不同水化方案对冠脉造影患者介入术后相关肾损伤的影响

陶 凤,姜智超,黄 帅,尹莉莉,吴继华

(信阳市中心医院 河南信阳 464000)

血管内注入造影剂发生医源性肾损伤(CI-AKI)是所有医院获得性急性肾脏损伤的三大原因之一[1-2]。但预防CI-AKI的方法措施尚未明确[3]。目前预防CI-AKI的方法有水化预防、降低造影剂剂量以及使用低渗或等渗造影剂等[4]。水化预防是指用水化来降低造影剂血液浓度,增加尿量从而减轻肾小管的阻塞,达到降低毒性的目的,常用方法为静脉途径水化疗法,已被视为预防CI-AKI的基石[5]。有学者的Meta分析,对冠脉造影、增强型计算机断层扫描中建议口服水合与静脉内水化可有效预防CI-AKI[6-8],临床针对口服水化对于冠心病患者进行CI-AKI的预防血管造影(CAG)或经皮冠状动脉造影的效果有待进一步研究。因此本研究对口服水化方案进行合理规整,以便有效指导临床。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2022年7月1日～2023年1月31日择期行冠状动脉造影伴/不伴冠脉介入术的120例冠状动脉慢性完全闭塞(CTO)患者作为研究对象。纳入标准:接受冠脉造影和(或)经皮冠状动脉血管成形术(PTCA)加支架的患者,对放射性造影剂无过敏反应。排除标准:伴原发肾疾病;肾功能异常;心功能分级Ⅲ级以上,射血分数(EF)小于40%;肝功能异常;低血钾脱水;怀孕、哺乳期患者。采用电脑自动分析生成随机数字表,将数字装入不透明信封,在患者知情同意的情况下按照入院时间排序,分为对照组和观察组各60例。观察组男44例、女16例,年龄(59.58±2.11)岁;体质量指数(BMI)(24.17±0.61);术前血尿素氮(75.38±1.63)mmol/L;射血EF(57.70±3.07)%;造影剂剂量(187.98±3.02)mgI/ml;脉压差(27.32±4.95)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);原发疾病分类:冠心病50例,瓣膜疾病1例,胸闷心悸待查7例,晕厥2例;药物治疗:他汀类32例,阿司匹林17例,降糖药7例,氯吡格雷4例。对照组男43例、女17例,年龄(59.15±2.41)岁;BMI(24.28±0.76);术前血尿素氮(75.58±1.58)mmol/L;射血EF(58.53±1.75)%;造影剂剂量(187.70±3.40)mgI/ml;脉压差(28.42±5.05)mm Hg;原发疾病分类:冠心病48例,瓣膜疾病2例,胸闷心悸待查9例,晕厥1例;药物治疗:他汀类38例,阿司匹林14例,降糖药6例,氯吡格雷2例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则,患者及家属均知情同意。

1.2 造影剂选择 行标准PCI术流程,手术流程及器械选择根据相关指南及术者经验进行。造影剂使用量根据患者情况决定,选用非离子型低渗造影剂,专科医生根据患者病情决定肾上腺素拮抗剂及血管紧张素转化酶抑制剂等药物使用情况。

1.3 干预方法 术前两组均不禁饮食,常规静脉输注250 ml 0.9%氯化钠注射液。对照组于术前2～12 h、术后6～24 h以0.5 ml/kg的速度静脉输注等渗盐水。观察组于术前2～12 h至少以每小时0.5 ml/kg的速度连续静脉输注等渗盐水,术后3 h内,每小时饮水400～500 ml,后正常饮水。术后指导患者饮温开水100～200 ml,巡视时检查饮水情况,饮水少量多次,忌饮水过快、过多,以防止发生胃部胀满、恶心。

1.4 评价指标 ①比较两组术前、术后6 h 尿微量白蛋白及血清β2微球蛋白。尿微量白蛋白:测定尿微量白蛋白变化,评估造影剂肾毒性[9];β2微球蛋白分子量:肾小球滤过率下降会引起β2微球蛋白增高,测定血清β2微球蛋白可反映肾小球滤过率。②比较两组术后3、6 h尿量。③比较两组术后并发症发生率。

2 结果

2.1 两组术前、术后6 h 尿微量白蛋白及血清β2微球蛋白比较 见表1。

表1 两组术前、术后6 h尿微量白蛋白及血清β2微球蛋白比较

2.2 两组术后3、6 h尿量比较 见表2。

表2 两组术后3、6 h尿量比较

2.3 两组术后并发症发生率比较 术后5 h内,观察组发生胃胀1例,对照组发生呕吐1例。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

冠脉造影是一种常见的心脏介入手术,但该手术可能引起肾脏损伤,尤其对于患有慢性肾脏疾病患者,可能导致肾功能恶化。因此,在冠脉造影手术前后进行适当水化是保护肾脏的重要手段之一。有研究指出,无任何合并症的情况下,造影剂肾病(CIN)的发病率为1.2%～1.5%,合并心、肾功能不全及糖尿病等高危人群CIN发病率高达70%[10]。

造影前进行静脉补液的水化方案是预防 CIN 的主要手段,可纠正亚临床脱水,通过增加尿量,减少造影剂毒性,降低 CIN 的发生率。邵柳等[11]研究指出,CIAKI是一种多因素综合作用的疾病,预防和治疗应从多个方面入手,包括减少造影剂的使用、选择低毒性的造影剂、水化预防、应用碳酸酐酶抑制剂等。但在患者术后依然行静脉滴注水化,会降低血浆渗透压,增加液体超载的风险,而口服水合可通过渗透促进肾脏排泄监管机制,通过抑制加压素释放来快速利尿,也可能改善患者依从性,且经济有效。考虑心脏体积限制,口服补液是更合适的选择。本研究结果显示,术后通过不同方式补液,两组患者术后均未发生CIN,可能与两组均能充分水化治疗有关。

