儿童青少年高血压国内外研究新进展

王 聪，张桂霞

牡丹江医学院，黑龙江 牡丹江 157000

据国内外报告，日本青少年高血压的患病率为13.3%，韩国肥胖青少年高血压的患病率为27.7%，我国海南三亚儿童青少年高血压的总患病率为16.3%。这可以看出儿童青少年高血压并不罕见，严重影响了儿童和青少年的健康，且儿童青少年高血压可能会延续至成人期高血压，从而引发心血管疾病。因此，分析儿童青少年高血压的定义、研究现状及影响因素至关重要，不但可以提高大众对于儿童青少年高血压的认知，还可以为治疗和预防提供有利依据，有利于降低成人期高血压的发病率。

1 国内外儿童青少年高血压的定义

1.1 国内儿童青少年高血压的定义

国内儿童青少年高血压诊断标准采用2017年米杰团队发布的《中国3～17岁儿童青少年性别、年龄别和身高别血压参照标准》［1］，该标准减少了对身材矮小儿童青少年的漏诊和对身材高大儿童青少年的误诊，诊断标准和分级见表1。为了方便临床医生进行快速诊断，在此基础上研制出了简化公式［2］，见表2。2018 年刘力生团队发布的《中国高血压防治指南（2018 年修订版）》［3］将“高血压前期”改称为“正常高值血压”。

表1 中国3～17岁儿童青少年的血压水平分级

表2 中国3～17岁儿童青少年高血压筛查的简化公式

1.2 国外儿童青少年高血压的定义

国外通常采用2016 年欧洲发布的《2016 年欧洲高血压协会儿童与青少年高血压管理指南》［4］和2017年美国儿童协会（AAP）发布的《儿童青少年高血压筛查与管理临床实践指南》［5］。欧洲指南以16岁为分界点，采用不同的标准见表3、表4。美国指南以13 岁为分界点，采用不同的标准见表5、表6。美国指南包括新的标准数据参考表，排除了超重和肥胖的个体数据，使得美国指南中儿童青少年高血压前期和高血压患病率高于欧洲指南［6］。

表3 欧洲16岁以下儿童青少年的血压水平分级

表4 欧洲16岁以上儿童青少年的血压水平分级

表5 美国13岁以下儿童青少年的血压水平分级

2 国内外儿童青少年高血压研究现状

2.1 美国儿童青少年高血压研究现状

美国德克萨斯大学麦戈文医学院对22 224 名10～17岁的学生进行了筛查，采用美国2017 年AAP 新指南研究［7］发现，儿童青少年正常高值血压的患病率为16.3%，确诊高血压的患病率为2.0%～4.0%，被确诊为高血压的更可能是13 岁以下较矮儿童和13 岁以上较高儿童。另一项1999—2002 年及2015—2018 年的横断面最新研究［8］发现，13～17 岁青少年的平均收缩压下降，8～12 岁儿童和13～17 岁青少年的平均舒张压下降，8～12 岁儿童的高血压患病率和13～17岁青少年的高血压患病率也有所下降。

2.2 欧洲儿童青少年高血压研究现状

中欧研究［4］显示，瑞士儿童青少年高血压患病率为2.2%，匈牙利为2.5%，波兰为4.9%。南欧儿童青少年患病率较高，土耳其约为9.0%，希腊约为12.0%，葡萄牙约为13.0%。在治疗原发性高血压时，首先要针对高危因素进行治疗，改变患者生活方式。

2.3 印度儿童青少年高血压研究现状

印度对27 682 名10～19 岁儿童青少年进行了分析，高血压的总患病率为7.6%，并发现了遗传因素、精神因素以及生活方式对儿童青少年高血压的影响［9］。

2.4 非洲儿童青少年高血压研究现状

非洲对10个国家的52 918名3～19岁儿童青少年进行筛查，其中7.5%为高血压，11.4%为高血压前期，超重、肥胖组的高血压患病率为18.5%。与2017年之前的数据相比，非洲儿童青少年高血压持续增长，并强调了超重、肥胖的潜在影响［10］。

