直窦血栓形成并硬脑膜动静脉瘘致双侧丘脑病变：附1例报告及文献分析

杨 红，臧卫周，张杰文，代全德

1.商丘市第一人民医院卒中单元，河南 商丘 476000；2.河南省人民医院神经内科，河南 郑州 450000

脑静脉血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）是指由各种病因引起的颅内静脉或静脉窦血栓形成，使血液回流受阻或脑脊液循环障碍，导致颅内高压和局灶脑损害为特征的一类脑血管病，约占所有脑血管病的0.5%～1.0%［1］，其中直窦血栓形成临床少见，病情进展快且危重。硬脑膜动静脉瘘（dural arteriovenous fistula，DAVF）属颅内血管畸形的范畴，占颅内血管畸形的10%～15%，其是指发生于硬脑膜动脉与硬脑膜静脉、脑静脉窦及皮质静脉间的异常动静脉吻合［2-3］。CVT 和DAVF 两者可同时存在，甚至有报道指出其同时存在的发生率可高达39%［4］，但关于其临床特点的大数据报道较少，多以个案报道多见，而直窦血栓形成并硬脑膜动静脉瘘致双侧丘脑病变的报道鲜见，而本例以发作性形式起病，更是罕见。本研究通过报道收集的临床资料并结合文献进行回顾分析，以期加强临床医生对该病的认识，从而能给予患者及时有效的治疗。

1 临床资料

患者男性，54岁，农民，小学文化，慢性病程，急性起病，以“发作性左侧肢体无力1年多，再发并认知障碍2 d”为主诉就诊于商丘市第一人民医院。1年多无明显诱因出现左侧肢体无力，表现为持物不稳及行走困难，伴左侧肢体麻木、言语不清、口角歪斜，行头颅核磁显示右侧大脑中动脉狭窄，未见急性梗死灶，治疗后（具体不详）左侧肢体无力症状好转，遗留麻木感。6 个月前和2 个月前上述症状再次发作，头颅核磁均未发现急性梗死灶，对症治疗后好转。1 个月前再次因左侧肢体无力就诊当地中医院，自诉服用中药治疗（具体不详）后好转。2 d 前患者再次出现左侧肢体无力，持物及行走不能，并发作性记忆力下降、视幻觉、胡言乱语，伴表情淡漠、大小便失禁，持续5 min 自行缓解，一日内发作3 次，至当地县医院就诊，行头颅CT 未见脑出血，按“脑梗死”给予输液治疗（具体不详），上述症状仍间断发作，间隔时间不等。随即转来我院，行头颅CT：双侧丘脑低密度影，以“脑梗死？”收住我科，发病以来，患者精神不佳、饮食不振、睡眠增多，近期体重无明显变化。既往史包括诊断“高血压”病史15年，最高血压160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），近期口服硝苯地平缓释片20 mg qd 治疗，血压未监测。2 年前患“右侧基底节脑出血”，遗留肢体轻度活动障碍。否认传染病史和手术外伤史，无输血献血史，无药物食物过敏史。个人、婚育、家族史（无痴呆家族史）无特殊。入院时查体：T36.6℃，P78 次/min，R18次/min，BP145/86 mmHg；营养中等，心肺腹体健未见明显异常。神志清，精神差，言语欠清晰，记忆力、计算力减退，定向力基本正常。双眼活动充分，未引出眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，直接、间接对光反射存在，外观双侧额纹对称、无变浅，双侧鼻唇沟对称，无变浅，口角稍向左偏斜，伸舌稍左偏，左侧肢体肌张力高，右侧肢体肌张力正常，左侧肢体肌力4-级，右侧肢体肌力5-级，双上肢腱反射对称，左下肢腱反射亢进，右下肢腱反射活跃，双侧病理征阳性。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验欠稳准，Romberg 不合作，脑膜刺激征阴性，余查体不合作。神经心理学测验量表评估：简易智能状态检查量表（MMSE）评分为13分，蒙特利尔认知评价量表（MoCA）得分为14分。

