术中脑氧饱和度干预对Standford A型主动脉夹层动脉瘤患者术后谵妄的影响

卢梅丽，林全阳

1.厦门大学附属心血管病医院麻醉科，福建 厦门 361004；2.厦门大学附属中山医院麻醉科，福建 厦门 361004

Standford A型主动脉夹层动脉瘤病情凶险，病变多累及主动脉弓部，手术复杂，常须在深低温体外循环下进行，创伤应激大，患者术后神经功能障碍发生率高。有研究［1］表明，主动脉弓部手术患者术后认知功能障碍发生率达9.5%～42.8%，术后谵妄（POD）已经成为影响心脏外科患者手术预后一个不可避免的问题。脑血氧饱和度（rSO2）是大脑局部区域混合血液氧含量的综合反映，可以监测脑代谢的氧供需平衡［2］。一系列的研究证实，术中rSO2的降低与神经系统并发症的发生有密切的关系［1，3］。近十年，通过近红外光谱（NIRS）技术进行无创、连续的术中rSO2监测，并以此制定的术中脑保护策略在心脏外科手术方面得到了广泛应用［4］。但目前rSO2应用于主动脉夹层动脉瘤手术的研究报道较少，部分研究结论相互矛盾。因此，本研究探讨术中脑血氧饱和干预对Standford A型主动脉夹层动脉瘤患者POD的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—12月厦门大学附属心血管病医院收治的在中低温停循环下由同一组医生行Standford A型主动脉夹层动脉瘤手术的120例患者。采用随机数表法将患者分为干预组和对照组，每组各60 例。其中对照组男性36例，女性24例；平均年龄（55.3±6.9）岁；平均体重指数（22.3±1.8）kg/m2；美国麻醉师协会（ASA）分级：Ⅱ级18例，Ⅲ级42例。干预组男性39例，女性21例；平均年龄（53.6±7.8）岁；平均体重指数（21.8±1.7）kg/m2；ASA 分级：Ⅱ级21 例，Ⅲ级39 例。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。纳入标准：所有患者及家属均签署知情同意书。排除标准：（1）非首次实施心脏手术。（2）术前已有神经系统损伤。（3）合并妊娠。（4）精神疾病史、药物滥用史、酗酒史。（5）急性冠脉综合征。（6）马凡综合征。（7）中断治疗数据资料不完整。本研究获得样本医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 麻醉监测及手术方法

两组患者在中低温体外循环下由同一组医生进行手术，体外循环方案一致。麻醉方法皆采用静脉全身麻醉。进入手术室后常规面罩给氧，监测心电图、血氧饱和度、上下肢动脉血压、中心静脉压、呼气末CO2分压、局部脑氧饱和度、鼻温、肛温、血气分析等。麻醉后，患者取平卧位，双上肢内收在患者身体两侧，常规消毒铺巾，先行右腋下动脉、股动静脉游离，胸部正中切口入路，游离无名动脉、左侧颈总动脉、左锁骨下动脉，打开心包，进行全身肝素化操作，开始体外循环转机、降温，使灌注流量保持2.0～2.4 L/（m2·min）。心脏降温后，阻断升主动脉，经冠脉灌注停跳液，根据主动脉根部情况选择性行升主动脉置换术／Bentall 术／David 术／Wheat’s 术。切除升主动脉病变，植入术中支架，将人工四分叉血管主管的远心端与升主动脉弓吻合，将四分叉血管的三根侧管分别与左颈总、左锁骨下、无名动脉吻合，开始复温，然后吻合四分叉血管近心端与主动脉近端行，吻合完充分排气后恢复循环，恢复心跳，停机，拔管。

两组患者在进入手术室至出复苏室前均采用NIRS 仪（型号：Invos 5100，厂家：Somanetics Corporation）监测rSO2：患者进入手术室后，在左前额眉骨上方2 cm处，乙醇消毒去脂，避开脑中线，放置InvosTM 5100C 传感器，连续监测rSO2。自体血回收，按需输入晶、胶体液、红细胞悬液。新鲜冰冻血浆。干预组患者根据术中rSO2调整脑血流灌注量，使左脑rSO2不低于术前值的20%，干预方案采用Denault 等［6］提出的干预措施：升高血压、提高动脉血氧CO2分压、血管活性药物应用、调节麻醉深度、调整插管位置、输血、降低体温等。对照组的rSO2仅记录，不作为麻醉管理依据。术后送心血管外科监护室继续严密的监测和护理。分别记录性别、年龄、体重指数、ASA 分级、术中出血量、连续血液净化（CBP）时间、CBP 最低温度、手术时间等临床资料。