2.5 韩国儿童青少年高血压研究现状

韩国考察了2007—2009 年、2010—2012 年和2013—2015年，共7 804名10～18岁的韩国儿童青少年，采用美国儿科指南分析得出，2007—2009 年至2013—2015 年平均收缩压增长3.9 mmHg，舒张压无明显变化，2013—2015 年高血压前期和高血压的患病率分别为8.8%和9.0%，与2007—2009 年相比有所增加，特别是肥胖组中2013—2015年高血压患病率为27.7%，同时也得出了肥胖可能是儿童青少年高血压的高危因素［11］。

2.6 我国儿童青少年高血压研究现状

中国宋雷团队调查共纳入了2018—2019 年42 025 名12～17岁的儿童青少年，根据AAP指南调查结果显示，初诊高血压的粗患病率为18.5%，3 次就诊后确诊青少年高血压粗患病率为5.9%。而根据中国指南调查结果显示，初诊高血压的粗患病率为20.0%，3 次就诊后确诊青少年高血压粗患病率为6.9%，显著高于AAP 指南估计值。中国指南和AAP指南均将男性、父母高血压史、心率快、宽腰围及肥胖作为初诊和确诊高血压的危险因素。

3 国内外儿童青少年高血压的影响因素

3.1 超重与肥胖

超重与肥胖是儿童青少年高血压的高危因素。世界各地青少年肥胖已达到流行程度，严重肥胖的流行率在过去35年里至少增加了4倍［13］。国内针对在校学生体重的调查结果［14-15］显示，在校学生肥胖率约为20.0%，超重率为15.0%～17.0%，显示了我国儿童青少年肥胖与超重情况不容乐观。分析其原因可能是肥胖的高血压儿童青少年交感神经异常兴奋，致使血管收缩，减少了肾血流量，进而激活了肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS），最终导致水钠潴留［16］。而肥胖也会导致血脂代谢障碍，使血栓增生，从而导致高血压的发生［17］。

3.2 遗传因素

国内外研究均发现高血压发病呈家族聚集性。国外一项研究［18］表明，父母一方患有高血压的儿童青少年发生高血压的风险是父母双方均未患高血压的7倍，父母双方均患有高血压的儿童青少年患高血压的风险大约是父母双方均未患高血压的14 倍，是父母一方患高血压的2 倍多。国内一项研究［19］表明，遗传因素占30.0%～60.0%，如父母一方患有高血压或同胞兄弟姐妹在成年后患有高血压，则该儿童约有60.0%的可能患高血压。分析其原因可能是钠、钾、水等的重吸收受遗传因素控制，如果钠的吸收、转运功能发生障碍，使血管痉挛，随之将会产生高血压症状，也可能是由于同一家族人群遗传背景、生活方式与饮食相似的缘故。

3.3 高尿酸血症

国内外研究均表明，高尿酸血症是引起高血压的危险因素。美国一项针对青少年的调查［20］结果表明，当患者的血尿酸含量大于5.5 mg/dL 时，高血压发病率呈上升趋势，是普通人群的2 倍多。尿酸水平每增加1.0 mg/dL（60.0 umol/L），血压升高或患高血压的风险比血压正常的儿童至少增加50.0%。儿童高尿酸血症的发病率逐年增多，随之而来的心血管损害也逐年增多［21］。分析其原因是高尿酸血症可以激活RAAS系统，使血管持续收缩，从而导致血压升高。高尿酸血症还可以使一氧化氮（NO）生成量降低，NO 生成量的减少可促进血管紧张素Ⅱ、血管紧张素Ⅱ受体及血管紧张素转化酶等表达，导致血管过度收缩，引起血压升高。高尿酸血症也可以导致炎症反应、胰岛素抵抗、脂质代谢紊乱等情况发生，进一步加剧血管功能紊乱，从而导致高血压的发生［22］。

3.4 运动水平

国内外研究［23-24］表明，中等至高等强度运动的青少年患有高血压风险更低，体校学生与普通学校学生的高血压患病率分别为6.3%和20.0%。中等至高等强度运动与儿童青少年高血压的降低呈正相关，且高强度运动是儿童青少年高血压的保护因素［25-26］。儿童青少年可以通过运动锻炼改善代谢状况，降低高血压的发生风险，建议儿童青少年每天进行1 h以上的中等、高等强度锻炼［27］。

