Celect滤器置入手术技巧提升回收率的临床效果观察

边钱钱,窦苑铭,赵呈祥

(山东省立第三医院 山东济南250031)

下肢深静脉血栓形成(DVT)是指血液循环在下肢深静脉血管内流速缓慢,并异常凝聚所引起的疾病,可导致下肢肿胀、疼痛及功能障碍等症状,如下肢深静脉内血栓脱落随静脉循环到达肺动脉并发生堵塞,则可引起肺动脉栓塞(PE),进一步引起气体交换障碍、肺动脉高压、右心功能不全等情况,严重者出现呼吸困难、休克甚至死亡[1]。DVT与PE作为同一种疾病在不同阶段的症状表现,严重威胁患者生命健康安全,越来越受到医疗护理行业的高度重视。下腔静脉滤器(IVCF)作为预防DVT血栓脱落导致PE的必要措施,已经得到医疗护理人员的认可。目前国内使用的腔静脉滤器主要分为临时型、永久型、临时永久两用型3类,而临床上最常使用的是临时永久两用型滤器。我院使用的腔静脉滤器以Tuilp伞状锥形滤器的改进型Celect滤器为主,其稳定性较高,但是作为伞状滤器的共同缺点是在滤器释放过程中容易出现倾斜、贴壁等情况,导致后期滤器回收失败。滤器回收失败会增加相关并发症发生率,甚至发生腔静脉穿孔、出血、周围脏器损伤等严重情况[2]。基于此,本研究总结了Celect滤器置入时手术操作技巧与其回收成功率的相关性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 根据中国医师协会介入医师分会及中华医学会放射学分会介入专业委员会制定的《下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识(第2版)》[3]。选取我院2021年1月1日～12月31日68例Celect滤器置入及取出患者为研究对象,其中男38例、女30例,年龄35～69(55.7±5.6)岁。23例患者在其他科室行IVCF置入,7例患者在其他科室住院期间行IVCF回收。23例置入患者中4例为骨科拟行重要关节骨折手术前置入;7例为肝胆外科术后DVT行IVCF置入,其中3例为肝胆外科术后DVT伴急性PE;10例为康复科DVT预行肢体大幅度康复前行IVCF置入,其中4例为重症康复科行气管切开伴抗凝禁忌证患者;2例为心内科将急性PE伴DVT误诊为急性心肌梗死患者。

1.2 方法

1.2.1 术前护理干预 对拟行IVCF置入患者,术前由护理人员进行心理疏导,减轻患者紧张、恐惧心理,左侧手臂留置静脉针穿刺开放静脉通路,做好心电监护,显露手术区域,调整手术室温度,密切关注患者生命体征变化及诉求。

1.2.2 下腔静脉造影 拟行IVCF置入患者先行下腔静脉造影,术前常规采用B超引导下探查双侧股总静脉及大隐静脉汇入处,选择血管内血流通畅、无血栓充填及狭窄闭塞侧作为穿刺入路。术中常规在B超引导下以改良Seldinger法穿刺大隐静脉汇入股总静脉处,DSA透视下观察短导丝走行正确后置入5F血管鞘,再经血管鞘推注造影剂(碘克沙醇)行穿刺侧髂静脉及下腔静脉造影。髂静脉造影主要观察髂静脉有无血栓形成、有无髂静脉压迫狭窄及闭塞,下腔静脉造影主要观察下腔静脉走行、形态及肾静脉开口位置。

