肾原发性神经内分泌肿瘤误诊2 例并文献复习

周 鹏，黄科峰，周 怡（通信作者），芦 丹，胡艳丽，刘 鹏，胡 冰

（联勤保障部队第九九一医院放射诊断科 湖北 襄阳 441000）

神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumor，NET）是起源于神经内分泌细胞的一组异质性肿瘤，好发于胃肠道，原发于肾脏的罕见，在肾脏恶性上皮肿瘤中所占比例不到1%[1-2]。首例由RESNICK 等[3]1966 年发表，至今仍只有少量的病例和病理分析[4-6]。现对我科误诊的2 例肾原发性神经内分泌肿瘤的临床、病理、免疫组化及影像学表现等进行探讨及文献复习。

1 一般资料

病例1：患者女，52 岁。体检发现右肾占位1 年余，未行特殊处理，近期CT 复查发现肿块增大，遂入院治疗。影像学检查：CT 平扫示右肾门下方见结节状稍高密度影，边界清晰（图1a）；动态三期CT 增强，轻度持续性强化，可见“杯口征”（图1b）；MRI：T2WI 示等低信号，其内信号均匀（图1c）；DWI 序列示高信号（图1d）；化学位移成像，反相位未见明显信号衰减。结合CT 及MRI 检查，考虑乏脂肪错构瘤。行全麻下“腹腔镜中转开放右肾部分切除术+肾周粘连松解术”。术后送检肾脏取材制片，回报：（右肾中极）神经内分泌肿瘤（不典型类癌），癌灶局部侵及周围脂肪组织，可见脉管内癌栓，未见神经侵犯。

图1 影像学检查

免疫组化：CD56（+），Syn（+），EMA（局部+），Pax-8（-），WT-1（-），CA-IX（-），Vimentin（部分+），INI1（+），FH（+），SDHB（+），cD10（-），ck7（-），CgA（-），TFE3（-），HCK（-），ALK（-），Ki-67（Li约5%～10%）。术后患者行PET/CT 检查，未见转移灶。

病例2：患者男，36 岁，间断性左腰部疼痛半年，入院接受治疗。影像学检查：CT 平扫左肾等低密度肿块，呈囊实性，边界较清，其内可见若干小条状及斑点状钙化灶（图1e）；动态CT 三期增强，肿块实质部分持续性强化，囊性部分无强化，肾盂、肾盏受肿块压迫，肾静脉见充盈缺损（图1f）；MRI：T1WI 病灶示等低信号，其内可见亚急性期出血灶，呈中央等周边高信号（图 1g）；T2WI 示高低混杂信号，病灶周围可见低信号的假包膜；DWI 序列示混杂高信号。18F-脱氧葡萄糖PET/CT 显像显示，病灶周边摄取轻度，标准化摄取（SUV）值1.5，中央病灶摄取不显著，呈放射性摄取缺损状态（图 1h），综合多模态影像学检查，较大可能考虑肾癌。行全麻下“腹腔镜下肾根治性切除术”。术后送检肾脏取材制片，回报：（左肾）肾脏神经内分泌肿瘤，考虑为高分化神经内分泌肿瘤，部分区域瘤细胞核大、核仁明显，核分裂象约2 ～3 个/10HPF，Ki-67（热点区域L1 约30%），肿瘤最大径3.5 cm；侵犯肾窦，脉管内可见癌栓，肿瘤性坏死尚未出现；送检“左肾静脉瘤栓”经全取制片，未见存活肿瘤细胞，镜下为血凝块和坏死物。

免疫组化：PCK（+），CD56（+），EMA（+），Syn（+），CgA（+），INSMI（+），SSTR2（+），CK20（散在+），MeLan-A（灶+），PAX-8（-），PAX2（-），GATA3（-），TFE3（+），CD117（-，阳性对照+），Ck7（-），CD10（-），HMW（-），VIM（-），TFEB（-），HMB45（-），TTF-1（-），P53（野生型），RBI（+），SDHB（+），FH（+），Ki-67（热点区域Li 约30%）。

