不同介入方法治疗急性髂股静脉血栓合并髂静脉压迫综合征疗效比较

魏强 王雅洁 高玉海 魏锋 沈苑

近年来随着下肢深静脉血栓（DVT）发病率逐年上升，DVT 的防治工作也不断引起医务工作者的重视。急性DVT 危害性广泛，尤其是急性髂股静脉血栓，早期如不及时治疗可并发肺栓塞等严重并发症危及生命，远期则会引起下肢肿胀、静脉性溃疡、血栓后遗症（PTS）等并发症。抗凝治疗是血栓治疗的基础，早期抗凝治疗可以预防血栓的延伸。在抗凝基础上介入手术则可以快速清除血栓，降低血管负荷，减少血栓相关并发症的发生率［1］。目前常用介入方法包括导管接触性溶栓（CDT）和经皮机械性血栓清除术（PMT）。髂静脉受压综合征（IVCS）又名May-Thurner 综合征［2］，现已证实IVCS 是继发性DVT 重要危险因素，也是影响CDT 和PMT 预后重要病因。本文比较PMT 和CDT 治疗急性髂股静脉血栓合并IVCS 的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018 年6 月至2021 年6月湖州市中心医院36 例急性下肢深静脉血栓患者的临床资料。纳入标准：临床资料完整，完成术后12 个月以上随访；18 岁<年龄≤81 岁；发病时间<14 d；经DSA 造影或超声确诊髂股静脉血栓合并IVCS。排除标准：抗凝、溶栓禁忌；预计生存时间<1 年；单纯急性周围型DVT。根据介入术式的不同将36 例患者分为机械性血栓清除组17 例（Angiojet 组），导管接触溶栓19例（CDT 组）。其中男20 例，女16 例；左侧28 例，右侧8 例。两组患者入院时一般资料、术前静脉通畅评分、术前大腿周径差无统计学差异（P>0.05），见表 1。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

一般资料 Angiojet 组（n=17 例） CDT 组（n=19 例） t 值 P 值年龄（岁） 60.65±9.77 62.21±8.11 0.524 0.455术前病程时间（d） 4.59±2.15 5.21±2.23术前大腿周径差（cm） 5.87±0.67 6.27±0.630.182 0.672 1.883 0.524术前静脉通畅评分分（分） 8.53±1.33 8.95±1.03 1.030 0.303

1.2 手术方法 两组患者术前均置入下腔静脉滤器（先健公司或美创公司），防止操作过程中血栓的脱落。根据患者恢复情况，一般在术后2 周左右取出下腔静脉滤器。AngioJet 组采用PMT 联合髂静脉腔内成形术。患者取俯卧位，B 超引导下顺行穿刺患侧腘静脉，留置6F 鞘，改平卧位，导丝配合导管行节段性造影明确血栓范围及髂静脉周围侧支情况。将超硬导丝置于下腔静脉，更换AngioJet 吸栓导管，按既定程序先将导管排气，把导管置于血栓范围内喷洒尿激酶20 U，15 min后系统改为吸栓模式，按照1~2 mm/s 速度，吸栓导管头在血栓范围内多角度、多次抽吸，抽吸时间一般控制在240~480 s。吸栓完成后对患肢再次进行造影评估血栓残留情况，如血栓残留较多，可选择8F guiding 导管吸栓或更换Unifuse（中国微创公司）置管溶栓，予尿激酶60~80 万U/d 持续泵注，直至血栓大部分或完全清除。如术中造影发现髂静脉存在狭窄或闭塞则同期行髂静脉球囊逐级扩张成形术，扩张后髂静脉狭窄>50%并有明显侧支循环时则行 Wallstent 支架（美国波科公司）植入术，植入支架确保覆盖病变段，近端不超过髂静脉开口1 cm，原则上不接触对侧血管壁，远端尽量不跨关节，两个支架之间重合不<3 cm。术后继续低分子肝素或利伐沙班抗凝治疗。CDT 组采用Unifuse（中国微创公司）置管溶栓+Ⅱ期髂静脉腔内成形术。患者取俯卧位，同样采用腘静脉入路，超声引导下患侧腘静脉穿刺并置鞘，造影显示血栓范围及髂静脉周围侧支情况，选择合适长度的溶栓导管，术中予尿激酶20 万U 临时推注。待返回病房后继续予尿激酶60~80 万U/d 持续泵注。监测患者凝血功能和纤维蛋白原变化。溶栓期间密切关注患者有无血尿、黑便等出血情况。溶栓48 h 后再次行静脉造影评估溶栓效果，直至不稳定血栓完全或大部分清除。一般溶栓时间为2~5 d，髂静脉腔内成形术则同上。

1.3 观察指标 大腿周径差是指患侧与健侧髌骨上15 cm 处周径差，静脉通畅评分［3］是指通过超声或造影评估下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉及腘静脉通畅情况，完全血栓阻塞为2 分，部分血栓阻塞1 分，完全通畅0 分，评分总和即静脉通畅评分。血栓清除率=（治疗前通畅评分-治疗后通畅评分）/治疗前通畅评分×100%。术后1、3、6、12 个月通过随访下肢静脉超声或造影了解静脉通畅情况。统计患者住院时间，治疗期间尿激酶的用量及血红蛋白尿、血尿、穿刺点血肿等围术期并发症情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0 统计软件。符合正态分布计量资料以（±s）表示，偏态分布则采用Mann-Whitney U检验；计数资料以（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