实验室检查肌酸激酶：3 260.9 U/L（50～310）；肌酸激酶同工酶：45.7 U/L（0～24）；乳酸脱氢酶：297.5 U/L（125～250）；肌红蛋白：119.9 ng/mL（28～72）；肿瘤标志物：T-PSA 6.61 u/mL（＜5）；D-2 聚体：2.13μg/mL（0～0.5）；血尿常规、肝肾功能、电解质四项、凝血功能、血脂、空腹血糖、糖尿血红蛋白、同型半胱氨酸、BNP、术前四项、甲功、风湿三项、自身抗体普、ANCA 印迹谱、余肿瘤标记物未见明显异常。其中，肌酸激酶明显升高，提示癫痫发作可能，但无明确病史。D-2聚体升高，提示血栓性疾病。腰椎穿刺检查：脑脊液无色透明，压力175 mmH2O；脑脊液常规：潘氏试验阳性，白细胞计数7×106/L,多核细胞计数2×106/L，多核细胞百分比为28.6%，单个核细胞百分比为71.4%；脑脊液生化：蛋白0.56 g/L（0.15～0.45），腺苷脱氨酶0.2 U/L，氯125.8 mmol/L，葡萄糖3.71 mmol/L；自身免疫性脑炎相关抗体、寡克隆、AQP4、副肿瘤抗体、脱落细胞学未见异常。辅助检查：心电图正常；胸部CT 右肺下叶索条影，右背侧胸膜稍厚。心脏彩超、肝胆脾胰肾输尿管膀胱彩超未见明显异常；脑电图中度异常（弥漫性漫波增多，清醒期）；头颅MRI+DWI+MRA 双侧丘脑形态及信号异常，建议增强检查；脑动脉硬化，双侧大脑后动脉局限性狭窄；增强核磁双侧丘脑、基底节区及半卵性中心异常强化影；CTV显示直窦及下矢状窦未见明确显影，见图1。

图1 患者影像资料

治疗及预后按脑静脉血栓形成给予抗凝、脱水降颅压等治疗，7 d 后患者症状未见明显改善。转上级医院继续治疗，上级医院复查头颅MRI，病灶未见明显变化，继续给予抗凝、脱水降颅压治疗，认知功能障碍仍持续加重。为明确诊断行DSA检查：左侧椎动脉造影可见大脑大静脉汇合处硬脑膜动静脉瘘；左侧颈外动脉造影可见脑膜后动脉漏入大脑大静脉汇合处；直窦纤细，考虑直窦血栓形成，建议行介入综合治疗。家属因经济原因拒绝介入治疗，院外口服抗凝药物。

2 文献病例资料

通过中国知网、万方、维普和PubMed 数据库检索国内外发表的关于直窦血栓形成并硬脑膜动静脉瘘致双侧丘脑病变病例共35 例。其中男性31 例，女性4 例，平均年龄56.7 岁。临床表现、MRI 特点、治疗、转归，见表1。

表1 文献报道的直窦血栓形成并硬脑膜动静脉瘘致双侧丘脑病变

3 讨论

36 例患者的临床共同点为不同程度的认知功能下降，包括记忆力（以近事遗忘为主）、注意力、执行力和定向力，而其他症状不突出，如精神行为及意识状态改变、共济失调、失语、偏瘫、帕金森症状、大小便失禁、动眼神经麻痹等。几乎所有病例头颅核磁均提示双侧丘脑肿胀，部分病例可出现丘脑以外区域的肿胀，包括内囊、基底节、半卵圆中心、皮质等；15例患者行增强核磁检查，均出现不同程度强化。所有患者均行DSA检查，提示直窦血栓形成或狭窄或闭塞，瘘口部位及数目不定。在36例患者中，有12例提及行腰穿检查，其中四例脑脊液压力升高，常规及生化均无明显异常。36 例患者中，有25 例接受血管内栓塞治疗，其中4例行2次或以上治疗；4例行外科手术夹闭，其中3 例血管内栓塞不完全，联合外科手术夹闭；3例给予脱水降颅压联合抗凝药物保守治疗；1例单纯脱水降颅压。32例行手术治疗的患者中3例症状改善，28例症状明显好转，1例死亡；保守治疗患者中3例失访，1例出院时稍好转。

