造口治疗师主导的多学科协作护理模式在足踝开放性损伤患者中的应用

周 蕊,马玉秀,王姝丽

(山东第一医科大学附属省立医院 山东济南 250014)

足踝关节损伤指由于足踝部过度负重、暴力外伤等引起的局部骨骼、肌肉或软组织损伤,约占骨科创伤的20%～40%[1]。由于足踝位于肢端,创面常合并肌腱、神经、血管等,一旦发生损伤很难完全修复,而多数患者由于伤口处理不及时、治疗效果不理想、家庭护理不到位等原因导致二次就诊,频繁清创、换药不但增加患者身心痛苦,严重影响患者情绪状态和生活质量,还会增加患者的经济负担[2]。因此,多学科、全方位的治疗护理对开放性足踝损伤的愈合起至关重要作用。造口治疗师是经过世界造口治疗师协会认证的高级专科护士,主要负责肠造口、各种慢性、难愈性伤口等的治疗护理,并为患者及家属提供相关咨询服务及心理护理[3]。近年来,我国各大医院的护理模式已经逐渐由传统护理模式向多学科协作护理模式(MDT)发展[4]。MDT弥补了传统护理模式的单一性和局限性,更有利于患者得到个体化、全方位、专业化的护理,满足其健康需求。我院通过组建以造口治疗师为主导的多学科协作治疗团队,构建足踝开放性损伤患者的协作护理模式,改善了症状恢复情况,缩短了治疗周期。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年6月1日～2022年10月31日我院手足外科收治的183例足踝关节损伤患者作为研究对象。纳入标准:年龄≥18岁;经临床诊断确诊为开放性足踝部损伤;美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级,并成功实施相应治疗。排除标准:合并糖尿病、高血压等;合并陈旧性骨折或全身感染性疾病;严重精神障碍。随机分为观察组91例和对照组92例。观察组男52例、女39例,年龄(61.9±2.3)岁;糖尿病足18例,足踝部压力性损伤11例、痛风或风湿免疫类疾病皮肤溃疡8例,交通或器械致伤31例,术后难愈性伤口23例。对照组男60例、女32例,年龄(63.8±1.6)岁;糖尿病足17例,痛风或风湿免疫类疾病皮肤溃疡10例,足踝部压力性损伤9例,交通或器械致伤32例,术后难愈性伤口24例。两组性别、年龄、疾病严重程度等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 接受常规护理与健康教育。及时对患者进行骨折复位、内固定、负压封闭引流等,定期行清创换药、口服抗生素。控制糖尿病患者血糖,指导其改变不良生活习惯,并行心理护理及健康教育。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予造口治疗师为主导的多学科协作护理模式。

1.2.2.1 组建多学科协作治疗团队 组建足踝开放性损伤诊疗小组,由造口治疗师担任组长,负责多学科会诊的启动及协调。诊疗小组由8名成员组成,包括造口治疗师1名、手足外科医生及护士各1名、康复科医生及护士各1名、疼痛科医生1名、营养科医生1名、感染科医生1名。明确多学科协作护理模式中各成员职责,造口治疗师负责启动多学科诊疗,统筹制订开放性损伤伤口的局部管理方案,并定期组织培训;手足外科医生负责评估伤口,制订并实施清创方案,护士对患者进行相关伤口护理指导并定期随访;康复科医生负责患者康复功能的评估和康复计划的制订,护士实施相关康复护理、健康教育及电话随访;疼痛科医生针对患者全身情况及局部伤口情况进行疼痛评估,并提出缓解疼痛方案;感染科医生根据患者全身情况及伤口局部评估确定抗感染方案;营养科医生针对患者体质给予针对性的营养护理方案。