1.3 POD的评估

术后1 d、2 d、3 d、7 d 由同一组麻醉医生和护士根据修订的谵妄评估量表［5］共同评估，评估内容包含疾病发作、定向能力、注意力集中、认知能力（记忆力、精神状态、意识水平以及睡眠情况）等，≤19 分为不存在谵妄，20～22分为可能存在谵妄，＞22分为发生谵妄。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料情况

两组患者CBP时间、CBP最低温度、机械通气时间等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料情况（±s）

表1 两组患者一般资料情况（±s）

组别对照组（n=60）干预组（n=60）χ2/t值P值CBP时间（h）129.5±35.9 135.7±32.6 0.017 0.856 CBP最低温（℃）24.8±0.3 25.3±0.4 0.297 0.145机械通气时间（h）17.2±8.2 18.3±7.4 0.067 0.687

2.2 两组患者rSO2、POD情况

术前两组患者rSO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术中，干预组rSO2最低值高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1 d、2 d，干预组POD 发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后7 d，POD 总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.758，P＜0.05），见表2。

表2 两组患者rSO2、POD情况

3 讨论

POD是心脏手术后主要的并发症之一，伴有明显的认知和注意力的改变，同时可能存在意识改变、思维混乱和（或）损害睡眠觉醒周期等情况。主动脉夹层动脉瘤手术往往需要在深低温停循环下进行，手术复杂，创伤大，并发症发病率高。尽管现在Standford A型主动脉夹层动脉瘤手术在手术方式、麻醉监测技术及围术期神经保护策略方面取得了很大的进步，但是相对于其他心脏外科手术而言，Standford A型主动脉夹层动脉瘤患者仍面临更高的术后神经功能障碍风险［7］。发生POD的患者需要在重症监护病房（ICU）停留更长的时间，需要更多的机械通气时间以及住院时间，导致住院费用增加31%。即使出院后，发生POD 的患者也更容易出现死亡和痴呆的风险［8］。因此，采取积极、有效的防治措施来降低患者POD的发生率显得非常重要。POD的具体发病机制至今尚不明确，可能由多种因素共同作用，包括组织缺氧、炎性反应、脑血管栓塞、脑灌注不足、高龄、基础疾病等，这些因素最终导致脑缺血、氧供和氧耗失衡等生理改变［9-10］。大脑局部或整体氧供与氧耗的失衡可能是POD发生的直接因素。

NIRS 技术是一项可以通过测量局部血氧饱和度来监测脑氧合状况的无创检查，主要反映在低血压、低血容量、栓塞和休克等引起缺血以及内环境变化的情况下，人体组织中氧合的变化。由于具有有效性强、准确性高、对人体无损伤、不受温度影响等优点，NIRS 技术的临床应用日益增多［11］。通过对局部rSO2的连续监测能够早期识别脑代谢及氧供需平衡的变化，当患者的局部rSO2下降时，表明脑组织可能出现缺血、缺氧或脑组织损伤的情况［12］。有研究［13］显示，通过监测rSO2能显著降低患者POD 的发生率。相对于其它手术，主动脉弓部手术采用脑保护措施具有显著的重要性。中枢神经系统对缺血的敏感性最高，术中往往采用多种保护措施，包括低温停循环、选择性顺行脑灌注、药物（如依达拉奉、乌司他丁）等来提高中枢神经系统氧供并降低氧耗。通过rSO2监测脑供氧情况并由此采取适当的干预措施对Standford A型主动脉夹层动脉瘤手术患者的脑保护显得尤为必要。脑灌注是Standford A型主动脉夹层动脉瘤手术中最重要的脑保护技术之一，主要分为单侧选择性顺行脑灌注、双侧选择性顺行性脑灌注以及逆行性脑灌注。本研究根据术中有无干预措施分为干预组和对照组，为尽可能让两组患者的数据平衡，通过倾向性评分对潜在混杂变量进行了调整，最大程度地减少了两组患者之间基线特征的差异。研究结果表明对患者术中进行rSO2监测并采取相关干预措施可减少POD的发生。本研究结果还提示，术中rSO2降低可能会增Standford A型主动脉夹层动脉瘤手术患者发生POD的风险，维持rSO2的正常可减少Standford A型主动脉夹层动脉瘤患者POD发生的几率。因此，对Standford A型主动脉夹层动脉瘤患者在手术过程中进行rSO2监测和干预，维持rSO2在正常范围，对减少POD的发生具有很好的临床意义。

综上所述，术中rSO2干预可有效降低Standford A型主动脉夹层动脉瘤患者POD发生率，有利于患者术后康复。