结节肿块型原发肺黏液腺癌与非黏液腺癌CT征象比较

林红东,周玉祥,马伟琼

(1.汕头大学医学院,广东 汕头 515041;2.惠州市中心人民医院放射科,广东 惠州 516001)

原发肺黏液腺癌(primary pulmonary mucinous adenocarcinoma,PPMA)是肺腺癌的一种亚型,临床较为少见,发生率约为肺腺癌的1.4‰,肿瘤细胞分化较好,恶性程度相对较低,五年生存率更高[1-2]。目前,国内外文献对其相关影像特征报道较少,影像表现易与非黏液腺癌(primary pulmonary non-mucinous adenocarcinoma,PPNMA)混淆,笔者总结经手术病理证实的24例PPMA,并与PPNMA对照分析,旨在提高对两者影像差异性征象的认识,为PPMA早期诊断提供帮助。

1 资料与方法

1.1临床资料 收集2015年1月至2022年1月期间经术后病理证实24例PPMA,选取同一时期手术病理证实 72例PPNMA(1∶3配比)作为对照组。PPMA组:胸痛4例,咳嗽、咳痰7例,体检发现13例;PPNMA组:咳嗽、血丝痰20例,胸痛4例,意外发现48例。肿瘤标物包括CEA、NSE、CyFra21-1,正常参考值:CEA 吸烟者<6.5 μg/L,非吸烟者<5.0 μg/L;NSE 0～16.3 ng/mL;CyFra21-1 0～3.3 ng/mL,高于参考值定义为升高。入组标准:①完整手术、病理资料;②完整CT图像,且图像清晰;③病变呈单一结节或肿块型。排除标准:①手术病理资料或CT图像不完整;②转移性黏液腺癌;③病变呈实变型或弥漫型;④图像不清,无法评估。本研究经惠州市中心人民医院伦理委员会审批通过(编号KYLL2020077)。

1.2检查方法 采用GE 64排Lightspeed及 Philips MX-16slice螺旋CT扫描仪行胸部CT检查。扫描参数:管电压120 kV,管电流300 mA,扫描层厚5 mm,层间距5 mm,吸气后屏气扫描,扫描范围从肺尖到肺底。增强扫描时使用非离子造影剂碘佛醇(350 mgI/mL),采用高压注射器经手背静脉注射,速率为3.5 mL/s,注射对比剂后30 s行动脉期扫描,68 s行静脉期扫描。薄层重建参数:层厚1.25 mm,层间距1.25 mm。肺窗:WW1500,WL550,纵隔窗:WW400,WL150。PPMA组,3例为平扫,21例平扫+增强扫描;PPNMA组,72例均为平扫+增强扫描。

1.3图像分析 薄层图像数据通过GE ADW4.5 肺结节软件分析,由两位具有丰富肺癌诊断经验的医师在不知道病理结果情况下独立对图像分析、测量,意见分歧时,协商达成统一意见。基于肺窗观察,观察指标包括:形态、密度、瘤内特征(支气管征、血管征、空泡或空腔)、边缘特征(分叶、棘突或毛刺、胸膜凹陷),肿瘤周边是否有卫星结节。测量内容:长径、短径、平均CT值、体积;CT值测量时避开血管,选取3个ROI区CT值取平均值;通过CT值、体积计算出CT值/体积比值;在纵隔窗测量病灶直径Z,肺窗测量病灶直径F,再计算出Z/F比值。增强期图像:强化增加值=静脉期CT值-平扫CT值,在同一层面、同一位置测量;观察强化是否均匀,内部是否存在无强化区,有无血管造影征。肿瘤远侧缘出现条片状密度增高影定义为彗星尾征。

2 结果

2.1一般资料比较 PPMA组与PPNMA组在性别、年龄、吸烟史、肿瘤家族史组间差异均无统计学意义(P>0.05);肿瘤标记物升高(CEA、NSE、CyFra21-1)组间差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2CT征象比较 PPMA组瘤周卫星结节1例,PPNMA组0例;PPMA好发于右肺下叶(33.33%),24例病灶均位于胸膜下(见图1),PPNMA好发于右肺上叶(47.22%),77.78%位于胸膜下,PPNMA发生在右肺上叶构成比大于PPMA,PPMA发生在右肺下叶构成比大于PPNMA,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。PPNMA结节边缘出现毛刺或棘突、胸膜凹陷征(见图2)构成比大于PPMA,差异有统计学意义(P<0.05);分叶、支气管征、空泡或空腔、慧星尾征组间差异无统计学意义(P>0.05),见表2;肿瘤的CT值、直径、体积、CT值/体积比值、长短比、Z/F比值组间差异无统计学意义(P>0.05),见表3。PPMA组28.57%病灶强化均匀,71.43%强化不均匀;PPNMA组45.83%病灶强化均匀,54.17%强化不均匀,组间差异无统计学意义(P>0.05);PPMA组结节内部出现液性无强化区(见图1)、血管造影征构成比大于PPNMA,PPMA组强化程度低于PPNMA组,组间差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

注:男性,60岁,PPMA,右肺中叶实性结节,可见分叶及胸膜凹陷,未见毛刺(1a箭头示 );平扫CT值约13Hu(图1b),增强后病灶内部未见强化,边缘轻度强化(1c)。PPMA内部出现液性无强化区构成比大于PPNMA(P<0.05)。