1.2.3 Celect滤器置入手术技巧 ①确定双侧肾静脉开口位置,Celect滤器释放前定位是关键。通过下腔静脉造影明确双侧肾静脉开口位置,若手推造影剂不能显现肾静脉开口位置,可导入猪尾导管置于下腔静脉后再经导管行造影查看肾静脉开口情况。肾静脉解剖生理结构中一般右肾静脉位置较左肾静脉偏低,常规腔静脉滤器一般放置于右肾静脉开口以下位置,因此明确右肾静脉开口位置至关重要,若滤器位置与肾静脉开口相平或者高于肾静脉开口则容易受到肾静脉血流冲击,造成Celect滤器不稳定甚至倾斜,进而造成滤器回收率降低。②Celect滤器肾上段释放未尝不可,但要把握指征。在行下腔静脉造影时,若发现肾静脉水平面或其下的下腔静脉内存在血栓形成或者存在双下腔静脉变异,可以考虑将Celect滤器置放在肾静脉水平之上。首先在造影明确肾静脉水平面存在血栓形成时,为了拦截脱落的血栓,可以行颈内静脉入路,体外重新组装Celect滤器,在肾静脉上段位置逆行释放Celect滤器。当造影发现肾静脉水平面以下的下腔静脉存在血栓形成时,需要评估测量血栓近端距离肾静脉开口水平面的距离,当距离不足以容纳Celect滤器时,为了避免滤器的倾斜及肾静脉的损伤,Celect滤器也应该置放在肾静脉水平之上。当造影发现存在双下腔静脉变异时,若变异仅在肾静脉下段或肾静脉水平段,也可以将Celect滤器置放在肾静脉水平之上。③Celect滤器释放应该位于较为平直的下腔静脉段。Celect滤器虽然改进为独立分支翘状结构,使其稳定性提升,但是伞状滤器的缺点是在释放过程中容易近端倾斜,因此不建议在下腔静脉扭曲段释放Celect滤器。而在较为平直的下腔静脉段释放Celect滤器,可以保障其稳定性,避免滤器倾斜回收钩贴壁。④主动调整滤器释放角度朝后内侧。因为下腔静脉与腹主动脉及脊柱的解剖相邻关系,所以当在IVCF释放时可能会受来自脊柱或者腹主动脉的压迫影响,导致滤器释放过程中容易朝前外侧倾斜,尤其是当存在脊柱侧弯、腹主动脉硬化或瘤变时。因此当Celect滤器释放时可以旋转释放,使回收钩朝后内侧即朝向腹主动脉及脊柱侧方向,以减小来自腹主动脉及脊柱方向的压力。⑤设计滤器输送杆合适弧度。Celect滤器作为伞状滤器在释放过程中容易出现顶端倾斜,因此在释放过程中建议避免入路与释放空间长轴角度过大,若入路侧髂静脉与下腔静脉成角明显,可以尝试在Celect滤器释放前将输送杆长鞘设计成适度角度,使腔静脉滤器释放时避免倾斜。⑥导丝导管辅助调整倾斜滤器。若Celect滤器释放后明显倾斜与下腔静脉贴壁明显,则需要借助导丝导管进行帮扶摆正姿势,一般建议选择5F猪尾导管进行体外修剪,将猪尾导管顶端修剪成合适的弯度,弯度避免过大,以免在调整滤器后回撤导管困难。将修剪的猪尾导管与泥鳅导丝配合,经过Celect滤器分支到达倾斜方向的对侧,回撤导丝,将修剪的猪尾导管选中钩取与倾斜方向相对的Celect滤器分支,缓慢进行牵拉,将倾斜的Celect滤器扶正。

1.2.4 术后护理干预 针对Celect滤器置入术后患者,做好相关术后护理干预,将患者穿刺入路侧肢体进行保护性约束,制动6 h,密切关注穿刺点有无渗血情况;测量腿部尺寸,搭配合适的抗血栓医用弹力袜;嘱患者抗凝药物使用剂量及注意事项;做好术后1～3个月复查下肢静脉彩超及D-二聚体等相关检查的随访,符合Celect滤器回收手术指征者回院取出滤器。

1.2.5 滤器取出手术 随访Celect滤器置入术后1～3个月患者下肢静脉彩超及D-二聚体等相关检查结果,符合Celect滤器回收手术指征者收入院。术前常规B超引导下探查右侧颈内静脉,明确右侧颈内静脉有无血栓充填、狭窄及闭塞。术中B超引导下改良Seldinger法穿刺右侧颈内静脉,置入5F血管鞘,经鞘管导入导丝及导管,导丝配合导管到达腔静脉滤器远端,DSA下造影查看腔静脉滤器形态、有无血栓形成及倾斜贴壁等情况,交换导入COOK专用回收套环系统,回收套圈抓捕Celect滤器近端回收钩将滤器取出。

2 结果

2.1 手术结果 68例行Celect滤器置入患者全部成功回收Celect滤器,回收率100%,技术成功率100%。其中3例在滤器回收后出现下腔静脉缩窄并同期行下腔静脉球囊扩张成型,1例出现下腔静脉局限性撕裂、造影剂外溢并同期行球囊扩张压迫止血。均未出现肺栓塞、血压降低等情况,回收Celect滤器形态完整。

2.2 随访结果 68例患者全部落实血管外科随访,患者行IVCF取出后持续口服新型抗凝药物至少1个月,使用利伐沙班片20 mg,1次/d,并坚持穿着医用弹力袜。所有患者术后1、3、6、9个月电话随访未出现腹部不适及DVT复发等情况。