DAVF 的病因及发病机制尚未明确，临床表现复杂多样，因引流静脉的数量、引流方向、流速、流量以及瘘口位置、大小、数量等不同，可表现为头痛头晕、视野受损、癫痫、出血、痴呆、失语、肢体无力以及大小便功能障碍等症状。CVT的病因和危险因素复杂多样，部分病因不明，症状体征主要取决于静脉血栓形成的部位、性质、累及范围以及继发性脑损害的程度等因素。血流动力学分析：直窦收集下矢状窦和大脑大静脉的血流，而大脑大静脉收集两侧大脑内静脉与基底静脉血液，其中大脑内静脉收集丘脑、尾状核、豆状核、胼胝体、第三脑室及侧脑室脉络丛、部分海马的血液；基底静脉收集丘脑底部、中脑等脑底部的血液［9］。CVT并DAVF可同时存在，血栓多位于引流静脉的下流或动静脉瘘附近，血液回流则经皮质静脉为主［1］。目前关于两者的关系有两种假设，一些学者认为是CVT引起的静脉高压，使得生理性动静脉通道持续性开放，致病理性动静脉短路，而形成DAVF。因为硬脑膜的超微结构显示，硬脑膜存在着丰富的血管网和异常发达的小动脉吻合支，且存在有直径50～90 μm 的正常“动静脉交通”特殊结构，部分动静脉终止于窦壁附近，并与静脉窦有丰富的交通支，静脉回流受阻时，使得特殊结构的“动静脉交通”开放扩张，逐渐发展为DAVF。另外一些学者认为静脉回流通道受阻，造成静脉高压、脑组织缺血缺氧，使得局部生成大量促使新生血管生成的血管生成因子而形成DAVF。但两者假设目前都缺乏合理解释。我们的病例DSA造影提示直窦纤细，考虑直窦血栓形成，使得静脉血引流受限，加之动静脉瘘的存在，使压力较高的动脉血直接涌入直窦，导致静脉高压，使得丘脑局部组织瘀血水肿。

而关于两者合并的治疗包括介入栓塞治疗、外科手术夹闭以及保守治疗等，其中介入栓塞治疗因治愈率高、并发症少以及复发率低等优点被广泛认可。通过文献报道，也证实了介入栓塞治疗成功率高，且大部分能改善已经受损的认知功能。本例患者虽然及时明确了诊断，遗憾的是患者家属因经济原因放弃治疗，7 个月时随访，患者因瘫痪，死于并发症。

双侧丘脑病变少见，但多种疾病均可表现，包括血管阻塞性、代谢性、中毒性、变性性、感染性和肿瘤性等疾病。血管阻塞性疾病包括动脉阻塞性疾病及静脉阻塞疾病，前者包括基底动脉尖综合征和Percheron动脉血栓，静脉阻塞性疾病包括大脑内静脉及Galen 静脉血栓形成。另外丘脑肿瘤、病毒性脑炎、韦尼克脑病、渗透压性脑病、白塞病、可逆性后部脑白质病变、肝豆状核变性、Fabry病、Fahr 病、Leigh 病和CJD等也可累及双侧丘脑［12］。与上述疾病鉴别，要结合病史、临床症状和相关辅助检查。CVT并DAVF的CT平扫和增强不能显示DAVF病灶，间接征象包括脑水肿、脑出血、静脉性梗死等，大多数缺乏特异性，CTV对静脉窦闭塞和血栓具有较高的敏感度和特异性，但仍多不显示DAVF病灶。头颅核磁多提示双侧丘脑肿胀，确诊主要依靠DSA。提示我们临床上遇到双侧丘脑病变的患者需多思多想，避免误诊，延误患者治疗而遗留神经功能缺损。

综上所述，累及双侧丘脑的疾病众多，且起病形式及临床症状多缺乏特异性，极容易漏诊及误诊，尤其对临床上以发作性症状起病的患者。对考虑静脉血栓性疾病的患者，经过治疗，临床症状仍迁延不愈的，需警惕是否合并DAVF，应尽早完善全脑血管造影检查明确诊断。