注:女性,47岁,PPNMA,右肺下叶背段胸膜下实性结节,边缘可见毛刺、胸膜凹陷(2a、2b箭头示),增强后较均匀中度强化(2c)。PPNMA边缘出现毛刺或棘突、胸膜凹陷征构成比大于PPMA(P<0.05)。

表2 PPMA、PPNMA CT形态征象比较

表3 PPMA、PPNMA定量参数比较

表4 PPMA、PPNMA增强征象比较

3 讨论

PPMA好发于中老年、非吸烟女性,临床表现无特异,有研究认为长时间咳白色黏液痰对本病具有一定的提示意义[3-4]。PPMA好发于双肺下叶胸膜下,原因不明,有学者[5]认为原因是含有害物质的气体受体位、重力因素影响易沉积在双肺下叶,反复刺激诱导杯状细胞化生而形成。PPMA病变形态可分为结节肿块型、实变型、弥漫型。本组病例均为结节肿块型,女性稍多于男性,平均年龄(58.63±9.39)岁,62.50%患者无吸烟史,2例有家族肿瘤史。本研究显示PPMA好发于右肺下叶,病灶均位于胸膜下,PPNMA好发于右肺上叶,PPMA发生在右肺下叶构成比高于PPNMA;但两组在性别、年龄、吸烟史、肿瘤家族史的差异无统计学意义,与既往研究结果[6-7]相符。

由于PPMA恶性程度相对较低,肿瘤对瘤内及瘤周肺组织破坏力、侵蚀性较弱,纤维收缩力也相对较低,因而瘤内可见血管造影征、支气管征、空泡征,而分叶、毛刺、胸膜凹陷等边缘恶性征象出现的比例低;既往研究表明[8-10],相比其它病理类型肺癌,PPMA在分叶、空泡及支气管征出现比例较高,毛刺、胸膜凹陷征较低,本研究表明PPMA边缘出现毛刺或棘突、胸膜凹陷征构成比低于PPNMA,但分叶、支气管征、空泡或空腔征组间差异无统计学意义,可能与本研究纳入的样本类型有关。血管造影征表现为增强后肿瘤内部出现正常或僵硬走行的肺血管,PPMA破坏力较弱,肺血管不易破坏,比PPNMA更易出现血管造影征,本组病例中PPMA组内部出现血管造影征构成比大于PPNMA组。慧星尾征是肿瘤远侧缘出现条片状炎症渗出,可能与肿瘤侵犯或黏液阻塞气道有关,本组病例中PPMA组、PPNMA组肿瘤远侧均可出现慧星尾征,但差异并无统计学意义。

PPMA起源于具有分泌功能的杯状细胞、柱状细胞,细胞内及肿瘤基质富含黏液[11-12],黏液局部聚集形成黏液湖,黏液还可通过肺泡孔扩散瘤周肺组织,形成瘤周磨玻璃征或晕征,也可通过气道播散形成卫星灶或肺内转移。本研究中PPMA组1例出现瘤周卫星结节,但瘤周未见磨玻璃样渗出,首次CT误诊真菌感染,多次复查后病灶增大。有研究[8,10,13]认为结节边缘模糊,抗炎治疗长期不吸收,甚至增大,瘤周出现卫星灶,需警惕PPMA。

PPMA瘤内黏液成分比例影响肿瘤内部密度、强化特征,当PPMA瘤内以黏液成分为主时,可出现黏液湖,肿瘤的CT值、CT值/体积比值较小,呈轻度不均匀强化或出现液性无强化区,而肿瘤以实性组织成分为主,呈中度均匀或不均匀强化,少数可明显强化;PPNMA恶性程度较高,肿瘤生长往往需要更大血流量,当血供不能满足肿瘤生长时,其内部易出现缺血、坏死,从而出现不均匀强化,部分可形成液性无强化区;本研究显示PPMA组内部出现液性无强化区构成比大于PPNMA组,PPNMA组的CT强化增加值大于PPMA。本研究通过Z/F比值观察两组肿瘤外周与核心密度差异,利用肿瘤的CT值及CT值/体积比值反映其内部密度,长短径比体现肿瘤截面形态,结果显示Z/F比值、长短径比值、CT值及CT值/体积比值的组间差异均无统计学意义,原因可能与PPMA、PPNMA均属于腺癌,其肿瘤形态、密度有一定的相似性。

在日常临床诊断实践中,CEA、NSE、CyFra21-1升高对PPMA的诊断有提示意义,但特异性不高[14]。本组病例中,PPMA组与PPNMA组患者均出现肿瘤标记物(CEA、NSE、CyFra21-1)升高,结果显示,CEA、NSE、CyFra21-1对两者的鉴别诊断无临床意义。本研究存在的局限性:①本研究样本量少,且为单中心、回顾性分析,存在选择偏倚;②因样本量小,未进行回归分析,因而未得出独立鉴别因素;③两组样本量不一致,图像观察、数据测量存在一定主观偏差;④未进行影像组学及人工智能的潜在价值分析。本研究结果还有待多中心、大样本研究进一步论证。

综上,PPMA与PPNMA的CT影像表现(瘤内特征、边缘征象)具有一定交叉重叠,与PPNMA比较,PPMA好发于右肺下叶胸膜下,结节边缘出现毛刺、胸膜凹陷征的比例低,病灶内部易出现液性无强化区、血管造影征,强化相对较轻。因此,在日常临床影像诊断工作中,发生在下叶胸膜下的分叶状实性结节,边缘无毛刺、胸膜凹陷征,增强后病灶强化较轻或内部出现液性无强化区,应该考虑到PPMA的诊断。