2 讨论

肾脏神经内分泌肿瘤目前发病机制仍不明确，一般认为是由于先天性和后天性异常的神经内分泌细胞所致。原始全能干细胞分化为神经内分泌细胞最被广泛认可[7]。另一种认为起源于胚胎时期误入肾脏的神经脊或胰腺组织，或者从一个未被发现的原发性肿瘤转移而来[8]。最新WHO 肾脏肿瘤分类（2016）将其分成高中分化的类癌、非典型类癌及低分化的小细胞和大细胞神经内分泌癌及副神经节瘤[9]。分化好的神经类分泌肿瘤，非典型类癌最为罕见，好发于40 ～70 岁，男性稍多女性，多见右肾，多无明显临床症状。多数患者为体检发现，少部分有背部或腹部疼痛，累及集合系统时可见肉眼血尿。有文献[10]报道15%高分化神经内分泌肿瘤患者可合并类癌综合征，如水肿、恶心、呕吐、腹泻、呼吸困难等。

肾原发性神经内分泌肿瘤国内外影像学报道也较少[11-13]，分化较好的神经内分泌肿瘤表现为边界清晰的实性肿块，好发肾门附近，并发马蹄肾者病灶多位于峡部附近[7]。分化较差的NET 常表现为浸润性肿块，边界不清。分化良好的NET 钙化最为常见，发生率约26.5%，可伴有小灶性出血与囊变，而分化差的NET 可见大片坏死、易出血[14]。该病例2 例中，实性肿块1 例，CT 平扫为稍高密度，肿块与肾实质呈“杯口征”，而另1 例肿块较大，成分复杂，见钙化、囊变及出血，2 例病例T2WI 序列实性部分均呈等低信号，DWI 示高信号。动态增强，病灶强化程度随时间延长不断提高，表现为符合文献报道的“持续性强化”[15-16]。其中1 例病例18F-脱氧葡萄糖PET/CT显像仅病灶周边轻度摄取，SUV 值1.5，略高于正常肌肉摄取程度，表明18F-脱氧葡萄糖PET/CT 检查对神经内分泌肿瘤的检出不敏感，此点与文献报告一致[17]。近年来，一些学者采用18F-OCT 和18F-FDG 联合显像，利用神经内分泌肿瘤细胞表面生长抑素受体高表达的特性，其结果表明，这种方法可以提高神经内分泌肿瘤原发瘤和转移灶的鉴别诊断准确性[17]。本案2 例PET/CT 证实未见肾外转移灶。术前2 例影像诊断误诊，主要是与其他肾脏肿瘤在影像学表现上存在一定交叉重叠，很难与大多数肾脏肿瘤鉴别，影像检查只能作为肿瘤定位及初步诊断、预后评估，而不能作为确诊的依据，因此在临床，与以下疾病进行鉴别诊断：①透明细胞癌可囊变坏死及钙化，增强“快进快出”，有假包膜。② 嫌色细胞瘤密度均匀，轻中度强化，中央可见星芒状瘢痕。③乏血供错构瘤，钙化少见，无包膜，渐进性强化，化学位移成像同反相位图像显示病灶含脂类成分。

NEC 确诊及鉴别诊断主要依靠病理及免疫组化结果。常用的免疫组织化学标志物有嗜铬粒素A（CgA）、神经元特异烯醇化酶（NSE）、腺癌突触素（Syn）和CD56。其中CD56 在肾NEC 中常常表现为高表达，可作为一种诊断标记物。本案2 例中CD56（+）、Syn（+），Ki-67（Li 约5%～10%和30%），符合神经内分泌肿瘤分化良好的G2、G3 级特征。类癌、不典型类癌预后较好，目前已知首选治疗方法是手术。

综上所述，肾原发性神经内分泌肿瘤临床少见，虽然影像学表现缺乏特征性，但在肾门附近或马蹄肾患者峡部附近病灶，CT 平扫示稍高密度，T2WI 示等或稍低信号，DWI 示高信号，化学位移同反相位未见脂类信号，动态增强呈轻-中度强化，延迟呈持续性强化的情况下，当出现上述征象时需要考虑肾原发性神经内分泌肿瘤发生的可能性。