1.2.2.2 MDT流程 由造口治疗师主导,对足踝开放性损伤患者实施院前评估及院内护理。院前评估:包括全身评估及局部伤口评估。首先,需全面了解患者生活方式、合并症、身体状况、伤口对生活的影响等(如患者有无吸烟史、糖尿病史、是否独居),部分老年独居患者如每天往返医院换药,会造成出行障碍和心理及经济压力,伤口疼痛、渗液异味也会使患者产生焦虑情绪。因此,在进行院前评估时需考虑患者实际生活情况及心理承受能力。其次,需对患者伤口进行观察评估,包括伤口部位、伤口范围、组织类型、感染征象、渗出液颜色及气味、NRS疼痛评分等。造口治疗师根据评估结果,结合多学科诊疗建议,分析可能影响患者伤口愈合的因素,制订治疗计划及护理目标,并协调相关科室进行协作护理。院内护理:由造口治疗师全程跟进,并与各专科医生及护士配合完成。①创口护理。造口治疗师需要与各专科医生共同制订针对性的伤口护理方案,与手足外科医生协商确定合理的清创时机,对全身情况稳定的患者,根据“湿性伤口愈合”理念,将污染的伤口转变为清洁伤口,为组织的愈合创造良好的条件;对感染严重的伤口,术前通过多次清创和更换敷料,尽可能减轻创面的污染程度,减少创面分泌物。在此阶段,造口治疗师需要严密观察患者的全身情况并详细记录各项化验指标的变化,如有异常,及时汇总并传达给专科医生,相关专科医生应在接收信息后的24 h内提出下一步的诊疗建议。②疼痛管理。外伤患者治疗前后会出现不同程度疼痛现象,造口治疗师与疼痛科医生协商制订个体化的疼痛护理方案,依据院前评估情况提前做好口服、肛栓、透皮贴等多元化镇痛方案,通过多环节作用以提高镇痛特异性、减少药物副作用。③饮食护理。造口治疗师与营养科医生协商制订个体化饮食营养方案,指导患者选择易消化吸收、含钙丰富的食物,注意饮食的多样性、多饮水以预防便秘,糖尿病足患者需选择血糖生成指数较低的食物以控制血糖,必要时请内分泌科医生进行会诊。④康复护理。在早期的康复训练中,指导患者以肌肉收缩运动为主,逐步加强关节活动、肢体运动,强化主动康复训练,适当辅以被动辅助性训练。造口治疗师的工作重点在于严密监督并记录患者的肢体功能恢复情况,如有异常,需及时与康复科医生沟通并调整康复护理方案。⑤心理护理。患者术后肢体功能受到一定限制,难免出现烦躁不安、自卑等负性情绪。造口治疗师需及时关注患者的心理变化,指导相关护理人员与患者进行沟通或心理疏导,提高患者的治疗信心,消除不良情绪。⑥健康教育。及时对患者进行健康知识教育,告知患者术后恢复注意事项、常规恢复进程及可能发生的疼痛,使患者有充足的心理准备;针对不同时期伤口特点,对患者进行家庭护理、用药指导,定期随访,提高患者治疗积极性。⑦中医康复护理。适当运用中医技术,依据辨证施治原则选用足三里、气海等相应穴位进行艾灸、穴位贴敷,指导患者家庭中医护理的注意事项,以促进患者术后恢复,增强体质。

1.3 观察指标 ①症状恢复情况:包括患者卧床时间、住院时间、伤口完全愈合时间及Kofoed踝关节评分[5]。其中,Kofoed踝关节评分包括足踝部功能、活动程度、疼痛度等,满分为100分,评分越高表明患者足踝部功能越好。②并发症发生率:主要包括伤口感染、静脉血栓、关节僵硬、血管或神经损伤等。③护理满意度:主要包括患者对治疗护理方案、护理技术、护理态度的满意度情况,满分为100分,60分及格。

2 结果

2.1 两组症状恢复情况比较 见表1。

表1 两组症状恢复情况比较

2.2 两组并发症发生情况比较 见表2。

2.3 两组护理满意度比较 观察组平均护理满意度为(97.6±3.1)分,对照组平均护理满意度为(92.5±2.4)分,观察组护理满意度高于对照组(P<0.01)。

3 讨论

3.1 改善患者恢复情况 在开放性损伤的治疗护理中,一般需要进行生理盐水冲洗、排脓引流等有创治疗,故患者可能产生创伤应激、炎症反应、免疫功能抑制,如不及时处理则会导致伤口感染,甚至多器官功能衰竭[6]。因此,需要通过多学科团队合作,整合各专科优势资源,为患者提供更全面的疾病评估和最优化的诊疗方案。在MDT治疗模式中,造口治疗师承担着重要的管理工作,首先由造口治疗师协调各科室资源,对患者进行综合评估,拟订治疗方案;同时,分阶段对患者损伤处进行护理干预与健康指导,并及时总结可能出现的护理问题,不断完善护理方案。因此,观察组患者的卧床时间、住院时间及伤口完全愈合时间均短于对照组(P<0.01),足踝关节功能优于对照组(P<0.01)。

3.2 降低患者并发症发生率 足踝开放性损伤的患者即使经过清创后,仍然可能出现发热、局部发炎、化脓等情况,表现为伤口感染、静脉血栓、关节僵硬、血管或神经损伤等并发症,有时需要多次清创才可以修复。但在实际治疗中,多数患者由于伤口处理不及时、治疗效果不理想、家庭护理不到位等原因导致二次就诊[2]。因此,在患者入院后进行多学科护理团队协作,由造口治疗师主导,针对患者制订个体化、全程化、规范化的诊疗方案,对患者进行有效的康复护理和训练指导,能够帮助患者提高护理积极性及配合程度,实现不同阶段的跟踪随访及效果反馈,降低并发症发生率,为后期康复护理打下坚实的基础。

3.3 提高护理质量和患者满意度 在本研究中,通过对患者进行疼痛、营养、康复等多方面的综合护理管理,能够有效缩短观察组患者的护理疗程,提高护理质量,改善康复情况(P<0.01),且其意外情况发生少,对护理工作满意度也较高(P<0.01)。同时,国家医保政策可以控制相关治疗费用,医院可加强床位周转效率,各学科医生可提高学术能力和临床救治能力,从而实现社会、医院、医生、患者四方共赢。

综上所述,以造口治疗师为主导的MDT模式在足踝开放性损伤患者的治疗护理中起到重要作用,可有效提高治疗效率,减少并发症,值得临床借鉴。