叙事医学模式下的共情护理对乳腺癌改良根治术患者病耻感和家庭支持的影响

鲍咏咏，朱 艳，王慧霞

河南省肿瘤医院·郑州大学附属肿瘤医院乳腺科，河南 郑州 450008

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，疾病早期无明显症状，随着病情进展，常表现为乳腺肿块、乳头溢血溢液、酒窝征及橘皮样改变等，晚期会出现乳腺癌骨转移，严重威胁患者的生命健康［1-2］。乳腺癌患者最有效的治疗是进行手术，改良根治性手术是比较经典的手术术式［3］，但因手术后身体缺陷，患者易出现一系列心理问题。病耻感是指患者因患病而产生的一种羞耻体验，对患者的恢复和身心健康均造成一定影响［4］，故术后给予患者相应的护理干预尤为重要。叙事医学不仅关注叙事技巧，还注重人文关怀，有利于建立良好的护患关系，提高患者信任度［5］。而叙事医学模式下的共情护理要求护士站在患者的角度，可帮助患者进行情感疏泄，减轻心理痛苦［6］。本研究探讨叙事医学模式下的共情护理对乳腺癌改良根治术（MRM）患者病耻感及家庭支持的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年11 月—2021 年4 月河南省肿瘤医院收治的155例行MRM的患者作为研究对象，采用简单随机分组法分为对照组77例和观察组78例。对照组患者年龄26～59岁，平均年龄（40.35±6.25）岁；文化程度为小学13 例，初中18例，高中27例，大学及以上19例。观察组患者年龄25～60 岁，平均年龄（40.85±7.01）岁；文化程度为小学16例，初中15例，高中24例，大学及以上23例。纳入标准：（1）符合乳腺癌相关诊断标准［7］，确诊为乳腺癌，行MRM 治疗。（2）患者及家属均知情本研究并签署知情同意书。（3）术后均接受辅助化疗。排除标准：（1）伴重大精神疾病。（2）合并其他恶性肿瘤。（3）合并心功能不全。（4）有其他严重感染。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经样本医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 护理方法

对照组采用常规护理干预。术后对患者心率、血压等生命体征进行检测；嘱咐患者及家属术后注意事项，叮嘱按时服药；给患者发放术后健康指导手册，对乳腺癌相关知识进行宣传讲解，出院时嘱咐患者及时返院进行放化疗。

观察组实施叙事医学模式下的共情护理干预。（1）建立共情护理干预小组。小组成员包括护士长、主管护师、责任护士。由护士长对所有成员进行基于叙事医学模式下的共情护理知识培训，使其充分了解护理方法的概念、意义、目的、技巧和临床应用等，培训结束后进行考核，考核合格者方可参与培训工作。（2）由主管护师对患者心理状态进行评估。包括患者焦虑、抑郁、对疾病的恐惧、自卑和躯体化等方面，全面掌握患者的心理特点，制定有针对性的干预措施。（3）倾听与交流。因患者术后担心自我形象、夫妻感情和日常社交活动会受到影响，担心乳腺癌会复发和转移，主管护师应在患者术后生命体征平稳、麻醉清醒后与其进行交流，确保患者能完全放松身心，全面叙述自身内心感受，表达内心想法；了解患者对疾病知识的知晓情况、对病情恢复存在的疑惑，并对患者的表达进行回应，使患者感受到关心、爱护与尊重。（4）交流探讨。干预小组成员根据患者的叙述，探讨其存在的问题，帮助患者分析问题并寻找解决问题的方法，消除患者的困惑，鼓励患者改变现有的生活现状，寻找更为合适的新的生活方式。（5）换位思考。医护人员需站在患者角度进行换位思考，体验患者承担的压力和经历的痛苦，叮嘱患者家属陪伴鼓励患者，使患者感受到爱与关怀；通过叙事的方法向患者分享既往抗癌成功的案例，引导患者以乐观的心态面对疾病，缓解不良情绪；在科室间举行病友交流会，由治疗效果良好、心态乐观积极的患者讲述他们抗癌的经验，以增加部分恢复效果不佳患者的治愈信心，增强叙事真实性。（6）心理干预。若患者出现不良情绪，医护人员应对其进行及时疏导。通过转移注意力、呼吸训练法等方式缓解患者负性情绪。（7）出院指导。患者出院后1个月进行随访，耐心倾听患者在适应新的生活方式时遇到的困难，帮助患者寻找解决困难的方法，对于其健康行为的改变和实施进行肯定和鼓励。（8）社交干预。在患者出院后2个月进行随访，患者在融入社会活动时会产生一定的担忧和恐惧，倾听患者所遇到的问题，鼓励患者力所能及地多参与社会活动，实现自我价值，增强患者治疗信心。两组患者均持续护理干预3个月。