3.5 盐敏感性

盐敏感性是指与高钠饮食相比，低钠饮食后收缩压下降大于15.0 mmHg［28］。国外研究［29］表明，无论体重、性别、年龄大小，盐摄入量都是被公认的高血压危险因素。然而，导致动脉高血压发生的确切的发病机制及其与盐摄入过多的关系尚未完全阐明。一直以来，人们认为钠与动脉高血压之间的主要联系是钠的渗透作用使细胞外体积扩大。然而，目前有研究［30-31］发现，钠可以以非渗透性的形式储存在体内。由此，人们推测盐可能通过不同的、更复杂的机制对血压产生影响，尤其是肥胖的高血压受试者，交感神经系统（SNS）兴奋增加。这种自主神经的改变已经出现在儿童期，SNS的激活一方面导致近曲小管对钠的重吸收增加，另一方面刺激RAAS，通过血管紧张素II 增加钠的重吸收和SNS 活性。此外，利钠肽、胰岛素、瘦素、一氧化氮以及其他具有内分泌活性的内皮介质都可以影响血压对盐摄入量的敏感性［32］。意大利相关研究［29］表明，钠摄入量每增加1.0 g/d，收缩压增加0.8 mmHg，舒张压增加0.7 mmHg，这种情况在超重和低钾摄入的儿童青少年阶段体现得更加明显。此外，钠盐摄入量的减少使收缩压和舒张压分别下降了0.6 mmHg 和0.8 mmHg。所以在儿童阶段必须重视饮食结构的调整，使日常钠盐的摄入量减少，以预防高血压的发生。

3.6 吸烟与被动吸烟

烟草中的尼古丁可引起血管内皮功能障碍，增加外周血管阻力，从而使血压升高。在被动吸烟时，烟雾中的尼古丁也可刺激人体SNS，增快心率，升高血压［27］。儿童青少年吸烟是重要的公众健康问题，儿童阶段吸烟或与烟草接触，可大大增加高血压的发生风险。国内外研究［33-34］表明，在被动吸烟时，女童的血压升高和高血压患病率升高与父母吸烟相关，但男童与之无关。分析其可能原因为女童更喜欢静坐，身体活动比男童少。

3.7 环境因素

国外研究调查了血压的季节性变化。这些变化导致收缩压升高3.4～5.9 mmHg（或环境温度每降低1 °C，收缩压升高0.5～1.5 mmHg），峰值出现在秋季或冬季。季节性血压变化的潜在机制和介质包括神经系统交感神经的激活以及冬季尿液和血浆去甲肾上腺素水平的增加［35］。国内研究［36］表明，高血压的发病率也与地理环境因素有关，北方地区的气温相对寒冷，当地居民更偏好高盐饮食，导致北方地区儿童青少年高血压患病率比南方地区高。北方地区冬季采取集中供暖方式抵御寒冷，由于室内外温差较大，人体处于过于频繁的温度变化中，易使心血管功能受到影响。

3.8 心理因素

国外研究［37］表明，高血压的发生也和心理因素相关。长时间处于负面心理下的儿童人群，患高血压的几率会显著提升。与心理状态正常或轻度痛苦的儿童相比，高度痛苦的儿童有15%的可能发生异常高的血压。该研究［37］还发现，噪声烦恼水平与舒张压和平均动脉压之间存在显著的正相关。因此，重视儿童青少年的心理问题是预防儿童青少年高血压的措施之一。

3.9 父母经济与受教育水平

高血压患病率存在一致的城乡和社会经济梯度，从大城市到中小城市再到农村，从高社经地位到低社经地位的家庭环境，高血压患病率持续升高。随着母亲受教育程度的增加和城市化程度的提高，儿童青少年发生收缩期和舒张期高血压的可能性降低［38］。而阿根廷一项儿童研究［39］表明，母亲的经济地位与儿童高血压无关。国内有研究［40］表明，父母受教育水平可能不是儿童青少年高血压的危险因素，高收入的家庭可能是儿童青少年高血压患病率的保护因素。

3.10 其他

儿童青少年出生时的体质量、分娩方式、妊娠期高血压、父母饮酒、睡眠时间与屏幕时间、静坐时间长、服用药物、心血管系统疾病、内分泌性高血压及肾实质性和肾血管性疾病均是儿童青少年高血压的危险因素，其中最常见的继发性因素是肾实质性和肾血管性疾病。