36 例患者手术均取得较好的疗效，术后肢体肿胀、疼痛均明显缓解。AngioJet 组滤器回收率100%，CDT 组回收率为94.47%（1 例因滤器倾斜、紧贴静脉壁未能取出）。治疗过程中AngioJet 组术后尿激酶用量（57.65±43.10）万U 比CDT 组（271.58±60.39）万U小，住院时间（4.94±1.14）d 较CDT 组（8.05±1.08）d 短，差异有统计学意义（P<0.05）。CDT 组中出现血管鞘管周围渗血2 例，穿刺鞘周围血肿1 例，予以对症处理并减少尿激酶用量后症状消失。AngioJe 组17 例患者术后均出现不同程度的血红蛋白尿，予以充分水化后1~2 d 血红蛋白尿消失；1 例出现穿刺点轻度血肿。AngioJet 组和CDT 组出血并发症发生率分别为5.9%和15.8%，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。36 例患者术后随访时间均>12 个月。AngioJe 组和CDT 组在术后1 个月静脉通畅率分别为94.1%和100%，在术后3个月静脉通畅率94.1%和89.4%，在术后6 个月静脉通畅率88.2%和84.2%，在术后12 个月静脉通畅率88.2%和84.2%，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表2 两组术后疗效相关指标评价

表3 两组术后1年内静脉通畅率比较［n（%）］

3 讨论

近年来随着DVT 发病率的逐年提高，对于DVT 的治疗观念也在不断发生变化。从传统的抗凝治疗，到现在介入下快速血栓清除术，各种DVT 的治疗方法不断涌现。传统的抗凝治疗虽然可以减少PTS 和PE 的发生，但其无法清除血栓，只能防止血栓的延伸。COMEROTA等［4］报道急性DVT 患者单纯抗凝治疗2 年内PTS 的发生率达40%。随着临床新技术的不断发展，特别是介入腔内技术的进步，DVT 的各种腔内治疗已在临床广泛应用。在抗凝基础上，介入手术血栓的快速清除，对于保护深静脉瓣膜，降低血栓后综合征的发生具有重要意义［5］。

CDT 是目前应用最广泛的溶栓方法，其主要通过溶栓导管在血栓范围内喷注尿激酶等药物，达到清除血栓的目的，有效率达85%~90%。XU 等［6］一项研究238例急性DVT 患者，通过置管溶栓治疗有效率达83.91%，出血发生率仅9.66%。本研究中CDT 组19 例血栓清除率达92.54%，出血相关并发症3 例（15.8%），与上述研究结果一致。在另一项研究中LIN 等［7］报道98 例急性DVT 中，AngioJet 组52 例，CDT 组46 例，AngioJet组较CDT 组尿激酶用量更少，住院时间短，差异有统计学意义，术后1 年随访静脉通畅率分别为68%和64%，差异无统计学意义。本研究中两组患者尿激酶用量方面AngioJet 组较CDT 组少，住院时间较CDT 组短，差异有统计学意义（P<0.05）。CDT 在临床应用仍有一定的风险及局限性，其尿激酶用量更多，住院时间更长，出血风险更大［8］。CDT 治疗过程中，患者需要接受多次DSA 检查以明确血栓清除情况，这也增加患者X 射线暴露和造影剂相关并发症。

Angiojet 吸栓因其可以短时间内快速清除血栓，开通血流，对于急性DVT 合并IVCS 的患者可以做到同期一站式治疗，明显减少尿激酶用量和缩短治疗时间。Angiojet 吸栓术后主要的并发症是血红蛋白尿［9］，少部分人在吸栓操作过程中会出现心慌、血压下降等并发症［10］。在本研究中，Angiojet 组17 例患者术后均存在不同程度的血红蛋白尿，通过充分水化及碱化尿液，一般在1~2 d 消失。目前研究认为，吸栓术后血红蛋白尿的形成是由多因素导致的［11］，但主要因素还是AngioJet导管反复抽吸血栓，破坏红细胞所致。因此在操作过程中控制Angiojet 导管抽吸时间，术后充分水化，可以减少血红蛋白尿发生率，保护肾功能［12］。本研究中3 例患者在操作过程中出现心慌、胸闷，暂停吸栓后自行缓解，考虑为导管刺激迷走神经兴奋所致。在本研究中两组患者中远期静脉通畅率相似，这与叶智慧等［1］研究一致。但在BASHIR 等［13］研究报道中，与CDT 相比，AngioJet 降低PTS 的发生率和严重程度，但两项研究均缺乏远期随访证据。髂静脉压迫综合征是继发性DVT重要危险因素［14］，因此在清除血栓的同时应同期处理IVCS，可以减少血栓复发和PTS 发生的风险［15］。

综上所述，在急性DVT 合并IVCS 的患者中，AngioJet 吸栓和CDT 联合腔内治疗均取得较好的疗效，但Angiojet 吸栓联合同期腔内治疗更有优势，其住院时间更短，尿激酶用量更少，使用范围更广。中远期看两种治疗方法均有较高的静脉通畅率，但在中远期PTS发生率方面尚有争议，需要进一步研究证实。