不同时间间隔艾司氯胺酮预先给药对小儿外科患者丙泊酚注射痛的影响

叶国妹 陈依君

氯胺酮是一种苯环己哌啶的衍生物，具有镇痛、镇静等作用，但可能出现致幻、噩梦等不良反应，因此限制了其临床应用。艾司氯胺酮是一种新型的右旋体氯胺酮，相比较与氯胺酮其与受体的亲和力更强、人体清除率更高，达到相同的麻醉效果剂量仅为氯胺酮的50%［1］。丙泊酚因其起效快、不易蓄积、苏醒迅速、控制性强和副作用少等优点，在临床中广泛应用。然而丙泊酚使用外周静脉通路静脉注射时，多存在明显注射痛，发生率为28%~90%［2］。研究发现［3］，氯胺酮能有效缓解丙泊酚注射痛，但艾司氯胺酮预防其注射痛的有效剂量和间隔时间不明确。本研究探讨不同间隔预先给药艾司氯胺酮对儿外科患者丙泊酚注射痛的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 择期手术拟行静脉麻醉诱导的患儿90例，年龄3.3~10.5 岁，ASA 分级I~II 级，排除标准：对局麻药过敏；哮喘；神经系统功能障碍不能配合；急诊手术；肝肾功能障碍；外周静脉炎；哭闹不配合患儿。所有患儿均于入手术室前开放外周手背静脉。随机分为小剂量氯胺酮预先注射60 s 组（A 组，30 例）、小剂量氯胺酮预先注射30 s 组（B 组，30 例）和利多卡因注射组（C 组，30 例）。

1.2 方法 A 组：艾司氯胺酮0.5 mg/kg 提前60 s 静脉注射；B 组：艾司氯胺酮0.5 mg/kg 提前30 s 静脉注射；C 组：利多卡因0.5 mg/kg 提前30 s 静脉注射；然后给予丙泊酚（意大利Corden Pharma S.P.A.）2.5 mg/kg 静脉推注。

1.3 注射痛的评定 注射丙泊酚静脉推注时按Ambesh 四点评分法［4］进行注射痛评分，0 分：无疼痛反应；1 分：轻度疼痛（有疼痛表示，但无体动反应）；2 分：中度痛（有疼痛表示并伴随明显的肢体退缩或乱动表现）：3 分：疼痛剧烈（表情痛苦，伴有缩手、皱眉、流泪等表现）。0 分代表无疼痛，1~3 分均提示疼痛发生。每组均计算其疼痛发生率。

1.4 围麻醉期观察 麻醉开始前，丙泊酚注射后2 min观察三组患儿心率、收缩压和舒张压变化，评价药物对血流动力学的影响。

1.5 统计学方法 采用 SPSS 18.0 统计软件。符合正态分布计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析；偏正态分布计量资料以M（Q1，Q3）表示，采用秩和检验；计数资料以n表示，采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

三组患儿年龄、性别、体质量比较差异均无统计学意义（见表1）。注射痛评分A 组与B 组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。与C 组比较，A 组和B 组丙泊酚注射痛评分均明显降低（P<0.001）（见表2）。三组患儿心率、收缩压和舒张压比较差异均无统计学意义（见表3）。三组患儿均未出现呼吸道分泌物增多、致幻等不良反应。

表2 三组患儿注射痛评分比较

表3 不同组间不良反应比较（±s）

表3 不同组间不良反应比较（±s）

项目 A 组 B 组 C 组 F 值 P 值心率（次/min） 89.77±14.34 97.60±15.00 90.20±16.51 2.43 0.09收缩压（mmHg） 103.97±10.65 102.27±11.张压（mmHg） 63.63±12.88 61.18±10.36 100.83±13.41 0.48 0.62舒03 62.38±12.60 0.31 0.73

3 讨论

丙泊酚是临床麻醉中使用最广泛的静脉麻醉药物，具有起效快、作用强、苏醒快、术后恶心呕吐发生率低等优点，是麻醉诱导期常用药物之一，但丙泊酚使用外周静脉通路静脉注射时，多存在明显注射痛，发生率为28%~90%［2］，使得麻醉诱导期质量下降，影响患者（尤其是儿科患者）麻醉舒适度，并可能导致体动、惊恐、应激等带来的意外受伤。当游离异丙酚穿过血管后，激活血浆激肽释放酶-激肽系统，释放缓激肽，刺激伤害感受器或神经末梢，进而诱发注射痛［3］。

氯胺酮是一种苯环己哌啶衍生物，具有镇痛、镇静的作用，在儿科患者麻醉中应用较多。艾司氯胺酮是氯胺酮中效价更强的右旋结构，镇痛效应是氯胺酮的2 倍。文献报道使用小剂量氯胺酮预先注射在成人中可以预防丙泊酚注射痛［4］。艾司氯胺酮主要是通过和NMDA 受体上的苯环己哌啶位点相结合，非竞争性抑制谷氨酸对NMDA 受体的激活作用，从而减弱兴奋性神经元的活动产生镇痛和麻醉作用。其可以通过用药局部和或中枢神经系统起作用。有研究［5］发现氯胺酮0.5 mg/kg 预先静脉注射可使丙泊酚注射痛从77.8%降至18.5%，即使小剂量氯胺酮0.1 mg/kg 亦可使丙泊酚注射痛从74.3%~86.7%降至25.7%~46.7%。ZHAO 等［6］在儿科患者中的研究发现，分别采用氯胺酮0.1 mg/kg、0.3 mg/kg 和0.5 mg/kg 预先15 s 同路静脉给药，丙泊酚注射痛发生率分别为56.5%、17.0%和14.9%，且均无不良反应。以上研究表明无论成人还是儿童，氯胺酮减少丙泊酚注射痛的效果具有剂量依赖性。本研究采用艾司氯胺酮儿科临床静脉常用低剂量0.5 mg/kg，在预先60 s 和30 s 给药间对注射痛的改善差异无统计学意义，但较利多卡因有改善差异有统计学意义。在镇痛并发症方面，艾司氯胺酮与利多卡因相比在心率、收缩压和舒张压影响方面差异均无统计学意义，且未出现致幻、分泌物增多等不良反应，可能与艾司氯胺酮使用剂量不高有关。鉴于儿科患者入室情绪不稳定的几率高，能在尽可能短的时间内平复情绪尤为重要，故而推荐采用提前30 s 给药。

除了艾司氯胺酮，预先或混合给予其他药物亦可减少丙泊酚注射痛，如局麻药利多卡因、阿片类药物、5-羟色胺拮抗剂、右美托咪定、糖皮质激素、氯胺酮。有研究［7］发现，无论预先给药还是混合给药均能使丙泊酚注射痛发生率从66.27%减少至40.91%，在这些药物中利多卡因使用频率最高，可预先、混合或和其他药物联合使用，减少注射痛的效果，预先给药可能比混合给药更有效。总之，临床上使用小剂量艾司氯胺酮（0.5 mg/kg）预先注射比利多卡因预先注射可明显减少儿科患者丙泊酚注射痛的发生率，推荐预先时间为30 s。