局部皮瓣在急诊面部皮肤缺损修复中的应用效果分析（附37 例报告）

朱亮，胡瑞斌，周丹亚，邵阳，黄天翔，王欣

颜面部作为人体重要的外露部位，其皮肤软组织缺损不仅给患者带来生理性创伤，而且影响容貌，造成严重的心理问题[1]。部分患者由于车祸导致高速撞击伤，往往不是简单的皮肤切割伤，通常伴有或大或小的皮肤软组织挫裂缺损，特别是较小受力面硬物的钝击伤，伤口常见为类圆形皮肤软组织缺损，伴有皮缘挫伤严重。本研究拟探讨急诊面部外伤患者一期清创后设计局部皮瓣转移覆盖修复的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019 年1 月至2021 年12 月宁波市第六医院收治的伴有明显面部皮肤软组织缺损患者37 例，其中男26 例，女11 例；年龄21 ～48岁，平均（31.2±5.8）岁；受伤原因为车祸伤24 例，硬物击打伤6 例，摔伤4 例，玻璃切割伤3 例；皮肤缺损位置为额部19 例，颧弓处5 例，上唇9 例，外眦处4 例；皮肤软组织缺损面积1 cm×2 cm～3 cm×4 cm。所有患者均根据创面缺损位置及范围，一期清创后设计局部皮瓣，包括菱形皮瓣、改良菱形皮瓣[2]、“VY”皮瓣[3]及“A-T”[4]皮瓣。本研究获得宁波市第六医院伦理委员会审核通过。

1.2 治疗方法 术前完善相关检查，排除合并骨折及颅内出血等较为严重的合并伤。根据患者年龄、创面大小、手术时间长短及患者自身要求选择局部麻醉或全身麻醉。常规消毒铺巾后，反复冲洗创面，组织剪修剪挫伤严重及不规则创缘皮肤及失活皮下组织，并将创面内异物尽量取出。如创面污染严重及异物较多，可考虑冲洗后使用0.8%硫酸庆大霉素（80 mg，8 万U）注射液2 ml+8 ml 0.9%氯化钠注射液纱布湿敷10 ～15 min。

测量创面缺损面积，根据受伤位置及缺损大小，设计局部皮瓣覆盖创面。设计皮瓣以菱形皮瓣、改良菱形皮瓣、“V-Y”皮瓣及“A-T”皮瓣较多，如缺损较大，则选择局部组合皮瓣联合修复。切取皮瓣后，需沿创面（包括供区）边缘向正常组织沿SMAS筋膜上充分游离皮下组织并彻底止血，皮下5 个0（强生抗菌薇乔VCP 可吸收缝合线）充分减张，7 个0（强生普理灵不可吸收缝线PROLENE）对合皮缘。

1.3 术后处理 所有患者预防性使用抗生素3 d，术后24 h去除创面敷料，清理创面外血痂后，予以重组人表皮生长因子外用。对于额部及眼周创伤患者，术后予稍加压包扎24 h 并嘱患者冰敷；唇部贯穿伤患者，术后使用含甲硝唑漱口水漱口。面部创面均术后7 d 拆线。

1.4 观察指标 术后均获得随访，随访时间6 ～18个月。术后6 个月评估患者瘢痕增生情况及有无明显畸形，填写患者满意度调查表，计算患者满意度。满意度=满意例数／总例数×100%。

2 结果

本组患者术后7 d皮瓣均完全成活，创面均一期愈合（图1 ～2）。术后6 个月，患者供区、受区瘢痕不明显，皮瓣与周围皮肤色泽及质地无明显差异，外形较好，均不需二期瘢痕矫形手术治疗。35 例患者随访效果满意，2 例基本满意，满意度94.59%。

图1 患者男，19 岁，车祸至面部多处挫裂伤入院，右颧弓及右下颌皮肤缺损，创面内散在黑色油污及碎石块

3 讨论

面部由于其美学需要，在处理时需格外慎重。临床整形外科医生碰到伴有严重皮肤软组织挫裂缺损的患者时，往往在处理皮缘时犹豫不定，对待失活的皮肤软组织，通常毫不犹豫直接切除，但对于那些表皮挫裂不是特别严重的创面，切除过多皮肤则导致创面张力过高、极大延长的切口、创缘周围的器官变形等，往往处于两难的抉择。如何以最小的供区代价修复面部组织缺损从而达到最大限度的美容效果[5]，是整形外科医生一直面临和急需被解决的难题。局部皮瓣在紧邻组织缺损区域部位形成皮瓣，具有色泽、质地与受区接近、皮瓣一次即可完成转移修复等优点，是较好修复面部皮肤软组织缺损的手术方式[6]，这样可以尽量避免患者的面部严重瘢痕，有利于患者进行进一步的整容与修整[7]。