4 治疗

4.1 治疗目标

儿童青少年高血压的治疗总体目标是将靶器官损伤的风险降低，从而使成人高血压及心血管疾病的风险降低。《中国高血压防治指南（2018 年修订版）》［3］推荐，儿童原发性高血压未合并靶器官损害应将血压控制在P95以下。若合并肾脏损害、糖尿病或出现靶器官损害，应将血压降到P90 以下，与欧洲指南相同。然而，当青少年血压＞120/80 mmHg 时，会导致其成人后早期心血管疾病的发生风险增加。若血压降至P90 以下，则可以保护靶器官，使靶器官损害得到逆转，从而减少左心室肥厚的发生。2017 年AAP 指南［5］建议，最佳的治疗目标为SBP/DBP＜P90 或SBP/DBP＜130/80 mmHg，二者取较低者。

4.2 非药物治疗

非药物治疗主要是改变生活方式，从而降低高血压的危险因素。无论是单独改善生活方式，还是药物联合治疗改变生活方式均是儿童青少年血压升高和1级高血压的一线治疗方式。健康的生活方式包括定期体育运动、低盐低脂饮食、保证充足的睡眠、不吸烟不饮酒、减少电子屏幕使用时间等［41］。这对于儿童青少年高血压的基础治疗意义重大。

4.3 药物治疗

（1）药物治疗指征。加拿大儿童高血压指南［42］建议，当儿童青少年高血压患者出现以下情况时，应开始启动药物治疗。①症状性高血压。②高血压靶器官损伤。③2 级高血压。④血压≥P90且合并1型或2型糖尿病、慢性肾脏病或心力衰竭。⑤没有靶器官损害的1级高血压，经过≥6个月的非药物性治疗后仍未改善。而《中国高血压防治指南（2018年修订版）》［3］及《高血压合理用药指南》［43］中儿童高血压药物治疗的原则如下。①生活干预6个月仍未达标，在生活干预的同时，可启动药物治疗。②生活干预期间，血压升至域级高血压或出现临床表现，可启动药物治疗。③合并以下任何1 种或多种情况（出现高血压临床症状、合并糖尿病、继发性高血压、出现靶器官损害），或达到域级高血压，可启动药物治疗。（2）药物治疗原则。阶梯疗法是儿童青少年高血压药物治疗常采用的方法。开始治疗时，应以单药最低剂量用药，该计量逐渐加药至血压降至目标范围或达到最大推荐剂量。如果使用单一药物最大推荐剂量或耐受计量仍不能降至目标范围，则建议换用另一种药物或联合其他药物治疗。初始治疗的药物不建议单独应用利尿剂，可用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）或长效二氢吡啶钙通道阻滞剂［42］。而AAP指南［5］推荐应用噻嗪类利尿剂，但β受体阻滞剂不作为治疗儿童高血压的首选药物。在中国治疗儿童高血压的药物很少，甚至目前ARB在儿童高血压中的应用尚未被批准，但美国及欧洲指南则批准了ARB可用于降低儿童高血压［44］。

5 预防措施

国外主要从饮食、体育锻炼、减少烟草暴露、心理干预、教育干预及药物等方面对儿童青少年高血压进行干预［45］。国内主要从饮食、运动、控制体重以及生活方式等方面进行干预，强调父母和儿童共同参与［46］。儿童青少年高血压的预防也要因人而异，制定个体化的预防方案。国外通过应用青少年血压相关临床决策支持（TeenBP-CDS）电子系统，筛查及记录儿童青少年高血压患者，随后进入系统健康管理，定期反馈，以便提高患者及其家长的知晓率［47］。国内社区应用心血管病危险因素管理临床决策支持系统（CDSS）进行成人高血压的健康管理，该系统能够协助社区医生记录及管理高血压患者。但目前尚未有儿童青少年高血压的健康管理电子系统。

综上所述，必须足够重视儿童青少年的血压状况，每年至少应监测1次血压，以防高血压的发生，及时做到早发现、早诊断、早治疗。尤其是对于肥胖超重、有家族遗传史、高脂高盐饮食以及运动量不足的儿童青少年更应该加强健康管理。这对于儿童青少年高血压患者靶器官损害的预防、成年期高血压患病率的降低均具有极为重大的意义。研究希望能够为中国儿童青少年高血压的认知、治疗以及预防提供参考，期待我国能够进一步完善儿童青少年高血压的管理系统。