1.3 观察指标

（1）病耻感评分。采用社会影响量表（SIS）［8］评估两组患者干预前及干预3个月后的病耻感，SIS量表包括社会排斥、经济歧视、内在羞耻感和社会隔离4个维度共24个条目，采用1～4 分计分法，得分范围为24～96 分，得分越高，表明患者病耻感越严重。（2）家庭支持评分。采用家庭亲密度与适应量表（FACESⅡ-CV）［9］评估两组患者家庭支持情况，FACESⅡ-CV 量表包括亲密度和适应度2 个维度共30 个条目，采用1～5 分计分法，1 分代表不是、2分代表偶尔、3 分代表有时、4 分代表经常、5 分代表总是，评分越高，表示家庭支持越好。（3）应对方式。采用应对方式问卷（SCSQ）［10］评估两组患者干预前及干预3个月后对疾病的应对方式。SCSQ 量表包含积极应对和消极应对2个维度共20个条目，采用0～3分4级计分法，0分代表不采用、1分代表偶尔采用、2分代表有时采用、3分代表经常采用。（4）生存质量。采用乳腺癌生存质量量表（FACT-B）［11］评估两组患者干预前及干预3个月后的生存质量。FACT-B 量表包括生理状况、社会家庭状况、情感状况、功能状况和附加关注5个维度共36个条目，总分0～144分，得分越低，表示患者生存质量越差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后SIS量表评分情况

干预后，观察组SIS 量表各维度评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者干预前后SIS量表评分情况（±s）分

表1 两组患者干预前后SIS量表评分情况（±s）分

组别对照组（n=77）观察组（n=78）t值P值社会排斥干预前19.97±4.79 19.46±4.56 0.679 0.498干预后18.05±3.56 15.52±3.84 4.236＜0.001经济歧视干预前8.73±2.10 9.10±2.13 1.089 0.278干预后8.65±1.92 7.62±1.49 3.734＜0.001内在羞耻感干预前11.31±3.75 11.28±3.64 0.051 0.960干预后10.86±3.15 9.12±2.67 3.711＜0.001社会隔离干预前18.85±5.10 19.41±4.76 0.707 0.481干预后17.95±3.52 15.71±3.71 3.855＜0.001

2.2 两组患者FACESⅡ-CV量表评分情况

干预后，观察组FACESⅡ-CV量表中实际亲密度、实际适应性、理想适应性评分均高于对照组，理想亲密度、不满意程度评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者FACESⅡ-CV量表评分情况（±s）分

表2 两组患者FACESⅡ-CV量表评分情况（±s）分

组别对照组（n=77）观察组（n=78）t值P值亲密度适应度实际亲密度54.33±8.21 58.96±10.59 3.039 0.003理想亲密度69.56±6.12 66.96±5.96 2.680 0.008不满意程度10.63±9.12 7.01±6.23 2.889 0.004实际适应性46.52±8.95 51.22±6.12 3.821＜0.001理想适应性55.12±5.95 58.22±4.35 3.706＜0.001不满意程度9.81±6.95 7.33±5.12 2.532 0.012

2.3 两组患者干预前后SCSQ量表评分情况

干预后，观察组患者积极应对评分显著高于对照组，消极应对评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后SCSQ量表评分情况（±s）分