图2 患者女，45 岁，因车祸致额部皮肤缺损入院，右侧额部撞击后皮肤软组织挫裂严重

面部皮肤软组外伤的类型可大致分为两种：（1）单纯皮肤挫裂。此类伤口特点为单纯皮肤挫裂，一般不伴有明显大块皮肤软组织缺损，修剪皮缘或设计“梭形”切口后，稍皮下游离即可拉拢缝合，此切口处理方式较为简单。特别是对于正规训练后的整形外科医生，良好的皮缘处理、肌肉筋膜的原位缝合以及充分的皮下减张，辅助术后早期瘢痕药物、减张器及激光的干预，通常有较好的转归。（2）伴有明显皮肤软组织缺损。此类切口特点为非“细长形”皮肤软组织缺损，创面缺损通常为“方行”、“类圆形”或“三角形”等，此类切口处理较为复杂。沿创面长轴设计“梭形”切口，此方式大大延长了术后切口长度，植皮治疗虽然避免手术增加辅助切口，但皮片移植后有色素异常、皮片收缩等缺点[8]。皮瓣修复创面的优势不光在于愈后形态更佳，其抗感染能力更胜于游离皮片[9]。

回顾37 例患者临床资料，笔者有以下体会：（1）粗糙的创面皮缘，在可拉拢缝合或设计局部皮瓣覆盖情况下，完整切除术后瘢痕较保留缝合不明显。由于考虑创面的关闭，往往修剪失活组织时临床医生不敢修剪过多，这就导致缝合的两侧皮缘“质量”不佳，愈后局部凹凸不平，瘢痕增宽。如术者对于创面位置局部皮瓣设计熟悉，可大胆切除不规则挫伤皮肤，做到皮瓣修复创面及供区瘢痕不明显，皮肤质地、色差无明显过渡，面部创伤修复效果会更佳。但是皮缘的修剪，需仅使伤口整齐，而不是要求做到创面规则[10]。（2）对于缺损较大的创面，设计单个皮瓣供区可能变形明显，这有违皮瓣对供区损伤最低的设计要求，应考虑多个皮瓣联合修复[11]。（3）单个创面周围有多个皮瓣种类、皮瓣设计方向选择时，应当考虑：①皮瓣的设计应尽量简单方便。②供区缝合时应尽量靠近皮肤Langer 线，做到愈后瘢痕不明显。③在选择供区时，因尽量选择简单容易设计皮瓣。常用的局部皮瓣：菱形皮瓣与改良菱形皮瓣的设计较为简单，可覆盖范围大，特别对于方形及类圆形缺损，其优势比较明显。笔者发现一侧的上唇皮肤软组织缺损，可就近设计创缘对侧上唇皮肤为供区的改良菱形皮瓣，牺牲健侧部分上唇皮肤软组织修复患侧，从而使得两侧唇部差异不明显，带毛囊的局部皮瓣的修复方式，特别对于有胡须的男性，效果较佳。“V-Y”皮瓣对于“V”形皮肤软组织缺损效果佳，特别对于锐角皮肤软组织逆行撕脱，可将远端皮肤完整修剪后缝合。“A-T”皮瓣使用同样广泛，如涉及眉部、上下睑、上下唇处的皮肤软组织缺损，可将辅助切口隐藏于眉部、鼻翼及唇弓处。（4）由于面部创面的受伤类型以及创面情况的不规律性，有时需根据术中具体缺损的范围以及患者意愿具体设计。但是设计原则仍需遵循：充分利用局部皮肤质地、纹理走向及毛发分布等与受区最接近的区域，使切口位于褶皱或隐蔽的部位[12]。根据笔者经验，有时皮瓣的设计不可机械遵循皮瓣设计标线，如修剪创面后残留小块血供仍较好的组织，可就近旋转覆盖缩小创面。（5）关于术中肾上腺素的使用。面部由于其特殊位置，局部麻醉药物配比通常为利多卡因+1∶100 000 肾上腺素，但考虑肾上腺素的使用可能对皮瓣的设计及术后血供产生影响，故使用需谨慎。（6）愈后瘢痕的综合治疗。随着染料激光、二氧化碳激光以及非剥脱点阵激光等激光仪器发展普及[13]，术后早期单个激光或多个激光联合治疗早期瘢痕已经成为瘢痕治疗常规方案。

局部皮瓣修复面部皮肤软组织缺损，其实用性虽然较强，但在日常医疗实践中，临床医生需术前向患者及其家属详细叙述手术方式，告知为何需作辅助切口以及术后皮瓣可能坏死等并发症，往往对于缺乏医学知识的人群较难接受。特别缺损较大时供区早期可能牵拉变形，这大大制约了局部皮瓣在面部损伤中的应用。笔者认为合格的整形外科医生，需正确评估患者创面缺损情况，合理设计局部皮瓣修复创面，并对后期转归有较好的预见性，能从容应对各种问题，最大程度恢复患者颜面部美学外观。