静脉联合局部注射氨甲环酸在肱骨近端骨折切开复位内固定术中的应用效果

李浙峰 周光伟 王峰 徐东 戴箴言 彭伟雄

肱骨近端骨折是肱骨骨折中最常见的骨折，占所有骨折的5%，其发病率随着老年人口的增加而增加［1］。大多数肱骨近端骨折可以保守治疗，积极的手术治疗有助于早期康复锻炼及术后功能恢复。经三角肌、胸大肌入路是目前切开复位内固定最常用的入路，但文献中仍有大量出血、血肿及伤口感染的报道［2］。氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）是一种抗纤溶药，能可逆与纤溶酶原结合，防止纤溶酶原与纤维蛋白结合，从而延缓纤溶［3］。由于其能有效减少失血，并不引起围术期血栓栓塞事件的发生，已被广泛应用于髋、膝、肩关节成形术、脊柱手术和下肢骨折手术中以减少失血［4］。但关于TXA 应用于肱骨近端骨折的效果报道较少［5］。本研究评价肱骨近端骨折切开复位内固定术中静脉联合局部注射TXA 的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年1 月至2020 年12 月在本院骨科住院治疗的肱骨近端骨折患者40 例，所有患者入院行术前检查，包括三大常规、X 线、三维CT、术前四肢血管B 超及骨密度（bone mineral density，BMD）等。纳入标准：①第一诊断为肱骨近端骨折（Neer 分型为2 部分、3 部分或4 部分骨折）；②年龄18~70 岁；③骨折时间<2 周；④凝血功能正常；⑤无心、脑、肺或其它重要脏器的严重基础疾病。排除标准：①既往有静脉血栓病史及有血栓形成倾向者；②长期口服抗凝与抗血小板药物；③开放性骨折或伴神经损伤；④合并上肢多处骨折；⑤病理性骨折、先天畸形等影响上肢功能的疾病。本项目经医院伦理委员批准，患者签署知情同意书。

1.2 方法 （1）分组：将符合入选的患者随机分为TXA组与对照组，每组各20 例。TXA 组患者皮肤切开前15 min 静脉滴注1 g/l00 mL TXA 及术中关闭创口前局部肌肉注射1 g/10 mLTXA。对照组的患者于手术开始前15 min 静脉注射0.9%氯化钠溶液100 mL 及关闭创口前局部肌肉注射0.9%氯化钠溶液10 mL。（2）手术方法：患者取平卧位，患侧肩胛骨予垫高，采用三角肌、胸大肌肌间隙入路。皮肤切开后，保护头静脉，分离三角肌和胸大肌之间的间隙，切开三角肌前束以更好暴露骨折部位。检查肩袖是否有全层撕裂，并使用克氏针进行初步固定。然后植入肱骨近端锁定钢板（中国，双羊），用普迪思线将大、小结节缝合到钢板上。在C 型臂X 线机透视下将锁定螺钉置入软骨下区域，以防止螺钉穿透到关节。术中若发现肩袖损伤予肌骨缝合修复。用强生鱼骨线及倒刺线缝合关闭创口，术中常规放置负压引流管1 条，并于术后24 h 后取下引流管。术后第2 天开始常规予以肩、肘关节功能锻炼，下地活动预防卧床并发症。

1.3 评价指标 （1）疼痛数字评价量表（NRS）：用0~10 代表不同程度的疼痛。询问患者疼痛程度，作出标记，或者让患者自己画出一个最能代表自身疼痛程度的数字。记录术前，术后1 d、3 d、1 周评估两组疼痛变化。（2）术中、术后及总出血量：术中出血量+术后24 h 引流量计算总出血量。术中出血量=吸引器瓶中的液体总量-术中冲洗液体量+纱布称重净增加重量。术后出血量为术后引流管出血量。总出血量=术中出血量+术后出血量。（3）术前至术后血红蛋白量的变化及输血率：记录术前3 d 内及术后第1 天早晨血红蛋白量变化。手术后输血指征是血红蛋白水平<8 g/dL。（4）术后并发症：术后切口并发症包括红肿、渗出增多、感染、脂肪液化、切口愈合不良等；全身并发症：包括肺栓塞、深静脉血栓、心脑血管意外等。（5）美国肩肘外科协会（ASES）评分：术后1 年记录并比较两组肩关节功能ASES 评分。

1.4 统计学方法 采用GraphPad Prism 8 统计软件。符合正态分布计量资料以（±s）表示，采用t检验。计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前一般资料比较 两组患者年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、手术时间（min）、术前NRS 评分、BMD、Neer 骨折分型比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组术前一般资料比较

表2 术中、术后总出血量比较（±s）

表2 术中、术后总出血量比较（±s）

出血量（mL） TXA 组（n=20） 对照组（n=20） P 值术中130.20±30.98 174.20±40.02 <0.001 60.70±12.09 95.70±16.77 <0.001血量 192.80±42.89 274.90±38.59 <0.001术后总出