3 讨论

DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症(VTE),是同种疾病在不同阶段的不同表现形式。DVT最严重的不良后果便是PE以及血栓形成后综合征(PTS),如不及时干预,不仅影响患者生活质量,还可能导致猝死。随着医学技术发展,人们对VTE的认识越来越多,在VTE的治疗过程中IVCF起到了至关重要的作用,IVCF是专门为预防下腔静脉系统栓子脱落引起PE而设计的一种装置,最初应用于临床的IVCF是1967年推出的Mobin-Uddin伞形滤器系统,需要经静脉切开置入。经过多年的不断改进,滤器品种增加、滤过效果提高,同时明显降低了PE的发生率。目前IVCF一般可分为临时性滤器、永久性滤器、可取出滤器(又称临时永久两用滤器)3类。由于置入IVCF可能会导致下腔静脉血流动力学改变,继而引起下腔静脉阻塞或者DVT复发等并发症,因此临床上建议首选可回收或临时滤器,并且在血栓形成风险降低后尽早行IVCF取出术。《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》[4]推荐对单纯抗凝治疗的DVT患者,不推荐常规应用IVCF,对抗凝治疗存在禁忌证或者在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者,建议置入IVCF。而《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[5]指出,对有抗凝禁忌的急性PTE患者,为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉,可考虑放置IVCF,并建议应用可回收滤器,而已经接受抗凝治疗的急性PTE或者DVT,不推荐放置IVCF。各项指南及共识对IVCF置入的推荐十分谨慎,同时都推荐行IVCF取出术。根据指南及共识规范推荐的IVCF取出的适应证,本组病例采用的Celect滤器属于可回收滤器,并且置入时间未超过所规定的期限,术前证实髂股腘静脉及下腔静脉内无游离漂浮血栓,预防性置入已经不再需要滤器的保护,可行IVCF取出术[6-7]。

本研究68例Celect滤器置入患者全部成功回收滤器,回收滤器形态完整,回收率100%,技术成功率100%,虽然其中3例在滤器回收后出现下腔静脉缩窄,甚至1例出现下腔静脉局限性撕裂、造影剂外溢,通过及时球囊扩张均起到良好塑形及压迫止血的效果,均未出现肺栓塞、血压降低等情况,患者均于术后第1天顺利出院。全部病例回收过程基本顺利,在术中行下腔静脉造影时未发现滤器回收钩贴壁,未使用导丝成袢等回收技术,主要是因为IVCF置入时保持了滤器的姿态良好,位置良好。相关文献显示,滤器回收期间的技术操作要点,如导丝成袢技术、球囊扩张分离贴壁技术等,虽然都能起到很好的回收效果,顺利将滤器取出,但是增加了手术射线接触时间,给患者及医务工作者带来较多射线损伤[8-10]。我们认为,可以在IVCF置入期间通过相应技巧操作降低滤器回收难度,比如IVCF置入前做入路侧髂静脉及下腔静脉造影以了解血管形态、管径、有无血管迂曲、腔内有无血栓形成、有无解剖变异(双下腔静脉、左侧下腔静脉等)、肾静脉开口位置等情况,将滤器释放在较为平直的下腔静脉段,并在腔静脉滤器释放时可以旋转释放鞘,使回收钩朝向后内侧即朝向主动脉及脊柱侧,以免IVCF释放时可能会受脊柱或者腹主动脉的影响,容易朝向前外侧倾斜。另外若发现肾静脉水平或其下4 cm 的下腔静脉内存在血栓形成时或者存在双下腔静脉变异时,滤器应置放在肾静脉水平之上。若入路侧髂静脉与下腔静脉成角明显,腔静脉滤器释放前可以设计适度的角度,使腔静脉滤器释放时避免倾斜。若滤器释放后与下腔静脉贴壁明显,则需要借助导丝导管进行帮扶摆正滤器姿势。同时实施快速康复理念下手术配合全程护理干预[11-12];全部患者以日间手术模式顺利出院。

综上所述,本组全部病例Celect滤器回收顺利,说明提高IVCF置入时候的操作技巧,保持Celect滤器形态及位置良好,滤器回收钩更容易被回收套圈抓捕,缩短了射线接触时间,同时围术期护理干预及后续延续性护理干预随访都为Celect滤器回收起到了积极作用,提高了滤器回收成功率,降低了IVCF取出术中并发症发生率。但是发生3例滤器回收后下腔静脉缩窄,1例下腔静脉局限性撕裂,考虑原因可能是患者未规范使用抗凝药物导致Celect滤器分支与下腔静脉血管壁内膜化有关。