表3 两组患者干预前后SCSQ量表评分情况（±s）分

组别对照组（n=77）观察组（n=78）t值P值积极应对干预前18.97±2.49 18.56±2.56 1.011 0.314干预后21.99±3.12 26.57±3.33 8.834＜0.001消极应对干预前14.96±2.33 15.28±1.96 0.926 0.356干预后12.09±1.79 8.13±1.43 15.227＜0.001

2.4 两组患者干预前后FACT-B量表评分情况

干预后，观察组FACT-B量表各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者干预前后FACT-B量表评分情况（±s）分

表4 两组患者干预前后FACT-B量表评分情况（±s）分

组别对照组（n=77）观察组（n=78）t值P值生理状况干预前12.54±3.16 12.69±3.24 0.292 0.771干预后14.29±2.10 16.27±3.96 3.882＜0.001社会家庭状况干预前15.52±3.10 15.47±3.22 0.098 0.922干预后18.23±2.36 20.39±2.51 5.518＜0.001情感状况干预前10.71±2.19 11.06±2.30 0.970 0.333干预后12.38±2.43 15.94±2.21 9.544＜0.001功能状况干预前11.63±1.37 11.42±1.03 1.080 0.282干预后17.58±2.52 18.64±2.33 2.720 0.008附加关注干预前18.82±2.16 18.44±1.50 1.274 0.205干预后20.36±2.76 22.91±2.66 5.857＜0.001

3 讨论

叙事医学模式下的共情护理是在叙事医学、尊重、倾听、共情的人文关怀基础上，把心理学当中的叙事治疗模式、理念和方法与临床护理相结合而产生的新的心理护理模式和方法［12］。张飒乐等［13］研究发现，叙事医学模式下的共情护理可帮助乳腺癌患者认识自身问题，降低术后病耻感。

本研究结果显示，干预3 个月后，观察组患者SIS 评分低于对照组，与张飒乐等［13］研究结果基本类似，说明叙事医学模式下的共情护理可减轻MRM 患者病耻感。病耻感是影响患者康复过程中一个主要因素，是患者对自身的一种否定，进而产生一系列负面情绪［14］。叙事医学模式下的共情护理通过患者言语或非言语动作了解患者疾病体验、生活状态和情绪状态，结合叙事理念，与患者产生共情，理解并尊重患者，对减轻患者病耻感有重要意义。干预期间，责任护士与患者进行有效的沟通交流，引导患者叙述自身经历，有利于医护人员掌握患者心路历程，采取针对性的干预措施，并设身处地、换位思考，积极引导患者缓解消极情绪，克服自身心理障碍，有利于减轻患者病耻感［15］。

本研究结果显示，观察组患者实际亲密度、实际适应性、理想适应性等FACESⅡ-CV 量表评分均高于对照组，理想亲密度、不满意程度等FACESⅡ-CV评分均低于对照组，提示叙事医学模式下的共情护理可提高患者家庭支持度。究其原因，可能是由于医护人员通过与患者沟通，了解家庭中主要矛盾所在以及可以利用的资源，帮助患者制定解决问题的方案，叮嘱患者家属多陪伴鼓励患者，使患者感受到爱与关怀，有利于提高患者家庭支持度。本研究中，干预后观察组患者FACT-B评分和积极应对评分均高于对照组，消极应对方式评分低于对照组。说明叙事医学模式下的共情护理可改变MRM 患者应对方式，提高患者生存质量。分析其原因在于，护理人员主动与患者进行交流，在交流中发现患者所遇到的问题，并就问题引导患者寻找解决的办法，对患者进行疏导，有利于帮助患者正视困难。通过与患者讲述其他抗癌事迹来帮助患者重拾信心，积极引导患者对自身疾病的思考，使患者改变自身不良行为，帮助患者积极面对生活，主动适应当下生活，进而提高患者生存质量。

综上所述，叙事医学模式下的共情护理干预，能够缓解乳腺癌MRM 患者病耻感，改善家庭支持和应对方式，提升患者的生存质量。