2.2 NRS 疼痛评分 术后第1、3 天，TXA 组比对照组NRS 疼痛缓解程度改善明显，差异有统计学意义（P<0.01）。见图1。

图1 两组NRS评分比较

2.3 两组患者术中、术后及总出血量比较 与对照组相比，TXA 组术中失血量、术后引流量、总失血量均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。根据年龄进行亚组分析，18~50 岁年龄段TXA 组术中失血量、术后引流量、总失血量分别为（110.40±14.57）mL，（60.60±9.71）mL，（171.00±20.52）mL， 低 于对 照 组（169.50±15.42）mL，（110.20±9.62）mL，（279.70±11.13）mL，差异均有统计学意义（P<0.05）。50~70 岁年龄段中，TXA 组术中失血量、术后引流量、总失血量分别为（136.80±32.48）mL，（60.73±13.09）mL，200.10±46.36）mL，低于对照组（176.20±47.27）mL，（89.50±15.41）mL，（272.90±45.97）mL，差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.4 术前至术后血红蛋白量的变化及输血率 与对照组相比，TXA 组术前至术后血红蛋白水平变化较小（13.65±3.33 g/LVS. 22.20±4.38 g/L，P<0.0001），术中液体差异无统计学意义（970.0±151.7 mLVS.965.0±185.0 mL，P=0.926）。根据年龄进行亚组分析，其中18~50 岁年龄段TXA 组患者术前至术后血红蛋白水平变化较对照组小（16.20±4.66 g/LVS. 24.83±1.94g/L，P<0.05），术中液体差异无统计学意义（1140±114.0 mLVS. 1025±271.6 mL，P=0.402）。50~70岁年龄段中，TXA 组术前至术后血红蛋白水平变化较对照组小（12.80±2.40 g/LVS. 21.07±4.70 g/L，P<0.0001），术中液体差异无统计学意义（913.3±117.2 mLVS.939.3±138.9 mL，P=0.590）。

2.5 术后并发症 两组各发现红肿1 例，渗出增多1例，切口并发症发生率均为10%。两组患者均未出现血栓栓塞或心脑血管意外等。

2.6 术后肩关节功能ASES 评分 见表3。

表3 术后1年肩关节功能ASES评分（±s）

表3 术后1年肩关节功能ASES评分（±s）

Neer 分型 TXA 组 对照组 P 值2 部分 92.43±1.72 92.56±1.33 0.870 3 部分 77.67±5.72 78.6 4 部分 78.75±4.92 78.63±5.78 0.736 7±2.08 0.980

3 讨论

TXA 在初次全髋关节和全膝关节置换术、翻修髋关节置换术和脊柱手术中已广泛应用。在肱骨近端骨折手术中，由于术中无法应用止血带，常通过电凝止血、缝线结扎、纱布填塞按压等方式进行止血，其效果有限，从而使围术期失血量、手术难度及并发症的风险增加。作者采用传统的三角肌胸大肌肌间入路，有足够的空间处理关节内头部骨折或伴有脱位的复杂骨折［6］。然而，这需要更多软组织解剖，包括一个大切口，部分切开三角肌以到达肱骨外侧部分，可能导致术中失血量增加。对于老年患者，特别是有慢性疾病的患者，失血量增加会使患者病情加重，增加输血率。

TXA 是一种抗纤溶性赖氨酸类似物，可与纤溶酶原和纤溶酶结合，通过这种方法，抑制纤溶酶原激活［7］。以往研究表明，对于不同剂量、不同用药时间和不同用药途径的患者，TXA的应用不会增加血栓栓塞事件的风险［4］。这可能是由于TXA 在纤溶激活中发挥作用，而不影响凝血。在本研究中，未观察到与TXA 使用相关的血栓栓塞事件或并发症。

TXA 的使用有不同的方法和途径。与口服、关节内局部应用和肌肉注射相比较，静脉注射给药5~15 min后可达到理想血药浓度［8］，因此，本研究采用皮肤切开前15 min 静脉给药。YI 等［9］发现，在单侧初级全髋关节置换术中，静脉联合局部给药TXA 可减少术后失血和输血率，且优于单独静脉给药。同样，大量研究显示，膝关节置换中静脉滴注联合局部应用效果高于单纯静脉滴注或单纯局部用药［10］。OU 等［11］报道采用氨甲环酸15 mg/kg 静脉滴注联合氨甲环酸1 g 局部应用于后路腰椎椎体间融合术中，可有效减少术中出血及术后引流量，并有效缩短患者的住院时间。考虑氨甲环酸肌注的安全性，专家共识［4］建议可以1~3 g 进行局部应用，因此作者采用1 g 进行肌注符合治疗的安全性。

TXA 使用可减少围手术期失血，减少伤口血肿，显著降低输血率。在膝关节和髋关节置换术、脊柱手术、创伤手术中已被广泛证实可降低失血量［12］。YANG 等［5］报道切皮前15 min，静脉滴注TXA 15 mg/kg 可减少复杂肱骨近端骨折患者术中及术后的失血。对于跟骨骨折切开复位内固定术中，TXA 可减少出血量和伤口并发症［13］。此外，PAUZENBERGER 等［14］报道TXA 能减轻全肩置换术后早期疼痛和血肿形成。本研究中，TXA可以减少肱骨近端骨折患者术中和术后的失血量。无论是18~50 岁年龄段还是50~70 岁年龄段，术中失血量、术后失血量、术前至术后血红蛋白量变化均较对照组少。另一方面，TXA 可以减轻术后早期疼痛，且未引起切口并发症。此外，两组术后1 年肩关节功能ASES评分差异无统计学意义，表明TXA 注射并不影响肩关节功能。

综上所述，TXA 可以减少肱骨近端骨折患者术中和术后的失血，减轻术后早期疼痛，且其使用是安全有效的。