右侧颈内静脉进行手术，最大限度降低了导管异位概率。但是目前导管尖端的理想位置仍存在争议，通常认为上腔静脉的下1/3 或上腔静脉与右心房的连接处是最佳位置，静脉血栓形成和导管通畅性异常的发生率最低[19-22]。导管尖端的位置对于预防并发症和保持输液顺畅非常重要，导管血栓一旦形成会影响输液的通畅性。导管尖端异位是指导管尖端植入上腔静脉或右心房以外的静脉，少数导管可进入颧静脉、肋间上静脉和胸内静脉，导管插入的过长可能导致导管进入右心室、冠状窦，甚至下腔静脉[23]。当导管尖端位于右心房或更深时，可能发生心律失常、心包填塞甚至心脏穿孔等并发症，据报道，导管异位可能会影响血管内流动模式，也是静脉血栓形成的独立危险因素，从而增加导管血栓形成的风险[24]。将导管平行于血管壁放置有助于降低导管移动的风险和血管壁的损坏。当引流不畅时应首先检查导管位置是否正确，异位原因可能与导管转弯处夹角过小、先天血管畸形、人为测量误差、手臂和肩部剧烈活动以及在导管插入过程中反复呕吐和咳嗽引起的胸腔内压力变化等因素有关[25-28]。此外，躯体运动、体位改变、颈部屈曲、充血性心力衰竭和高血流量也可能导致这种异位[29]。导管尖端向颈内静脉头侧异位的较少见，文献报道了11 例静脉导管尖端异位，6 例为乳腺癌，11 例为肺癌[30]，本文报道了1 例胃癌，本例患者临床症状以咳嗽、咳痰为主，自发异位的机制尚未明确，推测咳嗽咳痰时胸腔压力、容积剧烈变化，中心静脉压也同时改变，血流的反复冲击造成了该例患者输液管尖端异位。导管尖端异位可能伴有各种症状，例如颈部、肩部和耳朵疼痛，本例患者未产生这些症状。

尖端异位一旦形成，会影响导管功能，给患者造成身心损伤及额外的经济负担。因此，建议在发生导管异位时，应及时重新定位，如果患者不需要长期静脉治疗，建议移除，否则，建议进行更换，对于一些不能进行经皮复位技术的医疗中心或有经济困难的患者，简单的手法重新定位也是一种可用的方法，而且治疗成本较低。常规超声检查不仅可以确诊输液港尖端异位，还可以动态观察异位情况。临床医师应对导管异位并发症有充分的认识，对于慢性咳嗽或四肢活动频繁的患者应建议定期检查导管尖端位置，以消除导管异位的风险，采取有效的预防措施减少并发症的发生，并且应及时正确地处理已发生的并发症。此外，对患者进行健康教育也是必不可少的，避免剧烈运动；如有不明原因发热、胸痛等症状立即就医；避免局部摩擦，防止皮肤破裂；定期复查。IVAP 的使用与并发症关系密切，大多数可以在不移除导管的情况下得到有效控制，最大限度地减少医源性损伤及与导管相关的并发症，这一点非常重要。如果在穿刺期间采取适当的预防措施并维持护理计划，可以长期使用中心静脉端口，例如定期进行端口护理和清洗。本例超声检查报道了1 例胃癌患者输液港尖端异位，并分析了异位原因，为今后输液港尖端异位诊断与治疗积累经验。