本研究两组患者术后尿微量白蛋白、血清β2微球蛋白的数值均在正常范围,但静脉输注加口服水化组的尿微量白蛋白情况、血清β2 微球蛋白值优于单纯静脉输注组(P<0.01)。尿微量白蛋白和血清β2微球蛋白是常用于评估肾脏损伤程度的指标。这可能与观察组能在有效时间内强化口服补水有关,分析认为术后口服补液可以促进尿液排出,加速体内废物和毒素排泄,防止肾脏毒素积聚和损伤。另外,口服补液可以增加体内液体量,减轻肾脏负担,有助于保护肾脏。本研究观察组术后3、6 h尿量多于对照组(P<0.01)。尿量增加可加速造影剂排出,从而加速体内废物和毒素排泄,防止肾脏毒素积聚和损伤。口服补液还可以增加体内液体量,减少肾脏对钠的重吸收,从而减轻肾脏负担,有助于保护肾脏。口服补液可以有效预防低钠血症。冠脉造影术后,由于钠排泄增加,可能导致血液中钠离子浓度下降,引起低钠血症,进而影响肾脏功能。口服补液可以增加体内钠的摄入量,有效预防低钠血症的发生。另外,口服补液还可以改善肾脏微循环。冠脉造影手术可能导致肾脏微循环障碍,而口服补液可以增加血容量和血流量,从而促进肾脏恢复。因此,术前静脉输液加术后强化口服补液的水化方案可以更好地保护肾脏功能,相对于术前、术后静脉输液水化方案更具优势。

本研究所用药物碘必乐和碘普罗胺注射液半衰期为2～3 h,碘海醇注射液术后24 h尿液排出量接近100%,故3 h内正常饮食保持尿量,可快速有效将碘化物排出体外。霍晓冉等[12]通过对接受造影检查患者进行随访和调查,分析水化疗法的应用情况、水化程度、应用方式及对CIN的预防效果等。结果显示,水化疗法的应用率较高,但水化程度不够充分,部分患者存在应用不当的情况,且对CIN的预防效果并不明显。有研究指出,提高水化疗法的应用水平、加强健康教育和培训、规范水化疗法的应用方式等是有效提高CIN预防效果的关键。也证实本研究通过术后分阶段口服水化可有效增加术后3、6 h尿量,从而降低肾损伤情况。术前静脉输液加术后强化口服补液的水化方案相对于术前、术后静脉输液水化具有以下优势:①减轻肾脏负担。静脉输液水化会增加血容量,导致肾脏血流量增加,从而加重肾脏负担。而术前静脉输液加术后强化口服补液的水化方案可以减少静脉输液对肾脏的负担。②增加尿量。术前静脉输液加术后强化口服补液的水化方案可以增加尿量,因为口服补液可以增加肠道的液体吸收和排泄,从而促进体内液体循环和排泄,增加尿量。③避免液体过载。静脉输液水化易导致液体过载,而口服补液水化可以更好地控制液体摄入量,避免液体过载的发生。④减少感染。术前静脉输液加术后强化口服补液的水化方案可以减少静脉插管和留置导尿管等操作,从而减少感染的发生。以上因素的综合作用有助于减少肾损伤的发生,提高单位时间内的尿量,从而降低术后肾功能异常的发生率。

本研究中短期分时间段强化口服水化,术后患者饮温开水100～200 ml,且查房巡视中督查患者饮水情况,及时反馈,以便更好监护。对于饮水不足的患者,需了解其原因,并给予相应支持与指导,过量饮水或过快饮水的患者易造成胃胀或恶心、呕吐现象,提倡少量多次饮水。以往研究水化疗法对原发性经皮冠状动脉介入治疗患者对比剂肾病的作用,比较水化组和非水化组在CIN发生率、肾功能变化等方面的差异,结果显示采用水化疗法可以降低CIN发生率,改善肾功能[13]。进一步分析预防CIN的因素,包括水化剂量、水化时间、预处理肾功能、使用高渗葡萄糖酸盐液等,结果表明水化疗法是预防CIN有效的策略之一。本研究两组患者发生2例并发症,症状较轻微,未采取特殊干预措施。静脉输液水化有助于维持血容量和循环稳定,同时可以保护肾脏,减少造影剂对肾脏的损伤,并且能够降低心脏和神经系统的并发症发生风险。特别是在冠脉介入治疗过程中,造影剂的使用会增加肾脏负担,进一步提高并发症的发生率[14-15]。因此,静脉输液水化可以有效减少介入治疗过程中的并发症发生。术前静脉输液加术后强化口服补液的水化方案能够充分补充体内液体和电解质,增加血容量,从而保护肾脏,降低造影剂对肾脏的损害[16]。术后强化口服补液可以迅速恢复体液平衡,降低心脏和神经系统的风险[17]。因此,这种水化方案的应用可以有效减少冠脉造影介入术患者并发症发生率。本研究两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),可能与样本量较小有关。

综上所述,静脉滴注联合口服水化能增加尿量,减少造影剂毒性,减轻术后对肾脏的损伤,认为术前静脉输液加术后强化口服补液水化方案是一种更加有效的水化方案,临床可根据患者临床症状借鉴实施。